Logo ANAP
Ce site requiert l'activation de javascript pour être utilisé, merci de l'activer.
S'abonner

Apport en connaissance

 3950 vues

Ce chapitre présente les grands principes de projets de mutualisation ou d'externalisation à partir des entretiens avec les personnes rencontrées. Après une illustration de 3 grands cas (mutualisation seule, externalisation seule ou combinaison des 2 démarches), sont retracés :

  • les inducteurs : qu'est-ce qui amène un décideur à engager une réflexion sur l'opportunité d'engager une opération de mutualisation et/ou d'externalisation ;
  • les principaux constats au cours ou à l'issue des opérations : bénéfices, risques et principaux freins.

L'attention du lecteur est attirée sur le fait que ce qui suit n'est pas représentatif d'un point de vue statistique et n'a pas de portée prescriptive : il ne s'agit pas de bonnes pratiques, ni de recommandations. Les informations sont donc essentiellement illustratives et ont vocation à partager la vision de certains décideurs « qui l'ont fait » avec leurs pairs.

Exemples de projets de mutualisation

Le périmètre d'une mutualisation peut porter aussi bien sur le partage de compétences (pilotage, métier, techniques ou fonctionnelles) que sur les phases d'acquisition, d'exploitation de matériel ou les phases de choix, paramétrage ou déploiement de logiciels.

Exemple : Communauté hospitalière de territoire Saint-Lô-Coutances

« Dès la constitution de la CHT (2 CH, 2 CHS et 14 EHPAD), nous avons monté un SDSI commun entre St-Lô et Coutances. La moitié des projets de ce SDSI concernait des projets de parcours sur le territoire. Ainsi, nous avons décidé de mutualiser la fonction DSI entre les 2 CH en 2011. Cette mutualisation permet de rassembler les forces et d'augmenter ainsi les moyens alloués au SI. Aujourd'hui, la DSI compte 12 personnes (3 ingénieurs, 4 hotline, 1 ingénieur réseau et 2 techniciens réseau) et peut assumer une astreinte 24h/24, 7j/7. Le CH de Saint-Lô héberge le SIH commun entre les 2 établissements et a vocation à offrir des services SI à tout le territoire » Thierry LUGBULL, directeur.

Exemple : Association informatique des hôpitaux locaux (AIDHL)

« L'AIDHL a été créée en octobre 2002 à l'initiative des directeurs dans un but de mutualisation. Le besoin de départ était de se doter de serveurs en commun et des compétences associées (4 informaticiens sont mutualisés). En 10 ans, l'AIDHL a permis à des petites structures de se doter d'équipements, de compétences et de solutions qu'elles n'auraient pas pu acquérir seules, et d'accélérer la mise en place de leur SI à un coût supportable.

Cependant, la demande croissante des adhérents de disposer de ressources informatiques sur site et la liberté laissée à chaque établissement de choisir ou non des solutions communes ont conduit à une diversité applicative rendant l'exploitation et le support de plus en plus complexe. Dans ce contexte, l'écart entre les avantages de la mutualisation et ses contraintes semble s'inverser petit à petit.

Le renouvellement des acteurs représente pour l'AIDHL une réelle opportunité de changement de stratégie. En ce sens, un audit préalable à l'élaboration d'un nouveau SDSI a été récemment lancé » Marie-Christine RUFFIE, présidente.

Exemple : EMOSIST en Franche-Comté

« Six établissements de santé de court séjour ont entamé dès 2006 une réflexion commune sur leur démarche d'informatisation du dossier patient en s'appuyant sur le GCS EMOSIST-FC auquel chacun adhérait. L'écriture d'un cahier des charges commun et la décision de lancer une procédure commune de dialogue compétitif encouragée par le programme Hôpital 2012 et confortée par l'ARH ont amené les établissements à mettre en oeuvre une solution industrielle unique appuyée sur une MOA déléguée et un hébergement mutualisé portés par le GCS EMOSIST-FC agréé en tant qu'hébergeur de données pour ce service en 2009.

Malgré les difficultés rencontrées notamment dans la mise en oeuvre du circuit du médicament entraînant un retard conséquent dans le démarrage des sites, la constance du pilotage de projet et un dialogue permanent avec l'éditeur de la solution retenue ont permis à chaque établissement de passer en production à partir de 2010. L'établissement le plus avancé a obtenu en 2012 la certification de niveau 6 de l'organisation à but non-lucratif HIMSS Analytics Europe. La MOA du projet est assurée collégialement par les services informatiques des établissements concernés.

