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Enseignements

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La mise en oeuvre opérationnelle de la prescription électronique nécessite, en amont, un travail de refonte/optimisation des processus organisationnels dans les services et entre les services, ainsi que la mise en place de protocoles de prescription. Ces évolutions permettent, entre autres, l'harmonisation des pratiques, la clarification des rôles des intervenants sur le circuit du bon usage du médicament, la gestion du traitement du patient etc.

Mise en place de protocoles et harmonisation des pratiques de prescription

Afin de faciliter la saisie électronique des prescriptions, la mise en place de protocoles d'aide à la prescription est un préalable obligatoire à la mise en oeuvre de la solution de prescription dans un service test.

La définition de nouveaux protocoles, intégrant par exemple des spécificités individuelles, peut être effectuée dans le cadre de groupes de travail pluridisciplinaires.

Avec la pharmacie, les groupes peuvent permettre, par exemple, de :

  • mettre à jour le livret thérapeutique et/ou la base de données du médicament,
  • définir des listes de médicaments remontées automatiquement par discipline médicale…

Par ailleurs, ils sont l'occasion d'un échange entre les praticiens, les pharmaciens et les personnels soignants sur les pratiques de prescription afin d'aboutir à leur harmonisation et à la facilitation de l'administration des médicaments.

Zoom : Les protocoles mis en place au CHRU de Brest

  • 2 niveaux de paramétrage :
    • Prescriptible élémentaire
    • Protocoles spécifiques par spécialité
  • De manière complémentaire, des écrans / protocoles spécifiques pour la prescription :
    • de molécules dangereuses (Antivitamine K), la prescription d'insuline
    • d'examen d'imagerie permettant dorénavant des demandes conformes
    • de dispositifs spécifiques (ne faisant pas forcément l'objet d'enseignement en faculté de médecine)
  • Un travail en cours pour la mise en place de nouveaux écrans constituant une aide à la décision thérapeutique (niveau de paramétrage plus complexe)

Verbatim :

« Attention à ne pas multiplier les protocoles, car il est difficile de tout standardiser »

Dr GUIBE, Président de CME, Médecin Addictologue, Clinique du Parc

« La prescription a opéré un changement des pratiques des médecins, c'est indéniable »

Dr ABADJI, Médecin, Clinique du Parc

« A travers les groupes de travail en amont, nous avons pu développer de nouveaux protocoles. Le module de prescription met désormais à disposition des protocoles s'appuyant sur des listes de choix, ex : en post-opératoire, présentation de la liste des médicaments habituellement utilisés »

Dr COUTET, Pharmacien, CH W. Morey de Chalon-sur-Saône

« La solution logicielle ainsi que les écrans spécifiques ont réellement permis une harmonisation des pratiques de prescription au sein du CHRU, en s'inspirant des meilleures pratiques de certaines disciplines (ex : bonnes pratiques de prescription d'insuline par le service d'endocrinologie) »

Dr LE REUN, Médecin, CHRU de Brest

« La prescription électronique a induit une harmonisation des pratiques de prescription au niveau de l'établissement »

Mr GYUADYER, Directeur d'établissement, CH de Beauvais

« Pour le service de cardiologie, le fait d'avoir travaillé sur les parcours cliniques a permis de faciliter celui sur les protocoles. Aujourd'hui, nous avons les protocoles les plus harmonisés possibles entre les services »

Mme MORILLEAU, Cadre de santé, Institut Mutualiste Montsouris

Gestion du circuit prescription-dispensation-administration (avec prise en compte de l'aspect légal)

Avant le paramétrage de l'outil, un travail de définition précis du processus saisie-validation-inscription au plan de soin est à réaliser.

Ce circuit doit impérativement supprimer la retranscription par les personnels soignants et affirmer le principe de validation par le médecin. Seul l'acte de validation par le médecin, dans l'idéal couplé avec celui de la pharmacie, permet l'inscription dans le plan de soin.

Ce processus de travail (workflow) doit être formalisé dans les différents services :

  • De jour,
  • De nuit,
  • En semaine,
  • Le weekend.

