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Comme s’est attaché à le démontrer le paragraphe précédent, le cumul d’antériorités de sous-traitance ou de travail partagé, facilite la formalisation de la coopération. L’intensité et l’ancienneté des échanges entre les établissements et professionnels concernés ont un impact sur le choix de la configuration et de la gouvernance du dispositif de coopération, qui exercent réciproquement une influence déterminante.

Difficulté d’orchestrer les dissonances

Une coopération est par essence hétérogène, composite en s’établissant forcément entre au moins deux personnalités morales et/ou physiques. Le brassage et la mixité sectorielle revendiqués par les pouvoirs publics suggèrent la réunion d’évidents antagonismes structurels et culturels entre le public et le privé tout comme entre le sanitaire et le médico-social : antagonismes de financement, de finalité (non-lucrative versus commerciale), de législation (code des marchés publics versus normes des marchés privés), de statuts du personnel (RH), etc.

Les rapports de taille entre les membres peuvent également être conséquents, comme dans le cas d’un CH qui coopère avec des établissements médico-sociaux de capacité d’accueil restreinte. Les possibles déséquilibres des rapports taille / investissements / gains et charges entre les membres laissent entrevoir des craintes somme toute naturelles :

  • Une sujétion des petits établissements dotés d’une capacité d’investissement limitée vis-à-vis de l’établissement socle de la coopération ;

  • Un déséquilibre potentiel pour l’établissement pourvoyeur des plus importants financements si les gains se révèlent inférieurs aux investissements et charges. Les petits établissements tirent profit des efforts de l’établissement de plus grande envergure sans contrepartie et adoptent, à cet égard, un rapport davantage « client / fournisseur » que coopérant.

La crainte éventuelle nourrie par des petits établissements vis-à-vis de l’établissement « pivot » justifie sans doute l’attrait pour la formule du GCSMS témoigné par des EHPAD autonomes. GCSMS, où le poids respectif des membres, appartenant tous au secteur médico-social, est sensiblement égal. Inversement, l’établissement référent peut craindre la pesanteur de ces établissements dans sa recherche de performance.
Apaiser ces premières impressions négatives, trouver le juste équilibre d’interdépendance entre les membres passe par un montage commun du projet (plus de la moitié des structures de coopération étudiées ont fait le choix d’une équipe projet dédiée), une distribution équitable des rôles, une communication soutenue sur le projet au sein des établissements parties, et comme le souligne l’un des pharmaciens d’un GCS, « un partage de la pénibilité prévu dès le début du projet » (système de gardes et astreintes partagé).

Une gouvernance plurielle

Les difficultés liées à la localisation du « centre de la gouvernance », la désignation et le partage des responsabilités ne sont pas l’apanage des seules coopérations PUI. Elles suscitent des interrogations dès qu’il est question de partage d’activités inter-établissements, d’interventions à distance à l’instar de la télémédecine, et dans tout ce qui suppose une mise à disposition du personnel ou une dissociation entre le lieu qui abrite l’exécutant de l’acte et le lieu où s’appliquent l’acte et ses conséquences cliniques.

À titre d’exemple, il y a bien souvent dissociation entre l’établissement à l’origine de la dispensation (analyse pharmaceutique et délivrance) et l’établissement où les traitements prescrits sont réellement administrés aux patients et / ou résidents.

Se succèdent alors nombre de questions : quelles perspectives pour les PUI préexistantes dans la perspective d’une organisation mutualisée ? Dans le cas d’une coopération se matérialisant à travers la constitution d’un GCS, de quel établissement et de quelle direction doit être issu l’administrateur du GCS ? Le pharmacien responsable ? Quelle place faire aux pharmaciens chefs de services ou gérants des PUI supprimées ? Quelle autonomie pour les acteurs ? Autant de sujets qui méritent que l’on s’y penche.

Le GCS Pays-de-Retz formule la problématique hiérarchique soulevée par les GCS PUI, notamment de ne pouvoir désigner qu’un seul administrateur, a fortiori quand plusieurs pharmacies subsistent au sein du GCS. L’existence d’un administrateur unique suggère une moindre participation et peut-être un moindre investissement de certains établissements membres à la vie institutionnelle du GCS. Versant administrateur, la lourdeur administrative du GCS venant s’ajouter à ses fonctions internes de direction, ses activités internes se doivent d’être soulagées afin que sa mise à disposition au bénéfice du GCS ne soit pas à l’origine d’une surcharge de travail. Cette dernière situation peut être mal vécue par la direction dont est issu l’administrateur, avec le sentiment d’un désinvestissement, d’une moindre préoccupation pour les problématiques internes qu’auparavant de la part de celui-ci.

