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Accompagnement

Figure 7 : Fonctions à mobiliser pour l’accompagnement de l’usager

Les éléments renseignés par les équipes d’accompagnement provenant de l’usager ou de sa famille comportent des informations éclairant sur les habitudes de vie, le projet d’accompagnement de l’usager ainsi que le PPS pour les enfants/adolescents. Elles permettent de décrire :

  • La communication ;

  • Les interactions sociales ;

  • Les émotions et le comportement ;

  • Le degré d’autonomie dans les activités quotidiennes (les repas, les textures des aliments, l’hydratation, la propreté, la toilette, la sieste, la nuit, etc.) ;

  • La vie affective et sexuelle ;

  • Les activités et les animations ;

  • Les centres d’intérêt ;

  • Les apprentissages scolaires, préprofessionnels, professionnels ;

  • Les déplacements (marche, transfert, autonomie dans les transports).

Le dossier éducatif/scolaire/social comme le projet de soin font partie intégrante du dossier de l’usager. Ils permettent de constituer un dossier d’usager complet et de contribuer au projet personnalisé de l’usager (dont le projet personnalisé de scolarité pour les enfants/adolescents et le projet de soin).

Les besoins, les observations et les attentes de l’usager sont généralement consignés dans un classement propre à chaque acteur.

Gestion du projet personnalisé

Contexte d’usage

Le processus d’accompagnement de l’usager se concrétise par la production du Projet Personnalisé (PP) de ce dernier (cf. recommandations HAS).

Le PP est parfois considéré comme un avenant au contrat de séjour de l’usager et s’élabore généralement sur la base des éléments ci-dessous :

  • Recueil d’informations sur les attentes de l’usager et des proches ;

  • Évaluations et bilans des professionnels intervenants auprès de l’usager ;

  • Documents récupérés auprès de tiers pour les nouveaux arrivants (médecins, structures précédentes, partenaires, etc.).

Le projet personnalisé est généralement un document structuré, qui est imprimé pour être validé et qui peut être signé par les différentes parties prenantes (usager, famille, référent de l’usager, etc.).

La structure de cet objet est variable d’un établissement à un autre, mais répond aux principales règles suivantes :

  • Il comporte plusieurs blocs d’informations concernant l’usager ;

  • Les objectifs sont typés ;

  • À chaque objectif, des actions et/ou des prestations sont associées et sont ensuite évaluées au fil du temps. Elles peuvent être en articulation avec des intervenants externes.

Le projet personnalisé est habituellement élaboré pour une période d’une année. À l’issue de la durée du projet, un bilan doit être réalisé. Il permet d’évaluer l’atteinte des objectifs fixés et de créer un nouveau PP, rédigé sur la base des éléments du projet précédent (dans la plupart des cas, le nouveau projet est alimenté par les éléments du projet précédent) et complété par une nouvelle évaluation.

Ce bilan prend souvent la forme d’une réunion entre les différents professionnels intervenant auprès de l’usager. Il est courant que l’usager, son représentant légal ou la personne de confiance y participent. Pour préparer cette réunion, chaque professionnel rédige un bilan, généralement selon un cadre prédéfini. L’usager (et ses proches) est également rencontré par le référent. À partir de ces bilans et de cette réunion, le compte-rendu de synthèse est rédigé.

Le projet personnalisé comporte plusieurs états8 permettant de suivre son évolution et d’enclencher des actions/activités. Ces statuts dépendent des éditeurs de solutions informatiques et peuvent varier d’un établissement à un autre selon leurs pratiques.

Principales fonctions à informatiser

  • Saisie de l’évaluation ;

  • Saisie d’un PP (celui-ci peut être complété par plusieurs professionnels selon leur domaine de compétence). Le cas échéant, l’élaboration du PP peut s’appuyer sur une nomenclature (référentiel) permettant l’identification des besoins. L’usager et son entourage participent au processus d’élaboration du PP ;

  • Gestion de l’équipe d’accompagnement (intervenants) ;

  • Planification des actions (périodes, fréquences) inscrites dans un référentiel ou sur le planning de l’usager à partir du PP validé ;

  • Suivi de la planification puis de la réalisation effective des séances planifiées ;

  • Édition du PP ;

  • Validation du PP (en lien avec l’usager ou son représentant légal) ;

  • Calcul du coût de mise en œuvre du PP (si possible) en relation avec les allocations perçues ;

  • Saisie de l’exécution des actions et de la réalisation des objectifs ;

  • Édition des PP arrivant à échéance. Une alerte permet de les identifier ;

  • Saisie d’un bilan du PP arrivé à échéance ;

  • Dans le cas d’un accompagnement partagé entre plusieurs structures, consulter le référentiel de l’offre de Santé9 sur le territoire (professionnels, structures, associations…) et définition des actions à réaliser ; définition des objectifs associés le cas échéant ;

  • Archivage, historisation des PP successifs. Possibilité de consulter cet historique.

