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L’automatisation des tâches manuelles et répétitives en PUI représente un levier stratégique pour dégager des gains de productivité et sécuriser la gestion des flux de médicaments (centralisée, décentralisée ou mixte). L’automatisation de la dispensation nominative des médicaments semble inéluctable dans le cadre des coopérations territoriales en PUI. La taille critique permise par la coopération rend possible l’investissement dans des équipements innovants à fort impact organisationnel sur toute la chaîne de production des soins (PUI et unités de soins).

La mise en oeuvre d’un processus automatisé peut constituer une solution dans la double finalité d’une optimisation des équipements de la PUI du groupement et d’une sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des établissements membres.

Le choix des solutions technologiques disponibles sur le marché et des scénarii de dispensation nominative fait intervenir plusieurs déterminants interdépendants (liste non exhaustive) :

  • Le profil thérapeutique des patients (nombre de changements de prescription, stabilité des traitements) ;

  • Les typologies d’activité médicale : le caractère programmé ou non de l’activité, la durée moyenne des séjours ;

  • La proportion des formes orales dans les prescriptions ;

  • La réactivité et la capacité des solutions automatisées à répondre aux besoins ;

  • Les contraintes architecturales ;

  • L’éloignement géographique des sites ;

  • Le coût des équipements…

Deux typologies d’automatisation en mode centralisé à la PUI ont été observées dans les retours d’expériences étudiés :

Automates de préparation des doses individuelles et nominatives pour formes orales sèches.

Ces automates produisent des doses nominatives en sachets uniquement pour les médicaments en formes orales sèches et pour des fractions de doses, à l’exception des médicaments friables, thermosensibles, allergisants ou toxiques, (les stupéfiants…).
Ils nécessitent une présentation en vrac ou une étape préalable de déconditionnement (déblistérisation) avant reconditionnement.
Ces automates peuvent avoir deux modes de fonctionnement : en mode « unidose » (une unité par sachet) ou en mode « multidoses » (plusieurs médicaments par sachet regroupés par heure de prise). Cette solution automatisée est plus adaptée à la dispensation nominative des établissements à prédominance gériatrique, long séjour, les EHPAD pour lesquels la prise en charge médicamenteuse des patients et/ou des résidents présente peu de fluctuations thérapeutiques par rapport à une prise en charge en aigüe.

Automates de préparation des doses individuelles multiformes

Ces automates permettent la préparation des doses unitaires des médicaments de toutes formes galéniques par sur-conditionnement. Ils assurent la découpe en série des spécialités pharmaceutiques sous blisters sans extraction des médicaments de leur conditionnement primaire. Ils peuvent également reconditionner des médicaments présentés en vrac, certains médicaments injectables et d’autres formes galéniques dont les dimensions le permettent.

Ces automates de préparation multiformes sont en général plus volumineux que la première catégorie, donc nécessitent plus de surface d’implantation, selon les types d’automates. En effet, ils sont composés de différents modules qui reproduisent automatiquement les tâches successives d’une délivrance nominative: découpage des blisters en Doses unitaires (DU), surconditionnement des DU en sachet unidose portant toutes les informations nécessaires pour l’identification des médicaments jusqu’à l’administration, stockage des sachets unidoses dans le module de stockage, prélèvement et répartition des DU patient par patient sous forme de piluliers individuels et nominatifs à partir des prescriptions informatisées et validées par le pharmacien.

Ce type d’automate est plus adapté aux ES MCO avec les lits « aigus », dont le rythme de changement des prescriptions est plus important, avec une durée moyenne de séjour plus courte et une plus grande gamme de spécialités prescrites. Ce système permet de conserver le conditionnement primaire du médicament et de réintégrer en stock les retours des traitements non administrés.

Il n’existe pas de solution « standard » pour l’automatisation de la dispensation nominative des médicaments. Plusieurs configurations sont possibles selon le contexte des établissements, leurs activités et les typologies de leurs prises en charge, la configuration des locaux, les contraintes architecturales, la distance entre les établissements d’une coopération.

Ainsi, certains établissements envisagent un système mixte, qui concilie sécurité et proximité, pour répondre de manière adaptée et réactive aux besoins de l’ensemble des services. Une étude de l’efficience organisationnelle et médico-économique (coût-bénéfice) du projet d’automatisation de la dispensation nominative est indispensable pour valider la pertinence de l’organisation-cible parmi les différents scénarii envisageables.