Ainsi, les établissements ne disposant pas d'une présence médicale 24h/24 et 7j/7, doivent mettre en place des solutions organisationnelles et techniques pour les cas d'urgence.

Zoom : Les cas exceptionnels selon la HAS

La validation de la prescription et l'inscription dans le plan de soin passent systématiquement par la solution logicielle. Cette dernière doit être conforme au document de la HAS intitulé « Sécurisation et autoévaluation de l'administration des médicaments » de décembre 2011.

L'existence de cas exceptionnels y est mentionnée de la manière suivante :

  • L'infirmier(ère) doit disposer d'une prescription écrite, de préférence informatisée et validée par le pharmacien,
  • Le support servant à la prescription médicale est le même pour l'enregistrement de l'administration des médicaments,
  • La prescription verbale doit rester une situation exceptionnelle (urgence).

La prescription verbale doit être répétée mot à mot au médecin prescripteur et doit inclure le nom, la dose et la voie d'administration du médicament. La prescription verbale doit être écrite et contresignée par le médecin le plus tôt possible.

Source : HAS, Sécurisation et autoévaluation de l'administration des médicaments, Décembre 2011

Etablissement :

CH Chalon-sur-Saône

Solutions organisationnelles et techniques mises en place pour les cas d'urgence:

Une prescription électronique possible uniquement pour les praticiens et praticiens en formation (interne, assistant), sans séniorisation.
Des droits en lecture-écriture pour les sages-femmes (droit de prescription pour certains médicaments).
Des droits en lecture uniquement pour les autres personnels soignants et les secrétaires médicales.
Aucun droit « exceptionnel » de saisie de prescriptions médicamenteuses pour les soignants.

Dans la plupart des cas, un interne est présent dans le service pour réaliser la prescription informatisée. En cas d'absence, si un médecin fait une « prescription par téléphone », cela se passe comme en « mode papier » : le soignant accepte ou non la responsabilité d'appliquer une prescription qui n'est pas écrite et trace cet « événement » dans les transmissions ciblées. L'ensemble des praticiens demandeurs disposent d'un accès distant sécurisé pour accéder au SIH.

Etablissement:

Clinique du Parc, Saint Ouen l'Aumône

Solutions organisationnelles et techniques mises en place pour les cas d'urgence

  • Saisie des traitements par le praticien dans le module de prescription du dossier patient.
  • Choix des médicaments (accès via la solution à l'ensemble de la base de données des médicaments disponibles dans l'établissement : livret thérapeutique), saisie et validation de la prescription (signature électronique) par le médecin :
    • de jour ; prescription via ordinateurs portables fixés sur les chariots de médicaments et médicaux, connectés en WIFI (couverture de 100 % de l'établissement avec des bornes WIFI),
    • de nuit ; possibilité pour les médecins de faire et de valider la prescription de l'extérieur (accès à distance organisé par le RSI sur les smartphones, tablettes, PC personnels des praticiens), 2 cas :
      • problème léger : information du médecin référent par le personnel soignant, prescription à distance, accès à la dotation de médicaments pour besoin urgent,
      • problème lourd : intervention du médecin d'astreinte pour prescription et validation. Dans ce cas, validation rétroactive par la pharmacie.
  • Envoi de la prescription directement en temps réel à la pharmacie pour analyse pharmaceutique et validation de la prescription.
  • Une fois validation du médecin et de la pharmacie obtenue, inscription définitive dans le plan de soins, récupération des données par les personnels soignants pour administration des traitements.

Etablissement

CHRU de Brest

Solutions organisationnelles et techniques mises en place pour les cas d'urgence

  • Accès à la solution de prescription en lecture/écriture uniquement pour les praticiens. Accès en lecture seule pour les étudiants en médecine et les paramédicaux. Pas d'accès en lecture pour les secrétaires médicales.
  • Saisie et validation de la prescription uniquement par les praticiens : chefs de service en PH, internes (pas de séniorisation de la prescription).
  • De nuit, permanence assurée dans les services par les internes avec séniorisation. Les étudiants en médecine (4, 5 et 6ième année – en externat) peuvent saisir et valider le motif d'entrée du patient et ses pathologies actives (comorbidités) ce qui sert aussi au codage.
  • Pas de possibilité offerte dans l'outil concernant des protocoles de saisie/validation provisoire par les personnels soignants avec validation rétroactive par un praticien.

