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Une coopération en PUI est plus que l’ensemble des parties agrégées…

La coopération et sa formalisation délimitent un cadre pour la mise en œuvre des actions communes des parties. Le postulat préjugeant de la pertinence d’une coopération est que la conjonction des moyens (humains, financiers, en équipements) apportés par les différents membres impacte positivement la diversité et/ou la qualité des processus, et plus généralement l’offre de soins et/ou les conditions de travail et/ou réalise des économies d’échelle. Une étude s’avérait nécessaire pour transformer cette phrase d’allégation en affirmations, ces intentions louables en cibles à atteindre. D’autant que la simple addition des établissements parties à la coopération ne suffit pas à elle seule à rendre compte de la complexité inhérente à la coopération elle-même. L’organisation mutualisée de la PUI entre plusieurs établissements n’est pas tout à fait superposable à la somme des organisations préexistantes indépendamment dans chacun d’eux. En effet, le système crée des propriétés nouvelles à l’origine de nouveaux effets qu’il convient de mettre en lumière par une étude spécifique. Parallèlement à l’amélioration qualitative et quantitative atteinte, est-il certain que l’avènement d’un nouveau système aux flux complexifiés ne s’accompagnerait pas d’une entropie augmentée ?

… Ce qui pose avec encore plus d’acuité la question de son impact

Les objectifs vertueux promus à travers les coopérations sont-ils à l’origine d’impacts significatifs ? C’est ce que cette étude vise à mettre en évidence par l’exploration des 3 axes de la performance : qualité de la prise en charge/service rendu, performance organisationnelle/conditions de travail et efficience médico-économique.

Impact sur la qualité de la prise en charge du patient et/ou du résident

Les premiers enseignements de cette étude permettent de formuler le constat que les coopérations entre PUI facilitent l’atteinte des objectifs poursuivis par la certification HAS et les contrats de bon usage en matière de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients. Constat encourageant, vérifiable également pour la qualité de la prise en charge des résidents des structures médico-sociales non soumises aux dispositifs précédents concourant à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins des personnes âgées « particulièrement exposées au risque de l’iatrogénie médicamenteuse ». Les exigences de qualité et de sécurité de la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée en EHPAD sont sensiblement identiques à celles du patient dans le secteur sanitaire, à quelques exceptions, près eu égard aux spécificités organisationnelles et professionnelles du secteur médico-social, qui nécessitent des adaptations particulières. Les étapes du circuit du médicament demeurent les mêmes : prescription, dispensation, administration, surveillance du traitement.

Il convient de souligner que la prise en charge médicamenteuse est, en nombre, une des premières causes de réserves lors des visites de certification de la HAS. La dispensation à délivrance nominative, qui est un des critères du manuel de certification et un des engagements généraux des contrats de bon usage, représente une difficulté majeure pour les établissements de santé, car sa mise en place induit un coût en personnel important. Ce dernier peut être optimisé en partie par l’automatisation de la délivrance nominative, qui permet de répondre aux besoins d’un plus grand nombre de patients et / ou de résidents quasiment à effectif constant dans les cas étudiés, tout en permettant de recentrer le personnel infirmier sur l’activité de soin proprement dite. Les données des indicateurs relatifs à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, communiquées dans le cadre des retours d’expériences portant sur des coopérations dont le périmètre porte sur l’intégralité du circuit du médicament, le prouvent. Tel est le cas notamment du GCS Pharmacopée de Thuir, du GCS du territoire de Belfort et du GCS de Billom.

Eu égard à ces constats, l’amélioration de la qualité de la prise en charge est certainement l’impact le plus attendu par les professionnels de santé qui s’investissent dans un projet de coopération en PUI. Ce dernier constitue un levier fort pour atteindre un niveau supérieur de performance du processus de la prise en charge médicamenteuse du patient et/ou du résident. Le projet de coopération permet ainsi d’investir dans des équipements plus fiables, de développer l’informatisation, de mettre en commun des missions de vigilance, de pallier la vétusté des locaux (GCS Billom), et d’assurer une permanence pharmaceutique commune (GCS Pays du Retz, GCS de Cornouaille), etc.

