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Méthode ♦ Apport en connaissance

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Faire émerger un projet régional

La mise en place d'un plan public est une volonté politique. Soit la région s'y est préparée et a défini un plan de gestion des images au niveau régional en ligne avec ce plan, soit ce plan est à construire. Pour les établissements porteurs de projet il s'agira donc de s'enquérir avant tout de l'existence d'un plan régional d'imagerie et de la position de l'ARS.

Tout porteur d'un projet de PACS mutualisé doit échanger avec son ARS sur sa politique en matière de PACS régional, de valider avec elle l'alignement du projet par rapport à cette politique. Si cette politique n'est pas encore définie, le projet de PACS mutualisé peut être construit comme une première étape vers le PACS régional, ceci avec l'ARS en:

  • Vérifiant la cohérence avec les directives nationales
  • Recherchant la synergie avec d'autres PACS mutualisés de la région

Préparer la convergence vers le futur schéma national

Dans l'attente du développement d'un modèle régional conforme au plan public, un certain nombre de contraintes doivent être prises en compte pour éviter d'investir dans des solutions « jetables » trop éloignées de la cible à la fois sur des aspects techniques, fonctionnels, organisationnels ou juridiques. Le projet de PACS mutualisé intermédiaire devra respecter autant que possible quelques pré requis sous peine de difficulté pour migrer vers la cible régionale future.

Externaliser la plateforme ?

Une des premières réflexions doit porter sur l'externalisation : faut-il externaliser la plateforme mutualisée de PACS qui sera au coeur des services attendus par l'ensemble des partenaires ou faut-il identifier un des partenaires pour assumer ce rôle ?

L'externalisation a l'avantage de se rapprocher du modèle final national. Même si, à 5 ans, des appels d'offre spécifiques notamment au niveau régional peuvent remettre en jeu les forces en présence, cette solution présente certains avantages, tels que :

  • permettre l'apprentissage d'un mode contractuel proche de celui du futur schéma national avec un tiers infogérant ; que ce modèle soit plus ou moins orienté service (modèle Saas), la culture liée à ce type de contrat les fait s'améliorer : niveaux de services1 avec des notions de bonus-malus, paiement peu ou prou à l'usage, conditions de réversibilité, etc.
  • réaliser une définition précise de ses besoins vis à vis de ce tiers pour chacun des partenaires;
  • déporter les risques de construction et de maintenance de la plateforme ;
  • éviter à l'établissement hébergeur de se déclarer « hébergeur de données de santé », cette fonction devant être couverte par le seul infogérant ;
  • disposer de prestations réalisées par des professionnels de ces métiers (disponibilité, salles informatiques performantes –tiers3- mise à disposition d'un support 24/7, maintenance) ;
  • assurer la lisibilité des coûts ;

Des consortiums associant imageurs et professionnels des télécommunications pourraient émerger régionalement dans l'espoir de se positionner demain comme opérateur PACS régional. Le choix des industriels permet de se placer clairement dans un choix de modèle économique SaaS en évitant les investissements initiaux et en permettant une évolutivité de la solution en fonction des besoins des établissements de soins.

Il faut être particulièrement attentif aux aspects contractuels de l'externalisation. En effet, ce contrat sera géré par la qualité de services. La mise en place d'indicateurs pertinents, partagés par les 2 parties, le pilotage financier et les conditions de sortie et de réversibilité demandent un dispositif contractuel clair. Les établissements ne doivent pas hésiter à se faire appuyer par un appui juridique. Dans un premier temps, il faut préférer un premier contrat court (4 ans) pour permettre la bascule vers la future plateforme régionale et dans des conditions complètement explicites contractuellement.

Une autre solution est qu'un des établissements soit offreur de services pour les autres partenaires. Cela peut-être la cas pour :

  • assurer la continuité d'une opération déjà lancée par cet établissement dans le cadre d'un marché déjà engagé ;
  • faire porter par une simple convention, intégrant les risques liés aux volumes d'examens attendus ou au nombre de partenaires, la coopération envisagée entre les établissements partenaires.

A contrario, les contraintes sont lourdes pour le site hébergeur qui doit assurer un métier exigeant qui n'est pas son métier d'origine :

  • valorisation des équipes mobilisées pour le site concerné en augmentant vraisemblablement les ressources et compétences pour couvrir le support du PACS dans les plages horaires d'activité des services d'imagerie ;
  • réalisation d'opérations lourdes de mise à niveau, d'extension, d'intégration au SIH et de remplacement de matériel à chaque cycle d'amortissement de celui-ci ;
  • hébergement d'un système d'information de radiologie dans des conditions de haute disponibilité, de sécurité (deux sites « suffisamment » éloignés) et de performance élevées ;
  • adoption d'une architecture ouverte et renforcement de la bande passante du réseau ;
  • gestion de la garantie de qualité de services avec l'application éventuelle de pénalités en cas de défaut de cette qualité ;
  • gestion de la réversibilité du contrat.