Etablissement

CH de Beauvais

Solutions organisationnelles et techniques mises en place pour les cas d'urgence

  • Pas de séniorisation concernant la prescription (un interne peut aussi bien prescrire qu'un praticien).
  • Les infirmières ne peuvent pas prescrire via la solution logicielle – leur code d'accès ne le leur permet pas
  • Validation par la pharmacie uniquement de jour. Ouverture sinon le samedi et le dimanche matin pour la validation des prescriptions.
  • En cas d'urgence de nuit ou week-end, possibilité pour les infirmières et les sages-femmes d'administrer, de manière temporaire, un médicament sans prescription et sans limitation de molécule (dans la solution, au sein de la colonne « ajout ponctuel »). Validation rétroactive réalisée par le médecin.

Etablissement

Institut Mutualiste Montsouris

Solutions organisationnelles et techniques mises en place pour les cas d'urgence

  • Présence à tous les étages d'un médecin pour effectuer les prescriptions et saisir le traitement personnel
  • Existence de profils et de droits d'accès spécifiques pour les médecins et les personnels soignants
  • Pas de prescription par les personnels soignants.
  • Au sein de l'outil, des cases pré-remplies, avec la possibilité de modifier différentes informations (posologie …).
  • Validation systématique par la pharmacie (450 prescriptions par jour), sauf pour celles effectuées la nuit (validation le matin).
  • En situation d'urgence :
    • Possibilité dans l'outil de faire « une administration d'un médicament non prescrit ». Possibilité offerte sur tout le livret thérapeutique (et non limité à certaines molécules). Validation a posteriori par les médecins de cette administration
    • Sinon, établissement dans les services de protocoles spécifiques pour des prescriptions urgentes. Dans l'outil, obligation d'inscrire des motifs et des commentaires

Interopérabilité des systèmes

S'assurer que la solution de prescription puisse être interopérable avec le SIH existant est un prérequis / argument de décision dans le choix de la solution logicielle.

Les objectifs de l'interopérabilité sont notamment les suivants :

  • Identification du patient,
  • Données de séjour,
  • Partage de données physiologiques (âge, sexe, poids, terme de la grossesse),
  • Partage des données biologiques,  Identification des pathologies interférant avec la sécurisation de la prescription (insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, dénutrition, etc.),
  • Identification des intolérances médicamenteuses,
  • Identification des traitements personnels,

Dans l'idéal, cette interopérabilité doit être créée avec :

  • Le logiciel de Dossier Patient Informatisé : exhaustivité et suivi cohérent du plan de soin,
  • Le logiciel de stock de la pharmacie : liste des médicaments disponibles à la pharmacie et évolution des stocks,
  • Les logiciels spécifiques par discipline, ex : logiciel d'anesthésie. Lors de la consultation, le praticien relève les antécédents médicaux, évalue les risques et prescrit des thérapeutiques en préparation de l'intervention (prémédication, antibioprophylaxie, traitement personnel…) :
    • Dans les établissements réalisant des interventions avec anesthésie, l'équipe d'anesthésistes joue ainsi un rôle important dans la prise en charge médicamenteuse des patients.
    • La plupart des équipes d'anesthésistes utilisent un logiciel de consultation qu'il convient d'interfacer avec le dossier patient informatisé (DPI) afin d'alimenter
  • Pour éviter les problèmes liés à la maintenance de l'interface, l'utilisation d'un DPI intégrant un module de consultation d'anesthésie reste la solution à privilégier en cas de changement de logiciel.

Des interfaces sont à organiser avec :

  • les services d'imagerie, de laboratoire, d'anatomopathologie : prescriptions, résultats au fil de l'eau,
  • les logiciels d'examens diagnostiques et/ou thérapeutiques : par exemple compte rendu d'examens de cardiologie interventionnelle, compte rendu d'examen de gastroentérologie…
  • Possibilité d'intégration de DPI spécifiques sur la réanimation, la maternité, les urgences tout en permettant la continuité du parcours de soin,
  • Mise en oeuvre des liens vers d'autres structures : EFS, Trajectoire, …

Gestion du traitement personnel

Le traitement personnel du patient peut être défini comme l'ensemble des traitements médicamenteux en cours au moment de l'admission du patient. Simple en apparence, la saisie informatique du traitement personnel des patients reste difficile à mettre en oeuvre au quotidien.