L’amélioration de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients et / ou des résidents peut également s’appuyer sur la recherche d’une mutualisation des missions et fonctions transversales.
Pour rappel, sont entendues par missions transversales : la gestion des risques liés aux médicaments et produits de santé, le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, la pharmacovigilance et la matériovigilance ; et par fonctions transversales : le gestionnaire des risques associés aux soins, le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, le correspondant pharmacovigilance et le correspondant matériovigilance. Leur harmonisation favorise notamment le dialogue et la conduite de réflexions collégiales sur les pratiques professionnelles en vigueur et leur nécessaire évolution.

Une coopération en PUI offre aussi l’opportunité à ses membres de mutualiser d’autres prestations ou compétences au-delà du circuit du médicament et produits de santé, comme en témoigne le GCS Pharmacoopé de Thuir, notamment dans le domaine de l’hygiène et de l’éducation thérapeutique.

Impact sur la performance opérationnelle

L’automatisation des flux physiques et la rationalisation de la gestion administrative sont accentuées par la coopération pour une optimisation de la performance opérationnelle des processus organisationnels.

La dispensation à délivrance nominative des médicaments, comme cela a été maintes fois souligné, présente l’avantage de sécuriser l’étape d’administration par le personnel infirmier comme l’étape ultime de la prise en charge médicamenteuse et de garantir la traçabilité des médicaments. Son principal inconvénient est d’être particulièrement chronophage et fastidieuse. L’acquisition d’automates de délivrance nominative diminue considérablement le temps consacré à la Préparation des doses à administrer (PDA). Pour soutenir ces constats avec des éléments concrets et chiffrés issus du terrain, quelques retours d’expériences peuvent être cités :

  • Le GCS Pharmacoopé de Thuir a mené une étude d’évaluation du temps infirmier dédié au circuit du médicament avant la mise en oeuvre de l’automatisation de la dispensation nominative. Cette étude a mis en évidence :

    • Un temps infirmier moyen de 7 heures par jour et par unité de soins de 25 lits consacré à la gestion globale du circuit du médicament, comprenant la gestion des commandes de médicaments, préparation et rangement des commandes, la préparation des piluliers…. ;

    • Un temps moyen de 4,5 heures par jour pour la préparation des piluliers de 130 résidents en EHPAD.

  • Le GCS du Territoire de Belfort : l’automatisation par la PUI de l’activité de PDA permet de décharger les IDE du temps consacré au circuit du médicament à raison de 7 à 15 heures hebdomadaires pour 90 résidents.

Ces résultats sont concordants avec les données de la littérature d’autres établissements. Le lecteur peut se référer également au guide de la mise en place de la délivrance nominative publié par l’ANAP en 20127. Ce temps infirmier précieux réinvesti au chevet des patients, permet des redéploiements de personnel infirmier et diminue le recours à l’intérim.

Cette optimisation de temps infirmier dédié au circuit du médicament (et plus généralement des produits de santé) ne doit pas être considérée isolément. Elle doit être intégrée dans une réflexion plus globale sur la performance organisationnelle d’autres processus de prise en charge des patients dans les établissements. En effet, l’optimisation du parcours clinique du patient (gestion des lits), l’amélioration de la performance des blocs opératoires (dont les tâches afférentes représentent une part non négligeable de la charge de travail du personnel infirmier dans certains établissements), le développement du virage ambulatoire et l’optimisation de la durée moyenne de séjour offrent autant d’opportunités pour mettre à plat les questions de glissement des tâches et d’optimisation du temps du personnel soignant.

Par ailleurs, l’automatisation des flux physiques des médicaments permet aussi de libérer du temps préparateur pour une meilleure disponibilité dans les unités de soins auprès du personnel infirmier, qui pourrait se consacrer ainsi à la préparation des médicaments injectables et aux activités de soins proprement dites.

De même, dégager le pharmacien des tâches administratives, dans le cadre de la fonction achats/approvisionnement sans en perdre l’expertise-métier, peut lui permettre de se concentrer sur son cœur de métier : analyse pharmaceutique des prescriptions, pharmacie clinique, conciliation médicamenteuse et autres activités pharmaceutiques à plus forte valeur ajoutée.