Services métiers de proximité

L'établissement partenaire, dépendant d'un établissement hébergeur d'un PACS mutualisé ou d'une plateforme externalisée, attendra de celui-ci:

  • des usages métiers pour ses professionnels producteurs ou exploitants d'image : acquisition, traitement, comparaison, interprétation d'images… ;
  • des prestations d'intégration entre son SIH, les modalités en place dans l'établissement et la plate-forme métier de proximité ;
  • des services de partage et de diffusion d'images avec d'autres structures externes ou internes à la coopération ;
  • des prestations de formation à l'utilisation du système ;
  • des prestations d'assistance téléphonique conformes à son besoin de couverture ;
  • des prestations complémentaires en cas d'évolution du SIH, de rajout de modalités, etc.

Le passage de cette étape intermédiaire au modèle final, sera facilité si :

  • la forme juridique adoptée entre les partenaires n'est pas contraignante ; notamment si elle intègre dès sa création la possibilité de transférer facilement les services imaginés à la future structure régionale ou supra régionale ;
  • l'investissement réalisé pour la mise en place et l'exploitation du schéma intermédiaire est suffisamment amorti. Ce qui signifie que le business plan initial de la structure constituée devra prendre en compte l'hypothèse de la bascule à 5 ans vers le modèle final. Dans certains cas, ceci pourrait conduire les établissements partenaires à limiter le déploiement de certaines fonctionnalités coûteuses dans l'attente de l'arrivée de l'architecture régionale finale ;
  • les unités d'oeuvre en terme de facturation sont proches d'un modèle de paiement par l'utilisation1 ; dans le cas contraire, le risque d'un écart des coûts avec ceux initialement prévus et de leur visibilité pour chaque établissement sera un risque ;
  • les choix techniques faits dans la phase intermédiaire respectent les standards envisagés pour les plateformes futures : Dicom, HL7, IHE XDS (cf. détail plus loin) ;
  • la gestion des identités patient et les choix d'identification des utilisateurs respectent les standards techniques et les référentiels de l'ASIP Santé, évitant ainsi de réinvestir dans des solutions techniques « jetables ».

Adopter un modèle économique SaaS (Software as a service) ou paiement à l'usage

La mise en oeuvre de la mutualisation et de l'externalisation au travers d'un modèle de service de type SaaS permet de maximiser les effets bénéfiques de la standardisation et de la mutualisation sur le prix du service proposé par l'opérateur.

Le SaaS représente beaucoup plus qu'un logiciel : c'est un service qui fournit le logiciel et qui en assure la maintenance pour le client. Ce service contient en fait tout un éventail de services dédiés aux infrastructures des centres informatiques : réseaux, stockage, systèmes d'exploitation, bases de données, serveurs d'application, serveurs Web et, naturellement, services de restauration et de sauvegarde des données. Il offre, en outre, toute une gamme de services opérationnels : authentification, disponibilité, gestion de l'identité, suivi de la production, gestion des « support packages », suivi des activités, montées de version personnalisation du logiciel.

Dans le modèle SaaS, l'industriel qui porte le service a la charge d'optimiser l'architecture mise à disposition en :

  • choisissant des composants techniques standards et optimisés pour son infrastructure,
  • investissant en fonction de l'usage de l'infrastructure
  • optimisant les compétences et les savoir faire de son organisation.

Pour les établissements, ce modèle permet de ne considérer qu'un coût de service proportionnel à sa production d'image. Le client n'a pas à installer le logiciel puisqu'il est déjà prêt à l'emploi. Il n'a pas non plus à gérer le matériel, le logiciel ou le réseau. Et surtout, il n'a pas à gérer les personnes, les techniciens, leur embauche ou leur formation. Le fournisseur du SaaS gère à distance l'ensemble de cette infrastructure pour le client. En ce qui concerne le logiciel applicatif, le fournisseur du SaaS garantit un flux continu de mises à niveau de la solution, qui sont réalisées en arrière-plan. À la différence d'un environnement de logiciel hébergé, les nouvelles versions et mises à niveau fonctionnelles sont toutes incluses dans la tarification « par utilisateur et par mois ». Aucune redevance annuelle n'est exigée, contrairement aux logiciels installés pour lesquels elle s'élève à 20 % du prix de base.

Si les besoins de l'établissement se développent, il est très simple d'ajouter des postes sous licence sans se soucier d'éventuels compléments de matériel, logiciel ou réseau, ni de l'embauche depersonnel qualifié supplémentaire pour assurer la maintenance. En fait, il s'agit sûrement de l'atout le plus significatif et inattendu du SaaS : il s'agit d'une ressource complètement évolutive qui ne requiert à aucun moment d'investissement lourd.

Faut-il imaginer assurer un service d'archivage à long terme ?

L'archivage long terme nécessite des moyens financiers et humains importants ; probablement très peu d'établissements auront la capacité à pouvoir les offrir sur la durée.

A terme, seules des infrastructures certifiées en tier III ou IV seront aptes à réaliser ce type d'archivage.2

L'établissement qui souhaiterait se lancer dans cette voie devra s'assurer de l'évolution des coûts auquel il devra faire face et de sa capacité technique à assurer un tel service.

1excepté le cas où il s'agit d'une mutualisation entre acheteurs : dans ce cas, le principe adopté sera vraisemblablement de répartir la dépense quelle que soit l'utilisation.

2Voir le classement de Uptime Institue sur les niveaux de sécurité des sites hébergeurs. Le niveau tier III correspond à une disponibilité annuelle de 99,982% Pour rappel, il faut savoir qu'un mètre carré de centre de données à un niveau tier III coûte environ 15.000 € HT/an.

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Date de parution : 24/04/2014

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