La conception fonctionnelle et le paramétrage de la solution sont assurés par des équipes des établissements et des ressources mutualisées, chaque établissement étant ensuite autonome dans son programme de déploiement. L'hébergement est assuré par EMOSIST-FC.

Les 6 établissements de santé participant au projet sont : le CH de Belfort-Montbéliard, le CH de Dole, le CH de Gray, le CH de Lons-le-Saunier, le CH de Saint-Claude, le CH de Champagnole, les 3 derniers ayant constitué une CHT en 2012. » Denis VALZER, délégué régional FHF Franche-Comté.

Exemples de projets d'externalisation

Le périmètre de l'externalisation porte souvent sur le matériel (hébergement des applications) ou leur gestion (gestion du réseau, infogérance du parc informatique) mais peut aussi porter sur des compétences voire sur l'ensemble (on parlera du « mode service »).

Exemple : Médi-partenaires

« La stratégie du groupe intègre “n ativement” la mutualisation de moyens puisqu'un GIE rassemble toutes les fonctions support du groupe, avec notamment sur le SI, 3 personnes dédiées. Ainsi, lors des candidatures pour le plan Hôpital 2012, le groupe a naturellement décidé d'acquérir une solution commune pour toutes ses cliniques. L'hébergement de cette solution est en cours d'externalisation, avec un marché d'infogérance couvrant les infrastructures serveurs, le fonctionnement des solutions applicatives et la maintenance du réseau.

La maintenance des postes de travail, malgré la forte augmentation du parc, est assurée en interne par un informaticien de chaque ES, ce qui reste à ce jour économiquement avantageux.

Pour la direction du groupe, la centralisation des infrastructures serveur était une évidence, son R.O.I étant perçu comme rapide et incontestable (économies d'échelle sur les coûts des machines, sur le temps d'administration, etc.) tandis qu'un éventuel marché d'intégration serait perçu comme générateur de délais et de coûts supplémentaires. » Sylvie COIFFARD, DOSI.

Exemple : CHI de Créteil

« Après quelques années d'exploitation difficiles (inondations, coupures électriques, panne de climatisation et autres problèmes techniques), de contraintes sur la DSI (sauvegardes, renouvellement du matériel, retard technologique, etc.) et devant le niveau d'exigence croissant sur le SI (lié à la prescription, à la certification V2010, à la T2A…), le CHIC a lancé une étude d'externalisation de l'hébergement de son SI. Cette externalisation privilégie la qualité de service aux éventuelles économies.

L'établissement a privilégié une démarche progressive, limitant dans un premier temps le périmètre à l'hébergement et l'infogérance technique des serveurs sans externaliser la gestion du réseau ni celle des postes de travail.

Au final, pour un budget équivalent au coût qu'aurait représenté le minimum de mise en conformité de l'infrastructure existante, le CHIC dispose aujourd'hui d'une qualité de service nettement accrue.

Les principaux impacts sont sur les métiers de la DSI, devenus moins techniques et plus disponibles aux utilisateurs, et un transfert du budget SI de l'investissement à l'exploitation avec une meilleure prévisibilité des coûts. » Jean-François KERVINIO - DSI.

Exemples de projets mixant les 2 approches

La mutualisation et l'externalisation peuvent être employées comme des démarches séparées. L'externalisation n'est ni un prérequis à la mutualisation, ni un concept dépendant de la mutualisation, en revanche, l'externalisation est une opportunité renforcée par la mutualisation. Ainsi, des établissements ont pu accéder aux bénéfices de l'externalisation par une mutualisation entre acteurs.

Exemple : VITALIA

« Le point de départ a été la contrainte réglementaire du Contrat de Bon Usage du Médicament (CBUM) nous poussant à informatiser globalement nos cliniques à partir de la consultation chirurgicale d'amont. Une de nos cliniques avait internalisé toute son infrastructure technique, ce qui aurait pu - sur le plan technique et financier - être une opportunité pour un data center pour le groupe au niveau national, mais cette option était intenable dans le temps du point de vue des compétences.

Le groupe a ainsi fait le choix de l'externalisation de l'hébergement du SI de production de soins et de l'unification du réseau permettant la mutualisation d'achat des infrastructures réseau.

La mutualisation couvre également le paramétrage car le déploiement des applicatifs débute toujours par une phase pilote sur 3 cliniques établissant une « configuration de référence » couvrant 80 % des paramétrages communs au groupe. Le déploiement dans chaque établissement permettant ensuite de compléter le paramétrage spécifique. » Jean-Michel CULIOLI, DSI.