L’évolution pressentie des métiers de la pharmacie hospitalière vers un mode d’exercice systémique et décloisonné

L’extension du champ d’activités induit par les coopérations en PUI suggère l’acquisition de nouvelles compétences pour l’équipe pharmaceutique. Chaque professionnel est confronté à de nouveaux enjeux et de nouveaux partenaires auxquels il doit faire face et répondre au mieux à un environnement complexifié par la coopération. Une surspécialisation des pharmaciens de profil généraliste peut même s’avérer exigible pour composer avec l’exercice différencié introduit par la coopération. C’est le choix qui a été fait par le GCS de Cornouaille, où l’équipe pharmaceutique s’est partagée les différentes activités en tenant compte des tropismes de chacun et s’est prêtée à des formations spécifiques. Le GCS bénéficie d’un pharmacien territorial spécialisé par activité pharmaceutique (pharmacien référent d’activité en multi -sites) : stérilisation, chimiothérapie anticancéreuse, gestion et stratégie d’achat... La coopération apparaît ainsi comme une opportunité de dépasser l’exercice routinier et de développer la formation continue. Les coopérations sont à l’origine d’une véritable évolution de la profession de pharmacien vers une culture plus systémique et un mode d’exercice plus décloisonné. Alors que, concomitamment, le partage de la PUI entre plusieurs autres membres l’oblige à étendre son intervention en passant d’une identité métier circonscrite à un établissement à « une échelle territoriale ».

Impact sur les conditions de travail

Les coopérations en PUI, par la fragmentation territoriale des organisations, impliquent une certaine mobilité du personnel pharmaceutique. La mobilité s’effectue généralement sur la base du volontariat. Faire plus de kilomètres pour se rendre au travail certains jours, sans que ne soient prévues des compensations financières réellement incitatives, peut conduire au refus de mobilité, le plus souvent de la part du personnel de la PUI. Et ce, d’autant plus que les rôles ne sont pas tout à fait interchangeables : c’est ainsi que les préparateurs issus des établissements médico-sociaux partenaires hésitent souvent à remplacer leurs collègues de l’établissement sanitaire. En cause : une criticité plus élevée de l’exercice en milieu hospitalier, qui prend en charge un panel de patients à l’état clinique moins stable (changements fréquents de prescription) et concernant aussi bien le nouveau-né que le 4e âge. Le caractère structurellement éclaté des établissements parties à la coopération en PUI amène également à s’interroger sur la notion de collégialité ressentie dans les coopérations : se sent-on appartenir à une même équipe malgré la distance, l’appartenance à des secteurs de santé très différents (public / privé, sanitaire / médico-social) ? Y a-t-il une confrontation culturelle lors de la construction de la coopération ?

Les résultats de cette étude montrent que :

  • Les difficultés culturelles ne figurent qu’en 5e position des écueils évoqués (ex-æquo avec les difficultés de communication) ;

  • L’appartenance à un même secteur ne préjugeait pas de l’entente des membres, et inversement les coopérations mixtes, secteurs sanitaire et médico-social, s’accordaient sans difficulté particulière pour la plupart ;

  • Le partage de la pénibilité à travers un système de gardes et astreintes commun participe à la création d’une culture mutuelle. Le système de gardes et d’astreintes partagées permet d’assurer la permanence des soins pour une sécurité augmentée tout en garantissant une fréquence de roulement confortable pour le pharmacien (une astreinte tous les 3 mois pour le GCS de Cornouaille). Cependant, ces gardes sont plus critiques à assurer, qui plus est quand la PUI est multi -sites. Cette dernière configuration implique une garde à distance des sites périphériques en plus de la garde sur place sur le site central, ainsi que la nécessaire aptitude à manipuler une multitude de systèmes d’information des différents sites membres. Créé dans un premier temps pour répondre à la problématique de permanence pharmaceutique insuffisante, le GCS Pays du Retz a permis de renforcer les moyens en pharmaciens (passage de 1,3 à 2 ETP). Selon les pharmaciens du GCS, cette mesure n'aurait pas vu le jour sans la création de cette structure de coopération. Ces deux temps pleins de pharmacien pour la PUI ont abouti à une permanence pharmaceutique assurée aux plages horaires d’ouverture des deux sites et aux remplacements mutuels entre les deux pharmaciens à raison de 0,5 ETP par site pendant les périodes d’absence.

