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Avis d'experts

Informatiser les chemins cliniques territoriaux

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Cet avis d’expert a été rédigé par Thérèse PSIUK, membre du collège d’experts de l’ANAP. Il est destiné aux professionnels de santé ville – hôpital qui souhaitent formaliser les chemins cliniques dans les parcours de soins, par typologies de pathologies, par exemple BPCO (Broncopneumopatie chronique obstructive) ou critères de fragilité des personnes âgées.

L’objectif est d’aider les professionnels de santé (médecins, paramédicaux, médico-sociaux) à identifier la démarche pluriprofessionnelle à respecter pour construire les chemins cliniques avant de les informatiser.

Cet avis présente les étapes à suivre par une équipe motivée qui souhaite :

  • gérer les ruptures de parcours de soins pour les patients ;
  • réfléchir, en équipe pluriprofessionnelle avec des patients partenaires, à la coordination des soins.

La démarche proposée prépare l’informatisation sous la forme d’un processus workflow ; c’est une modélisation qui est considérée comme « une implantation de nouveaux services » à valeur ajoutée.

Les chemins cliniques dans le parcours de soins

La définition proposée par la HAS (Haute autorité de santé) en 2004 et confirmée en 2006 est bien centrée sur le développement des chemins cliniques dans un territoire :

« Centré autour du patient, le chemin clinique a pour but de décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient. Cette méthode vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santé comparable. Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des recommandations professionnelles. Le chemin clinique peut être utilisé dans un établissement de santé, dans un réseau de soins ou dans le cadre de l’exercice libéral lorsque les professionnels se coordonnent entre eux ».3

Le parcours de soins est donc une trajectoire composée d’étapes et sa formalisation, sous la forme de chemins cliniques, est une étape essentielle pour un partenariat entre patients, usagers et soignants.

« Le chemin clinique contient la description détaillée et l’analyse de la totalité du processus de prise en charge du patient, issu à la fois des données de la littérature et de l’observation de la pratique de terrain. Les différentes phases, étapes, actions, ressources nécessaires et personnels affectés ainsi que les interfaces (ex. : organisation des consultations d’amont, coordination des soins avec les différents acteurs, etc.) sont identifiés. Le chemin clinique est partagé par l’ensemble des professionnels participant à la prise en charge du patient ».4

Actuellement, les chemins cliniques informatisés sont essentiellement ceux construits pour un épisode d’hospitalisation. Trois productions ont d’ailleurs été publiées sur le site de l’ANAP :

La méthode de construction pour le territoire est identique, mais la dispersion des professionnels concernés par un parcours de soin est un élément complexe qui implique une stratégie progressive de concertation mise en place par un chef de projet.

Le sens du chemin clinique dans un territoire

La plus-value d’une modélisation du chemin clinique dans les territoires

Chaque professionnel de santé concerné par une ou plusieurs étapes du parcours de soin d’un patient (ou d’un usager) est informé des bénéfices apportés par la modélisation du chemin clinique :

  • Formaliser un référentiel de connaissances standards pour favoriser l’homogénéisation des pratiques entre les professionnels de santé ;

  • Transmettre ces connaissances standards aux usagers, aux patients, aux proches aidants afin de concrétiser le partenariat ;

  • Prioriser l’intelligence collective ;

  • Renforcer le raisonnement clinique partagé ;

  • Anticiper les soins sur l’ensemble d’un parcours permettant d’éviter les ruptures ;

  • Identifier des indicateurs de résultats centrés sur la clinique des patients, sur la gestion des risques et sur leur adaptation à la situation.

Le chemin clinique est un outil de coordination

Le chemin clinique est un outil de coordination qui, une fois informatisé, est une aide très précieuse :

  • pour anticiper les soins et diminuer ainsi la charge mentale ;

  • pour simplifier la gestion dans le dossier patient partagé et informatisé :

    • des soins réalisés (traçabilité) ;

    • des transmissions ciblées lors des écarts et des sorties de chemins cliniques ;

  • pour analyser très rapidement (grâce aux requêtes) les écarts et sorties de chemin clinique.

