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Démarche

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La complexité des contraintes réglementaires

La rationalité de la prise en charge du patient et de l’organisation de l’établissement ne suffisent pas à définir les conditions de gestion des documents papier. La nécessité de prendre en compte la force probante des informations en cas de contentieux juridique, et la réglementation des archives (en ce qui concerne les établissements en charge du service public) interviennent également.

Ces contraintes parfois contradictoires ont amené de nombreuses directions à renoncer à la dématérialisation de leurs informations, entrainant risque accru pour les malades et surcouts indus.

Toutefois, depuis plusieurs années, la réglementation s’est notablement assouplie. Par ailleurs, certaines directions, devant la complexité et les contradictions des textes, ont préféré prendre leurs décisions en fonction d’une analyse de risque, au cas par cas.

Un point sur la situation juridique et réglementaire en 2017 est présenté en annexe, et des mises à jour régulières seront publiées autant que de besoin. Si vous vous identifiez sur la plateforme « http://numerique.anap.fr » en téléchargeant ce document, vous serez informés de ces évolutions.

Identification des patients et des professionnels

Les échanges entre structures ou avec des professionnels de ville nécessitent une bonne identification des patients et des professionnels. À cela s’ajoutent des principes de respect des droits du patient et d’application de règles de sécurité adaptées.

Les échanges supposent ainsi :

  • La mise en œuvre d’une politique de sécurité au sein de l’entité concernée ;
  • Une organisation de la sécurité du SI ;
  • La responsabilisation des acteurs ;
  • L’identification fiable des patients ;
  • La maîtrise des accès ;
  • La traçabilité et l’imputabilité des actions.

Les trois premiers sujets sont largement abordés dans les productions de l’ASIP-Santé. Nous aborderons ici les problématiques liées à l’identification du patient et des professionnels.

L’identification des patients

En attente de l’utilisation du NIR comme identifiant unique au niveau national, plusieurs situations existent :

  • L’existence d’un référentiel unique d’identité des patients entre les structures et professionnels qui échangent (cas de serveur d’identité régional ou territorial) ;
  • L’utilisation d’un serveur de rapprochement sur les traits du patient dans chaque entité de coopération (les serveurs d’identité régionaux ou territoriaux associent généralement les 2 fonctions : serveur d’identité et de rapprochement) 
  • L’intégration manuelle des informations échangées sur le bon patient d’après ses traits, solution la moins sécurisée et plus chronophage.

L’identification des professionnels

Actuellement, il existe au niveau des établissements, dans le meilleur des cas, un annuaire centralisé des utilisateurs, dont les professionnels (cf §. E Authentification forte). Parfois il existe un annuaire par service. Dans le pire des cas, il existe un annuaire des correspondants par médecin. Prenons le cas idéal d’un annuaire centralisé au niveau de l’ES.

L'idéal serait que le référentiel du personnel soit alimenté et mis à jour depuis le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS), répertoire national pour lequel l'ASIP-Santé est responsable de traitement ou avec un annuaire régional qui disposerait des coordonnées exactes des médecins, des coordonnées postales et d’e-mail, associé au numéro RPPS du médecin. Dans ce cas il n’y aurait pas d’ambiguïté pour envoyer le message au bon médecin.

la messagerie sécurisée santé (MSSanté)

La MS Santé est un des éléments qui permet le gain le plus important lorsqu’on va vers le ZP. La MSSanté présente de nombreux avantages. Dans la phase d’envoi, elle évite l’impression du courrier, la mise sous pli, le ramassage du courrier et économise le prix du timbre. Pour autant que les logiciels professionnels en respectent les formats, ce qui est presque acquis en médecine de ville mais reste une difficulté dans les établissements de santé, elle permet du côté destinataire, l’intégration du document électronique dans le dossier du patient. Par rapport au courrier, elle est instantanée, sécurisée par principe, fournit un accusé de réception (ou à l’inverse une alerte lorsque le message n’est pas parvenu à son destinataire).

Dans la phase de réception, on retrouvera quelques-uns des mêmes avantages comme l’intégration dans le dossier du patient sans nécessité de scanner le document.

On comprend aisément qu’il est absurde d’élaborer un document de façon électronique, de l’imprimer puis d’envoyer ce document par des moyens physiques (parfois l’avion) pour que le destinataire qui le reçoit transforme à nouveau ce document papier en document électronique. D’un côté, le document voyage à la vitesse de la lumière ; de l’autre, il part à pied, prend une auto, le train ou l’avion, est trié pour repartir à pied pour arriver à destination selon le tarif lent ou rapide, entre 1 et 7 jours.

Autant, il apparaît que la MSSanté présente de nombreux avantages, notamment financiers, autant on peut être surpris par le retard pris par la généralisation, notamment à l’hôpital. La mise en place d’une MSSanté est plus complexe qu’il n’y paraît. Le projet de MSSanté est un projet technique, fonctionnel et organisationnel. Il est de ceux qui impactent le plus le changement à l’hôpital, le transfert et la répartition des tâches entre les acteurs, notamment pour les médecins. Ceci explique-t-il peut-être cela ?