Impact sur l’efficience médico-économique

Les gains en efficience dégagés principalement de la massification des commandes et de la centralisation de la production.
L’enjeu économique poursuivi par les coopérations est d’optimiser le ratio coût/service rendu. Cet impact s’apprécie directement par l’amélioration de la fonction achat et l’approvisionnement respectivement par massification et centralisation par la PUI.

L’amélioration de la fonction achat et de la fonction de production
L’élaboration d’un livret thérapeutique commun est le préambule tant de l’harmonisation de la politique du médicament et des dispositifs médicaux des établissements qui organisent en commun leur PUI, que du regroupement des commandes. La taille critique qu’une coopération peut permettre d’atteindre peut, par ailleurs, l’autoriser à intégrer des groupements d’achats de notoriété nationale comme UNI.H.A, adhésion qui permet d’obtenir des réductions de prix encore plus élevées sur les achats. À titre d’exemple, consécutivement à son intégration à UNI.H.A, le CH de Douarnenez, membre du GCS Cornouaille a pu diminuer les dépenses d’achat en médicaments de près de 140 000 euros sur 4 mois, ce qui n’est pas négligeable, au regard du budget médicaments de cet établissement, en extrapolant cette économie sur une année pleine. Cet établissement n’aurait pas pu bénéficier des prix compétitifs obtenus par UNI.H.A sans la taille critique du GCS. Par ailleurs, des gains de 4 % et 10 % sur la fonction achat liés au regroupement des commandes soit 110 000€ par an ont été évalués sur les autres membres du GCS (sites de Pont l’Abbé et Saint-Yvi).

La mutualisation des ressources humaines, le recours à l’automatisation permettent de gagner en productivité quasiment à effectif constant comme en témoigne le GCS Pharmacoopé de Thuir.

Une étude d’évaluation économique menée par le GCS Pharmacoopé a mis en évidence une diminution moyenne de 40 % du coût moyen du traitement journalier (de 2€ / j / patient versus 5€ / j/patient) pour les membres sans PUI dont la dispensation est désormais assurée par la pharmacie du GCS au lieu de la dispensation antérieure par des pharmacies d’officine. Avant robotisation, les pertes ont été évaluées à 140€ en moyenne par patient et à 188€ par résident dus à un stock non conforme constaté à la fin du mois avant réapprovisionnement par la PUI (médicaments déblistérisés, non identifiables, périmés).

D’autres exemples viennent renforcer ce constat :

  • Le GCS de Billom a évalué la réduction des dépenses en médicaments de l’ordre de 45 % ;

  • Le GCS du territoire de Belfort rapporte une réduction des dépenses pharmaceutiques de 12 % à 30 % pour les établissements sans PUI.

Le panel des coopérations étudiées au travers des 11 retours d’expériences présente une forte hétérogénéité de profils aussi bien par leur périmètre de mutualisation en matière d’activités pharmaceutiques que par l’état d’avancement des projets. Ainsi, il n’a pas été possible de procéder à une étude comparative ou de réaliser une modélisation en termes de coûts directs des projets.

Par ailleurs, il était difficile d’isoler les coûts du poste « logistique » dans la mesure où les transports étaient mutualisés avec d’autres prestations que la seule délivrance des médicaments et produits de santé dans certains retours d’expériences (biologie territoriale, prestations diverses…).

NOTE AU LECTEUR :
Les enjeux purement économiques résident essentiellement dans une optimisation des ressources humaines (gain de temps) par la mutualisation des activités d’approvisionnement et de gestion des stocks des médicaments et produits de santé. Ce gain de temps pour le personnel pharmaceutique et soignant est d’autant plus important dans le cas de l’automatisation du circuit du médicament. Il convient cependant de préciser que les coûts liés à la logistique n’ont pas pu être évalués avec précision au regard de l’hétérogénéité du périmètre de mutualisation du panel étudié. En plus, les transports inter-sites font souvent l’objet d’acheminements groupés qui peuvent porter également sur de la biologie ou d’autres prestations qui rendent le chiffrage délicat du seul poste des médicaments et produits de santé.
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Date de parution : 16/05/2017

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