La subsistance d’une ou plusieurs autorisations d’activités de PUI ou la suppression de celles-ci au profit d’une PUI unique définit par ailleurs plusieurs configurations et gouvernances de PUI. Selon l’organisation du regroupement des établissements, deux principaux modèles coexistent :

  • Le modèle dit fédératif où l’un des établissements membres assure la fonction de siège (le membre le plus imposant en capacité le plus souvent). Les PUI des autres membres, si tant est qu’ils en détenaient une, sont supprimées ou conservées pour tout ou partie de leurs activités à condition que le nombre d’autorisations qui en résulte soit inférieur ou égal à l’initial. Il s’agit du modèle retrouvé généralement pour les coopérations entre CH et EHPAD sans PUI. Est assimilée à ce modèle la configuration décrite pour le GCS Pharmacoopé de Thuir où les PUI des membres (3 au total) subsistent ;

  • Une configuration dite « intégrée » à laquelle répond l’exemple du GCS de Cornouaille, où les PUI des membres deviennent des sites annexes à la PUI territoriale. Le modèle intégré induit une recomposition approfondie des organisations des sites avec une remise en question poussée des activités des membres de la coopération.

La confrontation de ces deux modèles en faveur du second au titre du gain en efficience est une vision peut-être trop réductrice, qu’il convient de mettre en parallèle avec la taille critique que peut supporter l’établissement support, la distance relative des établissements partenaires, la lourdeur administrative supposée par une telle restructuration, la limite de coalescence de deux structures aux besoins très distincts, etc.

Au-delà de la détermination de la gouvernance, c’est la question de la convergence stratégique des projets d’établissement des membres qui est posée en filigrane. Ainsi, l’Union hospitalière de Cornouaille en Bretagne liant les offreurs publics de soins du Sud-Finistère a été le « limon fertile » du projet de PUI territoriale.

Cependant, force est de constater que l’appartenance à un même gestionnaire public ou privé des membres n’est pas seule de nature à exclure tout conflit culturel ; en témoigne l’acceptation difficile du regroupement des PUI de trois cliniques d’un même groupe de la part du personnel et de l’encadrement.

Le concept de « pharmacie à usage intérieur » en perte de sens

Ces confluences inter-établissements rendent moins évidente la localisation du pouvoir et font naître des incertitudes quant à la responsabilité de chacune des parties. Quid de la responsabilité du pharmacien-chef et, dans le cas d’un GCS, de l’administrateur, qui n’appartiennent généralement qu’à un seul des membres ? Peut-on attribuer à ces seules personnes, la responsabilité et la supervision des activités mutualisées pour lesquelles subsistent plusieurs PUI ? La responsabilité d’une activité qui a lieu géographiquement dans un établissement donné peut-elle revenir juridiquement à une personnalité physique située tout autre part ? D’autant que dépareiller un acte de son contexte est difficile et que la réglementation impose au pharmacien l’exercice présentiel de sa profession. Cette obligation d’exercice personnel est mise en balance avec la gestion de plusieurs sites. Les coopérations en PUI laissent ainsi entrevoir une redéfinition des métiers de la pharmacie hospitalière. Pour dissiper tout doute, il est indispensable que les responsabilités soient définies au préalable et validées par les instances internes (directoires, CME, COMEDIMS ou instances équivalentes…). Des relais in situ dans les établissements membres doivent être également prévus pour préserver la proximité avec les acteurs locaux et renforcer les liens avec les cliniciens et le personnel soignant (ex : responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, fonction transversale introduite par l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la prise en charge médicamenteuse....). Le système de garde partagée suggère pour le pharmacien d’astreinte de faire montre d’une compétence proche de l’ubiquité pour assurer la veille simultanée dans plusieurs établissements. Le caractère nettement moins « intérieur » de la PUI inspire également une redéfinition sémantique de l’expression « pharmacie à usage intérieur », dont les contours ne sont plus identiques dans le cadre d’une coopération.

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Date de parution : 16/05/2017

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