Exemple : CH de Gonesse

« Il s'agit au départ d'une démarche de mutualisation entre les centres hospitaliers d'Eaubonne, d'Argenteuil et de Gonesse, 3 établissements comparables dans leur histoire et leurs problématiques. La problématique de ces 3 établissements était simple : Comment obtenir et conserver les compétences SI qui nous sont nécessaires ? Nous avons mené une étude financée par le plan Hôpital 2012, qui a conclu à l'intérêt d'externaliser sur les constats d'un manque de procédures internes et de l'incapacité de nos établissements à assumer un niveau d'exigence sur le SI qui ne fera que s'élever à l'avenir. Nous avons récemment mené une procédure d'appel d'offres pour l'externalisation de notre hébergement et de la gestion du parc informatique des 3 établissements. » Jean-Pierre BURNIER, directeur

Inducteurs de projets d'externalisation et de mutualisation

Trouver un rapport coût/qualité de service économiquement viable

La maîtrise des coûts est systématiquement évoquée par les porteurs de projets comme un inducteur de premier ordre.

En ce qui concerne les achats informatiques de matériel, d'infrastructure réseau et, dans une moindre mesure, de licence logicielle, le retour sur investissement de la mutualisation combinée à l'externalisation est évident et démontré dans le cas des groupes de santé privés.

Néanmoins, la recherche de maîtrise des coûts à venir est le premier objectif, avant même la diminution directe des coûts existants : l'augmentation des exigences pesant sur le SI risque d'accroître fortement son coût. Parmi les exigences qui évoluent fortement, les plus souvent citées sont:

  • l'informatisation de processus non-couverts, en particulier la production des soins, dont certains processus critiques du point de vue de la sécurité des soins ;
  • les exigences de sécurité du SI, en particulier la continuité de service(1) ;
  • les exigences de qualité du SI, par exemple la mise en place de méthodes et référentiels de bonnes pratiques d'exploitation informatique ;
  • les besoins en compétences spécialisées liés aux points précédents (cf. paragraphe suivant).

L'externalisation des serveurs est un bon exemple de maîtrise des coûts à venir :

Les exigences de continuité de service imposent des équipements redondants(2), renouvelés fréquemment, impliquant 2 salles machines, avec l'infrastructure électrique, climatisée et incendie afférente. L'externalisation permet de :

  • transférer les coûts d'investissement en immobilier et équipement sur des coûts d'exploitation ;
  • limiter le coût de maintien de la qualité de service dans le temps, le fournisseur optimisant pour sa part les coûts d'infrastructure grâce à des économies d'échelle (centres de données informatiques de grande taille).

Disposer des compétences appropriées

En l'absence totale de compétences SI en interne, l'externalisation complète du SI pose des difficultés pour piloter efficacement des prestataires externes. La définition des besoins et le contrôle du prestataire nécessitent un niveau minimal de maîtrise en interne de la fonction externalisée. La mutualisation de compétences comme condition à l'externalisation est souvent mise en avant.

À l'exception des CHU, les établissements avaient jusqu'à présent privilégié la polyvalence des équipes informatiques. Or, comme nous l'avons vu dans le paragraphe précédent, l'augmentation des exigences pesant sur le SI a pour corollaire un besoin accru de compétences spécialisées : l'acquisition des compétences informatiques spécialisées et, plus encore leur maintien dans la durée, remet en cause la structure de compétences des équipes en place.

En ce qui concerne l'acquisition des compétences, le coût des profils spécialisés (ingénieurs spécialisés en sécurité du système d'information, ingénieurs spécialisés dans l'administration des bases de données, etc.) est souvent nettement supérieur aux coûts généralement constatés dans les équipes en place, même dans le cas d'équipes suffisamment étoffées. Dès lors, leur acquisition est difficile pour un établissement seul, que ce soit pour des raisons économiques ou des raisons statutaires, ces dernières étant souvent évoquées par les établissements publics.

En ce qui concerne le maintien dans la durée de ces compétences, il nécessite d'orienter une partie des équipes sur les activités d'exploitation informatique (travail exclusif sur des activités informatiques pointues, besoins de formation très fréquents). Or, dans un cadre de ressource très contraint, cette spécialisation se ferait au détriment d'autres activités pourtant indispensables, telles que le support fonctionnel aux utilisateurs(3) ou l'appui aux projets. Pourtant, de l'avis même des équipes informatiques, ces activités sont souvent les parents pauvres, le « problème informatique » prenant le pas sur leurs activités en lien avec les professionnels.

Dans ce contexte, la mutualisation et l'externalisation permettent aux établissements de recentrer les équipes informatiques sur les activités de pilotage du SI, de support aux professionnels et de gestion des projets de SI, en confiant à des prestataires les activités d'exploitation informatique. Il faut noter cependant que les opérations d'externalisation menées à leur terme montrent que la montée en compétence des équipes informatiques internes en parallèle de l'externalisation est une condition nécessaire à une relation efficace avec le prestataire.