Quelques principes doivent être mis en exergue :

    • Premier principe : ne pas faire de travail en double, c’est-à-dire envoyer un courrier en complément du même document envoyé par MSSanté. Ceci n’est pas évident, car, pendant longtemps encore, il sera nécessaire de maintenir les deux systèmes, car la période en biseau sera longue avant que tous les acteurs adoptent la MSSanté ;
    • Deuxième principe : l’outil de MSSanté doit être intégré aux outils de production des CR et aux outils permettant de réaliser un courrier. Le gain attendu est d’éviter des erreurs et de disposer d’un outil plus simple.
    • Troisième principe : l’envoi par MSSanté doit se faire d’un simple « clic », sans manipulation et pour la secrétaire ou le médecin, il n’a pas à se soucier de savoir si le destinataire souhaite (ou peut) recevoir le document par courrier ou par MSSanté.
    • Quatrième principe : le rapatriement possible du document reçu par MSSanté dans le DPI avec possibilité de l’indexer aisément par la secrétaire.
    • Cinquième principe : il convient de s’assurer que les informations présentes dans les documents reçus par messagerie ont bien été prises en compte par le (ou les) destinataire(s) et qu’il a été mise en place une traçabilité du traitement de l’information.
    • Sixième principe : un des buts de la mise en place de la MSSanté est de ne pas alourdir l’organisation pour aboutir à une meilleure performance hospitalière en coût, qualité, ressources humaines et délais.
    • Septième principe : il existe un annuaire des correspondants avec l’adresse postale et l’adresse de MSSanté avec la notion que celui-ci souhaite (ou non) utiliser la MSSanté.

Le premier sujet, à la fois fonctionnel et organisationnel est le problème de l’envoi des documents pas MSSanté. Il faut répondre aux questions suivantes :

    • Qui signe ? Est-ce le médecin, ce qui paraît indispensable puisqu’il engage sa responsabilité et alors la signature doit se faire sur écran.
    • Qui envoie ? Est-ce le médecin, ce qui paraît plus simple, mais ce qui correspond à un transfert de tâche.
    • Comment assurer l’authentification forte sans CPS ? Est-ce que la mise en place sur le réseau des clés publiques et/ou privées est le système le plus simple ?
    • Comment éviter un travail en double : message + courrier ?
    • Quoi envoyer ? Les comptes-rendus de sortie, les comptes-rendus des examens, les lettres signifiant que le patient est hospitalisé ? Les lettres de sortie ? Que doit-on envoyer lorsque le patient vient pour des séances de chimiothérapie, de dialyse, de radiothérapie ? Dans la mesure où le système devient simple (et gratuit), la tendance ne serait-elle pas d’envoyer trop d’informations ?
    • Sous quelle forme ? Un document au format .bureautique, au format .PDF, des textes dans un message, des données structurées ?
    • Dans quel délai ? Si le transfert du message est quasi-instantané, ne faut-il pas repenser toute l’organisation hospitalière, car s’il est nécessaire d’attendre 4 semaines (voire plus) pour la rédaction d’un compte-rendu d’hospitalisation, le gain en temps permis par la MSSanté paraît dérisoire.

Le deuxième sujet, à la fois fonctionnel et organisationnel est le problème de la réception des documents pas MSSanté. Il faut répondre aux questions suivantes :

    • Comment gérer la notion d’équipe de soins. Autant, lorsqu’on envoie un document à un médecin libéral, on envoie à une personne bien identifiée, autant lorsqu’on envoie un document à l’hôpital, il est adressé à une équipe de soins dont les contours ne sont pas toujours bien définis, qui dépend de la prise en charge du patient et dont l’équipe est parfois à géométrie variable.
    • L’idéal serait de gérer la réception par fax et par messagerie de la même façon. On peut alors imaginer des boites aux lettres par équipe de soins, par service ou par département, à charge pour la structure hospitalière de mettre en place la (ou les) personnes chargées de réceptionner le message et vérifier qu’il part dans le bon dossier, que son contenu a été pris en compte par les personnes concernées.
    • Comment indexer un message pour le classer dans le bon dossier ? Un système de contrôle de l’identité est nécessaire et nécessite une identité-vigilance sans faille, basée à la fois sur des systèmes automatiques et une intelligence humaine.
    • Qui ouvre le message ? : seulement le médecin ou sa secrétaire ? La notion de délégation entre les acteurs nécessite de gérer correctement l’authentification forte.

MSSanté et DMP

La MSSanté et le DMP sont complémentaires. Dans un cas, le message est envoyé point à point ; c’est la communication. Dans l’autre cas, le message est envoyé chez un hébergeur pour être lu et pris en compte par les personnes autorisées qui assurent la prise en charge autour du patient ; c’est du partage d’information. On montre aisément que les deux éléments, communication et partage, sont tous deux nécessaires, car la communication entre PS reste une des bases de la prise en charge.

MSSanté et fax

On ne fera pas le procès de l’envoi de message par e-mail sur des adresses non sécurisées. On ne fera pas le procès des fax qui sont tellement utilisés, mais si peu sécurisés. On rappellera aussi que le téléphone, lorsqu’on peut joindre quelqu’un à l’hôpital reste un moyen parmi les plus efficaces pour échanger. En d’autres termes, tous les moyens pour partager l’information, échanger sont complémentaire et resteront encore longtemps utilisés : MSSanté, courrier, fax, téléphone et bientôt DMP.

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Date de parution : 18/12/2017

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