Sur la base des retours d’expériences du terrain, cette étude doit s’appuyer sur un faisceau d’éléments quantitatifs et qualitatifs qui sont donnés ici à titre indicatif comme une base d’analyse a minima :

  • Analyse des besoins

Données générales

    • Nombre de lits et places ;

    • Taux d'occupation des lis ;

    • Répartition par typologie d’unités de soin (MCO, SSR, LS, EHPAD, UCSA..) ;

    • Liste des services et nombre de lits et places par service…

Analyse précise des consommations médicamenteuses

    • Liste des médicaments, consommation annuelle (nombre d’unités) ;

    • Analyse des consommations de médicaments des services : formes orales sèches et autres, nombre de spécialités, nombre d’unités dispensées ;

    • Nombre moyen de doses unitaires par patient et par jour ;

    • Pourcentage de retours des médicaments à la PUI…

  • Éléments d’organisation et RH

    • Horaires d'ouverture de la PUI (nombre de jours et nombre d'heures par jour) ;

    • Détailler les organisations actuelles de gestion des médicaments:

      • Horaires de saisie des prescriptions informatisées ;

      • Horaires de préparation ;

      • Livraisons des traitements aux services ;

      • Horaires de gestion des retours.

    • Déterminer les effectifs de la PUI selon chaque mode de dispensation ;

    • Quantifier les activités « non automatisables » dans l’évaluation des effectifs PUI : Médicaments dérivés du sang (MDS), stupéfiants, liste en sus, dispositifs médicaux, URCC, préparatoire, réception et gestion des stocks…

  • Cartographie des systèmes d’Information et interopérabilité

    • Logiciels de prescription informatisée utilisés ;

    • Niveau de déploiement des logiciels ;

    • Le (les) systèmes informatiques de gestion PUI ;

    • Les protocoles standards d'interface utilisés par les établissements (HL7, XML…).

Le projet d’automatisation est conditionné par l’informatisation du circuit du médicament et par la qualité de l’interface entre les différents logiciels y afférents, afin de garantir des échanges fiables de données et une bonne transmission de l’information.

  • Éléments financiers

  • Calcul des charges d’exploitation : déterminer la période d’amortissement ;

  • Coûts moyens annuels avant versus après amortissement :

- Amortissement ;

- Frais de personnel ;

- Formation du personnel pharmaceutique ;

- Maintenance préventive et curative ;

- Consommables.

Le projet d’automatisation de la dispensation nominative requiert une démarche de gestion de projet spécifique piloté par un groupe de travail pluridisciplinaire composé des différents métiers concernés par la prise en charge médicamenteuse. Eu égard à l’ampleur du projet, de son impact organisationnel sur l’ensemble des services des membres et des enjeux économiques liés à l’investissement, un projet d’automatisation doit bénéficier d’un fort portage institutionnel et doit faire l’objet d’une validation préalable par les instances de gouvernance. En plus, l’automatisation de la dispensation nominative doit être envisagée de concert avec le volet « système d’information partagé » décrit ci-dessus, pour la simple raison « qu’il n’y a pas d’automatisation sans informatisation ».

Par ailleurs, un projet d’automatisation de la dispensation nominative des médicaments induit un changement des pratiques professionnelles et organisationnelles importantes, ce qui implique un fort investissement de l’équipe projet en termes de mobilisation, d’accompagnement et de communication. En effet, l’automatisation est exigeante en termes d’orchestration des différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse, de rigueur dans le chainage des responsabilités et de gestion des événements indésirables. La bonne articulation des acteurs est strictement indispensable. Pour ce faire, la formation et la sensibilisation de ces derniers à la qualité de la prise en charge médicamenteuse doivent permettre à chacun de comprendre l’intérêt de l’automatisation, afin de lever les résistances liées aux changements organisationnels qui surviennent souvent au démarrage de ce type de projet.

POUR ALLER PLUS LOIN : LE KIT D’OUTILS

La présente publication n’est pas un kit clé en mains et ne prétend pas à l’exhaustivité. Elle permet toutefois de donner des orientations méthodologiques et des pistes de solutions concrètes notamment sur des points particulièrement « durs » en s’inspirant des réalisations opérationnelles mais aussi des difficultés rencontrées à travers les retours d’expériences étudiés. L’objectif est de permettre aux futurs candidats à une coopération en PUI de disposer d’un partage de bonnes pratiques organisationnelles, mais aussi de pratiques à proscrire pour éviter bien des écueils… Cette publication est complétée de trois outils opérationnels comme appui à la mise en œuvre des coopérations en PUI sur trois axes considérés comme particulièrement complexes :

  • Outil Auto Diag de conduite et de suivi d’un projet de coopération PUI ;

  • Outil Auto Diag territorial du management de la Prise en charge médicamenteuse (PECM) du patient et/ou du résident ;

  • Fiche-repère relative à l’automatisation de la dispensation à délivrance nominative.

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Date de parution : 16/05/2017

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