En ce qui concerne les projets d'informatisation, la mutualisation permet de résoudre, sous certaines conditions, le manque de ressources médicales nécessaires pour conduire le projet d'informatisation (compétences « métier ») : les médecins consentent à déléguer leur rôle propre dans les projets SI à certains de leurs confrères si ces derniers disposent d'une autorité médicale reconnue. Dans le cas contraire, chaque équipe médicale reste autonome et leur manque de temps, en particulier pour les petits établissements, peut amener à un blocage de projets mutualisés.

Atteindre la taille critique

La recherche de la taille critique est une motivation majeure pour les personnes interrogées. Toutes conviennent qu'il est difficile d'obtenir ou de définir des éléments objectifs sur ce sujet. Néanmoins, même en l'absence de données chiffrées, certains grands traits se dégagent.

L'externalisation seule pour de petits établissements sans compétence informatique est souvent difficile en l'absence d'un accompagnement (prestataire, gains de compétence issus d'une mutualisation, GCS, e-santé, etc.), même sur un périmètre restreint (infogérance de parc, par exemple) : la taille de l'établissement permet difficilement de mobiliser des prestataires suffisamment compétents et le pilotage des prestataires est difficile en l'absence de compétences internes.

Les groupes de santé privés à but lucratif combinent la mutualisation à l'échelle du groupe et l'externalisation, les 2 mouvements étant synergiques.

La mutualisation à l'échelle régionale semble une réponse prometteuse en termes de mutualisation des plates-formes techniques et de compétences rares. Indépendamment des questions de gouvernance, les Groupements de coopération sanitaire « e-santé » régionaux constituent à ce titre une opportunité citée par la majorité des personnes interrogées. Le cas particulier des groupes de santé nationaux doit cependant être pris en compte, car des politiques régionales très diverses dans leur contenu et calendrier constituent un frein majeur à la stratégie SI du groupe.

S'appuyer sur des évènements déclencheurs

Les opérations de mutualisation et/ou d'externalisation suscitent systématiquement des craintes de la part des équipes en place, en particulier des équipes informatiques. Certains évènements facilitent la prise de conscience et constituent autant de fenêtres d'opportunité pour engager les opérations. Ont été cités par les personnes interrogées :

  • des pannes ou des incidents d'exploitation informatique majeurs qui sensibilisent les parties prenantes à l'importance de la qualité de service et de la dépendance de l'établissement vis-àvis de l'informatique ;
  • une opération immobilière, amenant à s'interroger sur les coûts d'investissement informatiques ;
  • l'informatisation d'une fonction critique ou stratégique, par exemple le dossier du patient, le circuit du médicament, et les exigences afférentes concernant le SI ;
  • une réorganisation de la DSIO, suite au constat d'insatisfaction des équipes informatiques et des utilisateurs (absence d'astreinte informatique, polyvalence excessive nuisant aux développement et maintien des compétences, morcellement des activités, etc.) ;
  • des contraintes ou opportunités externes (cf. paragraphe suivant).

Bénéfices obtenus

L'externalisation de l'infrastructure informatique et de son exploitation :

  • permet d'acquérir et de maintenir dans la durée une qualité de service difficilement accessible pour un établissement isolé à un coût économique acceptable dans les conditions actuelles du système de santé ;
  • permet la maturation de l'exploitation informatique : elle oblige l'établissement à passer de la « négociation des moyens » (qui est la règle en interne) à la « contractualisation des résultats » (forme imposée par la relation avec un prestataire) ;
  • permet d'obtenir une prévisibilité des coûts dont les établissements ne disposent pas forcément lorsque la fonction est gérée en interne ;
  • permet aux équipes internes de se recentrer sur le support aux utilisateurs et sur les projets d'évolution du SI.

Dans le même ordre d'idées, la mutualisation permet à des structures de petite taille d'accéder à des logiciels et des fonctions informatiques qu'elles n'auraient pas eu les moyens d'acquérir et de mettre en place seules. À ce titre, l'exemple de fonctions complexes du type informatisation de la prise en charge médicamenteuse est particulièrement marquant.

La massification des achats est le bénéfice direct le plus évident de la mutualisation.

En outre,

  • elle permet une diminution directe du coût des achats sur les infrastructures matérielles et les prestations associées ;
  • elle impose un partage des connaissances médicales entre les partenaires du projet mutualisé ;
  • elle oblige les partenaires à obtenir un niveau de consensus suffisant pour le bon déroulement du projet : les besoins et les demandes des différents partenaires de la mutualisation sont ainsi rationalisés.