Habituellement, un PP validé ne peut être modifié. Une mise à jour du PP suppose la clôture du PP actuel et la création d’une nouvelle version (reprise à partir d’un précédent PP possible). Il est également possible de gérer la succession de PP par la notion de versionning.

Gestion des documents et outils d’accompagnement

Contexte d’usage

Il s’agit de suivre et d’intégrer l’évolution des résultats obtenus avec les différents outils d’accompagnement mobilisés et de gérer de manière dématérialisée les documents nécessaires ou produits lors de l’accompagnement de l’usager.

Les documents et outils spécifiques à l’accompagnement sont très nombreux et très variés.

Principales fonctions à informatiser

  • Saisie de compte-rendu (par exemple après les entretiens avec les familles, usagers ou écoles, ou après des stages ou des emplois) ;

  • Conservation de documents ;

  • Saisie des entrées et sorties de l’argent de vie quotidienne des usagers ;

  • Saisie des activités spécifiques (par exemple, suivre les activités de soutien et des formations professionnelles en ESAT ou de l’accompagnement de fin de vie).

Gestion de l’évaluation multidimensionnelle de l’usager

Contexte d’usage

L’évaluation multidimensionnelle de l’usager s’inscrit dans l’accompagnement de l’usager. Elle s’appuie sur des grilles d’évaluation adaptées à la situation de l’usager. Cette activité métier se décrit régulièrement comme la synthèse des évaluations plus spécifiques et des avis des professionnels.

L’évaluation multidimensionnelle et les évaluations spécifiques sont des activités récurrentes qui peuvent avoir lieu à tout moment de l’accompagnement de l’usager.

Principales fonctions à informatiser

  • Gestion des grilles d’évaluation standards ou spécifiques ;

  • Saisie des évaluations de l’usager selon son PP ;

  • Édition de synthèses des évaluations, validation et traçabilité des échanges sur les conclusions avec l’usager ou le représentant légal ;

  • Édition des évaluations réalisées, voire de leurs évolutions (le cas échéant, il est possible d’exporter une liasse des évaluations réalisées sous un format PDF, par exemple).

Gestion du parcours et des séjours

Contexte d’usage

Le parcours de l’usager est l’ensemble de tous les séjours d’un usager, depuis son premier contact avec une structure et jusqu’à son décès. Il peut s’agir de séjours dans un ESMS/agrément ou plusieurs ESMS/agréments, cumulés ou dans un même temps. Le séjour est propre à un agrément, le parcours est propre à l’usager et en rapport avec l’ensemble des agréments.

Le séjour est officiellement et statistiquement la période entre l’admission (l’entrée) et la sortie d’un usager même s’il est courant d’étendre le séjour aux périodes en amont et en aval (pré-admission, suivi post-sortie).

Il comprend l’ensemble des évènements, des dates, des actions qui lui sont rattachés.

Le début du séjour est validé par la prise en charge (admission) effective de l’usager.

La visualisation des dossiers usagers en fonction de l’état d’avancement de leur séjour (période, sous-période, état…) est facilitante.

Principales fonctions à informatiser

  • Gestion des informations de l’usager ;

  • Gestion du workflow de séjour de l’usager : pré-admission, entrée, sortie et clôture ;

  • Gestion des informations relatives au parcours (dont l’exécution des PP) ;

  • Transmission de données vers des systèmes tiers (ex. : gestion des repas) ;

  • Édition de tableaux de bord permettant de suivre l’exécution des parcours des personnes accompagnées. À titre d’illustration :

    • Taux de réalisation des actions ;

    • Nombre de jours depuis la validation de l’étape précédente ;

    • Nombre de jours restant pour la préparation du Projet Personnalisé ;

    • Nombre de jours restant pour la préparation du contrat ;

    • Évaluation des séjours par l’usager ;

    • État prévisionnel des fins de séjours ;

    • Calcul du GIR10 Moyen Pondéré (GMP) pour les établissements accueillant des personnes âgées.

  1. Exemple : provisoire, en cours, à valider, validé, à évaluer…

  2. Il peut s’agir en l’occurrence du Répertoire Opérationnel des Ressources.

  3. Groupe Iso-Ressource

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Date de parution : 08/06/2020

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