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Soins

Figure 5 : Fonctions à mobiliser pour les soins de l’usager

Gestion du dossier médical

Contexte d’usage

Le dossier médical de l’usager11 contient l’ensemble des informations médicales concernant l’usager, les éléments de diagnostic, le relevé des examens pratiqués, les traitements prescrits et les résultats obtenus.

Le dossier médical de l’usager est confidentiel, mais peut être partagé avec du personnel médical ou paramédical interne ou externe à l’établissement afin d’assurer une continuité des soins, selon la réglementation en vigueur et dans le respect des droits de l’usager.

Principales fonctions à informatiser

  • Intégration des documents médicaux d’entrée (dont bilan médicamenteux) ;

  • Saisie des observations médicales ;

  • Saisie des prescriptions (dont le lien avec l’e-prescription), actes et examens ;

  • Gestion des comptes-rendus et résultats des bilans médicaux (internes ou externes) ;

  • Édition des bulletins d’absences pour raisons médicales, en fonction du type de structure, et édition de dispensations d’arrêts de travail ;

  • Alimentation automatique du DMP12 ;

  • Alimentation du volet médical de la fiche de liaison, édition ou envoi dématérialisé par messagerie sécurisée (dans le cadre d’un transfert, d’une hospitalisation en urgence ou d’une prise en charge « hors les murs ») ;

  • Génération et édition du DLU13 ;

  • Gestion de l’accès au DMP ;

  • Gestion des évaluations (gériatriques ou autres) ;

  • Gestion du suivi (chutes, nutrition, contention, etc.) ;

  • Gestion des vaccins ;

  • Gestion du lien avec les solutions des pharmacies.

Gestion du dossier de soins

Contexte d’usage

Le dossier de soins est un dossier nominatif, personnalisé pour chaque usager, regroupant l’ensemble des informations concernant la personne accompagnée.

Élément constitutif du dossier usager, le dossier de soins comporte les informations propres aux prises en charge infirmière et paramédicale. Il complète et enrichit le dossier médical.

Principales fonctions à informatiser

  • Planification des soins ;

  • Traçabilité des actions et des actes selon la discipline et la nature de l’intervention : date, durée, intervenant, nature, compte-rendu d’intervention le cas échéant et selon les professionnels habilités à accéder au dossier (aides-soignants, accompagnants éducatifs et sociaux, etc.) ;

  • Traçabilité des prises en charge pour assurer la continuité, la qualité et la sécurité des soins, la prévention (consultation des autorisations pour les vaccinations, hospitalisations, etc.) ;

  • Saisie des transmissions ciblées : la saisie des transmissions doit prévoir la saisie d’un destinataire ; la date, l’heure et l’auteur étant alimentés automatiquement. Les transmissions ciblées sont consultées par jour, par résident, par auteur ou par destinataire ;

  • Saisie du plan de soins et de dispensation médicamenteuse : les plans de soins doivent pouvoir être édités de façon lisible par résident, par secteur ou par type de soins et selon le système de dispensation présent dans l’établissement : par pilulier, par médicament. Le nom de la personne ayant édité le plan de soins, la date et l’heure doivent s’imprimer automatiquement. Une alerte doit signaler toute modification depuis la dernière impression ;

  • Saisie de la réalisation des soins et bilans après les avoir effectués : l’auteur, la date et l’heure de réalisation ;

  • Communication des actions de soins des paramédicaux (infirmiers, aides-soignantes, kinésithérapeutes, diététiciens, ergothérapeutes, etc.) ;

  • Production des éléments permettant d’apprécier l’évolution de l’état de santé du patient sur certaines thématiques spécifiques (fiche de suivi spécifique chute, nutrition, douleur, etc.) ;

  • Production de rapports consolidés permettant une analyse a posteriori des pratiques ;

  • Gestion des évaluations (gériatriques ou autres) ;

  • Gestion des directives anticipées ;

  • Gestion des transmissions ciblées.

Gestion du dossier paramédical

Contexte d’usage

Le dossier paramédical est structuré par sections pour chaque type de discipline (psychologique et neuropsychologique, orthophonie, orthoptie, psychomotricité, ergothérapie, kinésithérapie, etc.).

Principales fonctions à informatiser

  • Enregistrement des actes : date, durée, intervenant, nature (prévisionnel et réalisé) ;

  • Saisie de bilans paramédicaux ;

  • Saisie des prescriptions, actes et examens ;

  • Gestion de grilles d’évaluations applicables à une discipline (Geva14, etc.) ;

  • Gestion des bilans techniques structurés et quantifiables ;

  • Gestion des synthèses sous forme et saisie des comptes-rendus de prise en charge par profession ;

  • Gestion des absences (avec leurs motifs : refus, rendez-vous médical… et le libellé de l’activité) ;

  • Gestion de l’appareillage ;

  • Gestion du suivi (chutes, nutrition, contention, etc.) ;

  • Gestion des transmissions ciblées.

Gestion des outils de suivi

Contexte d’usage

L’objectif est de suivre l’évolution et l’impact de l’accompagnement de l’usager. Il s’appuie sur des grilles d’évaluation (portées par des référentiels) et des observations. Il s’agit dès lors de pouvoir mesurer cette progression (historique des scores d’évaluation et écart sur les questions évaluatives et quantitatives par exemple) ainsi qu’intégrer des éléments de synthèse le cas échéant. Il n’y a pas de fréquence prédéterminée, sauf à considérer a minima l’échéance du projet personnalisé et/ou de la série d’actions lancée en fonction de l’objectif.

Certaines de ces grilles d’évaluation peuvent être similaires à celles utilisées lors de l’évaluation des besoins de la personne à l’admission. Néanmoins, les professionnels de la rééducation et de l’accompagnement font appel à des outils qui peuvent être utilisés plus régulièrement ou qui sont spécifiques à un accompagnement particulier.

Principales fonctions à informatiser

  • Gestion des principales grilles d’évaluation du secteur médico-social (AGGIR, etc.) ;

  • Gestion de grilles/formulaires d’évaluation personnalisée ;

  • Saisie des évaluations de l’usager (basées sur ces grilles d’évaluation) ;

  • Intégration des résultats des évaluations complémentaires, mais externes (accès à des grilles d’évaluations standard…) ;

  • Saisie d’une synthèse collective ;

  • Gestion de l’historique des éléments permettant d’évaluer l’évolution des résultats des évaluations (si calcul de score) ou d’afficher l’historique des évolutions des réponses.

  1. Se référer à Art. L. 1111-7 du CSP

  2. DMP : dossier médical partagé

  3. DLU : dossier de liaison d’urgence

  4. Guide d'évaluation des besoins de compensation des personnes handicapées

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Date de parution : 08/06/2020

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