La mission du chef de projet

Trois équipes motivées sont actuellement accompagnées sur trois territoires, pour intégrer des chemins cliniques dans les parcours de santé et les parcours de soins : pour les patients BPCO et pour les personnes âgées avec des critères de fragilité.

Un investissement spontané

Dans chacune des 3 expériences d’accompagnement, le chef de projet est un professionnel de santé qui s’est spontanément investi dans une mission de coordination du parcours : un médecin gériatre coordinateur d’un réseau, une psychologue directrice d’un réseau de santé, un médecin généraliste travaillant dans une maison de santé pluriprofessionnelle avec la collaboration d’une infirmière de pratique avancée.

Ces professionnels commencent la démarche de construction du chemin clinique et progressivement intègrent les autres professionnels concernés par le groupe homogène de patients, ainsi que des patients experts et usagers experts. L’objectif est de parvenir à une construction collective avant l’informatisation.

Un accompagnement progressif

Afin d’éveiller la motivation des participants et surtout pour la dynamiser à long terme, le chef de projet a pour devoir de :

  • se former à la méthode de construction d’un chemin clinique afin de respecter les étapes progressives indispensables pour atteindre les bénéfices précités ;

  • présenter à chaque professionnel concerné par le parcours de soins les bénéfices et les étapes de la méthode, avant l’informatisation et après l’informatisation ;

  • accompagner l’informatisation avec des spécialistes du processus workflow ;

  • accompagner la gestion informatisée des chemins cliniques par les professionnels de santé ;

  • stimuler l’analyse des données en lien avec les écarts et sorties de chemins cliniques afin d’orienter une démarche d’amélioration continue de la qualité.

Le choix de la méthode avant l’informatisation

L’objectif de la démarche est de mettre en place un chemin clinique pluriprofessionnel pour un groupe homogène de patients, incluant les 5 dimensions du soin : préventive, curative, éducative, de maintenance, de réadaptation et réhabilitation.

Choix du groupe homogène de patients (GHP)

Le GHP est choisi dès le début de la démarche avec des critères d’inclusion précis ; ces critères sont le plus souvent cliniques, mais peuvent être également psychosociaux. Pour la BPCO, une des équipes de territoire a défini 6 groupes homogènes de patients : diagnostic, 4 stades de la dyspnée et phase de décompensation.

Pour les critères de fragilité de la personne âgée, 2 équipes de territoire ont choisi pour chaque critère (par exemple la dénutrition) 4 groupes homogènes de patients : risque de dénutrition, risque élevé de dénutrition, dénutrition modérée et dénutrition sévère.

Construction des chemins cliniques pour chaque GHP 

La représentation graphique de cette phase est un chemin clinique sous la forme d’un logigramme qui le plus souvent commence par l’étape de la phase diagnostique jusqu’au choix du parcours adapté au groupe homogène de patients .

Chaque logigramme est ensuite associé à un tableau de soins coordonnés qui précise qui fait quoi, quand et comment5.

Construction des outils associés 

Si l’organisation dans le territoire le permet, il est conseillé au chef de projet de continuer la démarche projet par la construction d’un plan de soin type (PST). 

Par exemple, pour le critère de fragilité « dénutrition » des personnes âgées, le PST choisi est « les personnes âgées présentant une dénutrition modérée » qui souvent est identifié comme prévalent dans un territoire.

Ce travail de réflexion autour d’un plan de soin type chemine progressivement, avec la participation régulière des professionnels de santé du territoire et l’animation du chef de projet :

  • Liste des cibles prévalentes pour le GHP dans les 3 domaines cliniques :

    • Signes et symptômes de la pathologie, du handicap ou du critère de fragilité ;

    • Risques liés à cette symptomatologie et aux effets secondaires de traitement ;

    • Réactions humaines physiques et psychologiques en listant les émotions positives, les émotions négatives, les capacités et les potentialités ;

  • Analyse de chaque cible en suivant le plan suivant :

    • Données ;

    • Interventions sur prescription médicale ;

    • Intervention sur rôle propre de chaque professionnel (paramédicaux et médico-sociaux) ;

    • Résultats attendus (précis et mesurables) ;

    • Argumentation théorique et scientifique.