Dans une opération mutualisée, le prestataire encourt un risque en cas d'échec plus important que pour un projet d'établissement isolé : il est donc engagé de façon plus forte dans la réussite du projet.

Risques identifiés

L'externalisation fait apparaître ou révèle des risques qu'il est important d'anticiper et de maîtriser. Les risques les plus importants concernant l'externalisation sont :

  • l'inadéquation entre le coût acceptable et la qualité fournie (cf. explication sur les Contrats de niveau de service) ;
  • une prestation de qualité aléatoire si l'établissement n'est pas en mesure de la contrôler ;
  • le rejet du projet d'externalisation par l'équipe informatique en place et l'impossibilité d'adapter la structure de compétences ;
  • la perte de maîtrise des données en cas de défaillance du fournisseur. Ce risque doit être maîtrisé par des clauses de réversibilité qui devront figurer impérativement dans les contrats(4).

En ce qui concerne la mutualisation, les bénéfices sont obtenus au prix de risques fortement accrus, impliquant des moyens importants confiés aux directions de projets pour les maîtriser. Les risques d'une opération de mutualisation sont les mêmes que pour tout projet informatique, mais leur criticité augmente avec :

  • le nombre de partenaires impliqués ;
  • leur diversité en termes de taille, d'activité, de statut juridique et d'autonomie de décision ;
  • le périmètre SI sur lequel porte l'opération (matériel, logiciel, compétences associées, nombre et diversité des processus à informatiser) ;
  • leur éloignement géographique

Principaux freins

De l'avis des personnes interrogées, si l'externalisation des infrastructures informatiques pose techniquement peu de difficultés, de nombreux éditeurs de logiciels de santé ont encore des progrès significatifs à accomplir :

  • une partie de l'offre logicielle n'est pas adaptée à des projets mutualisés : gestion multientités, capacité à gérer un paramétrage commun et un paramétrage spécifique dans un projet mutualisé, par exemple ;
  • une partie de l'offre logicielle n'est pas adaptée aux conditions d'exploitation « industrielles » imposées par les hébergeurs de données spécialisés.

La crainte de perte d'autonomie par les décideurs est un frein important à la mutualisation, quand bien même cette perte d'autonomie n'est pas confirmée par les expériences recensées. À l'inverse, certains décideurs pensent se débarrasser du « problème informatique » en mutualisant et/ou externalisant, ce qui mène tout droit ce type d'opération à l'échec (cf. paragraphe « Rôle propre du décideur »).

Enfin, la recherche d'économies directes à court terme n'est clairement pas compatible avec ces opérations qui s'inscrivent sur le moyen terme, permettent essentiellement d'éviter des coûts (autrement dit de maîtriser l'inflation des dépenses…) et ont des impacts importants sur les personnels des établissements concernés.

Par ailleurs, dans le cadre d'une opération de mutualisation, le prestataire évaluera la maturité de l'organisation de mutualisation afin de déterminer le niveau de risque à prendre en compte pour le déroulement du projet. Si le consensus dans les phases de conception est facilement atteignable, le pilotage d'un déploiement multiorganisations doit prendre en compte les contraintes inhérentes à chaque organisation, le rendant globalement plus complexe à organiser.

(1) La continuité de service d'un système informatique lui permet de fonctionner 24h/24, 7j/7 et 365j/an avec un nombre d'arrêts le plus faible possible.

(2) La redondance informatique nécessite de doubler les composants informatiques (matériel et/ou logiciel) pour permettre un relais en temps réel en cas d'arrêt d'un composant.

(3) Support fonctionnel : aider les professionnels à tirer le meilleur parti du logiciel en le paramétrant et l'utilisant au mieux dans le contexte de l'établissement.

(4) Ce risque est cependant peu spécifique à l'externalisation des infrastructures informatiques, mais il est remis en lumière de façon plus nette : le mode d'informatisation par des progiciels génère déjà depuis plusieurs années ce type de dépendance aux fournisseurs.

Cette réponse vous paraît-elle utile ?
Date de parution : 23/04/2014

Commentaires - Soyez le premier à déposer un commentaire

Pour ajouter un commentaire vous devez vous identifier

Vous êtes actuellement sur la page consacrée à Comprendre les enjeux et opportunités de la mutualisation et l’externalisation du SI (Apport en connaissance).

Vous êtes perdu ?

go_to_top

Vous êtes actuellement sur la page consacrée à Comprendre les enjeux et opportunités de la mutualisation et l’externalisation du SI (Apport en connaissance).

Vous êtes perdu ?