Cette partie du travail peut être longue et sembler fastidieuse. Cependant les témoignages des chefs de projet sont positifs :

  • sur la participation active des professionnels qui saisissent cette opportunité pour partager leurs savoirs, pour poser des questions pertinentes au chef de projet, pour actualiser leurs connaissances ;

  • sur la qualité de ce référentiel qui doit être informatisé pour devenir un cadre de référence aux connaissances et une banque de données pour des transmissions de qualité.

Vers un processus décliné en workflow pour l’informatisation

L’informatisation des chemins cliniques est indispensable pour atteindre un objectif de coordination, de qualité et de sécurité des soins dans un territoire. Le chef de projet poursuit cet objectif dès le début de son accompagnement dans le projet de construction des chemins cliniques.

Comprendre la démarche processus

« Une démarche processus n’est pas une action ponctuelle, mais une action de fond, qui rythme, guide des actions opérationnelles »6. Elle est donc bien adaptée à la construction des chemins cliniques dans les parcours de soins. En effet, elle fluidifie l’organisation des soins, tient compte de la multitude des intervenants dans l’accomplissement du processus, vise à une meilleure vue d’ensemble des activités et des soins ainsi que leurs interactions.

« La représentation d’un processus permet de faciliter le dialogue entre acteurs, accélérer la mise en œuvre de transformations sur le terrain, installer une démarche d’amélioration continue du fonctionnement au sein d’une organisation ou entre organisations » 6.

Le chef de projet peut se former au langage « Business Process Model and Notation » (BPMN7) qui est la base de compréhension du processus workflow et participer à la transformation des logigrammes en trois parties : processus - workflow - RACI8.

À ce stade, la collaboration avec un spécialiste informatique du paramétrage est essentielle pour la réussite du projet.

En conclusion

Un des chantiers du plan « Ma santé 2022 » est centré sur la construction des parcours de soins ville – hôpital - ville par des équipes pluriprofessionnelles concernées par l’accompagnement des patients dans ces parcours.

Après avoir positionné les ruptures de parcours pour une pathologie donnée ou un handicap ou un critère de fragilité, la logique de continuité pour ces équipes médicales, paramédicales, médico-sociales et sociales est d’anticiper les chemins cliniques à partir de groupes homogènes de patients.

Dès cette étape, il est judicieux d’anticiper également l’informatisation avec un processus workflow, comme préconisé dans la feuille de route stratégique du numérique en santé.

L’expérience d’accompagnement auprès d’équipes volontaires pluriprofessionnelles permet d’affirmer que la construction d’un logigramme associé aux soins coordonnés est réalisée très spontanément avec une logique de construction. En revanche, la transposition en processus workflow nécessitant l’utilisation de la norme BPMN est très souvent méconnue.

  1. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/201302/chemin_clinique_fiche_technique_2013_01_31.pdf?

  2. « Parcours de soins, parcours de santé, parcours de vie, pour une prise en charge des patients et usagers, lexique des parcours de A à Z », janvier 2016, page 21?

  3. http://ressources.anap.fr/numerique/publication/1489-informatiser-le-chemin-clinique-un-gage-de-performance-pour-les-etablissements-de-sante/2175-benefices-de-l-informatisation-du-chemin-clinique;

    http://ressources.anap.fr/numerique/publication/1934-implementer-les-chemins-cliniques-dans-le-dossier-patient-informatise?

  4. Lancer une démarche processus - Les fondamentaux, ANAP, Mars 2020 : http://ressources.anap.fr/numerique/publication/422-lancer-une-demarche-processus?

  5. Le Business Process Model and Notation (BPMN en anglais) est une méthode de modélisation de processus pour décrire les chaînes de valeur et les activités métier d’une organisation sous forme d’une représentation graphique. Elle constitue la norme internationale ISO/CEI 19510 depuis juillet 2013.?

  6. RACI : cet acronyme indique les rôles et les responsabilités des intervenants à chaque étape du processus du chemin clinique : Responsable – Acteur – Contributeur – Informé.?

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