Les règles de bon usage du médicament prévoient que le patient se présente à l'hôpital avec son ou ses ordonnances de ville. Le praticien les analyse et opte pour le maintien, la suspension ou l'arrêt de chacun des médicaments selon l'état de santé du patient et les motifs de l'hospitalisation.

En mode :

  • papier, ce travail dit de « conciliation médicamenteuse à l'admission » conduit souvent à une prescription générique de type "maintien du TT perso, sauf…"
  • électronique, la saisie de chaque médicament maintenu est requise, ce qui accroît le temps de prescription, mais garantit une conciliation médicamenteuse plus approfondie, permettant notamment d'évaluer les interactions entre le traitement personnel et les prescriptions en cours de séjour.

Le traitement personnel du patient peut en pratique induire :

  • Un travail parfois astreignant, les médecins devant effectuer ce travail pour le 1er jour de l'hospitalisation afin de permettre aux infirmières d'administrer le traitement dès l'admission,
  • Des difficultés pratiques pour les médecins spécialistes dès lors qu'il s'agit de prescrire des thérapeutiques d'autres spécialités que la leur. En effet, la responsabilité du praticien est tout autant engagée lorsqu'il y a « maintien du traitement personnel » que lorsqu''il est directement prescrit.

Plus contraignante a priori, la gestion électronique du traitement personnel peut constituer un frein implicite à la mise en oeuvre d'un projet d'informatisation de la prescription. Pour contourner cette difficulté, il convient de réduire au maximum les contraintes liées à la gestion du traitement personnel. Chaque établissement doit trouver une solution organisationnelle et technique adaptée à ses services.

Plusieurs pistes sont envisageables :

  • Diminuer, dans la mesure du possible, le champ de la conciliation médicamenteuse. Ainsi, certaines équipes médicales font le choix de suspendre a priori le traitement personnel pour les séjours de très courte durée (ambulatoire et hospitalisation de jour) ;
  • Répartir le travail au sein de l'équipe médicale. Par exemple, dans certains services de chirurgie, les anesthésistes se chargent du traitement personnel des patients programmés et les praticiens responsables traitent les ordonnances des patients pris en charge en urgence ;
  • Réduire le temps médical consacré à la saisie :
    • La récupération du traitement prescrit lors du séjour précédent est une fonctionnalité des logiciels de prescription qui permet de faciliter la saisie,
    • La collecte des ordonnances des patients en amont de l'hospitalisation peut permettre d'effectuer une pré-saisie du traitement personnel, et lorsqu'elle est saisie par la pharmacie à usage intérieur (PUI) de réaliser une conciliation proactive (avant la 1ère prescription à l'admission). Cette méthode permet au pharmacien d'anticiper les commandes et les substitutions. Le jour de l'admission, le médecin évalue, corrige et valide la prescription de chaque médicament vers le plan de soins.

En définitive, il convient d'organiser et de simplifier autant que possible la gestion du traitement personnel en mode électronique afin que les contraintes de l'outil s'amenuisent au profit des avantages en termes de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients.

Etablissement

CH Chalon-sur-Saône

Solutions organisationnelles pour la gestion du traitement personnel

  • Informatisation totale du traitement personnel, car la solution de prescription est un module intégré dans le DPI. Le médecin saisit, la pharmacie analyse les prescriptions (quand elle le peut) et les valide.
  • Les médicaments apportés par le patient lui sont retirés à l'entrée et rendus à la sortie.

Etablissement

CH de Beauvais

Solutions organisationnelles pour la gestion du traitement personnel

Le traitement personnel est saisi dans le DPI, pas dans l'outil de prescription du médicament.

Etablissement

Clinique du Parc, Saint Ouen l'Aumône

Solutions organisationnelles pour la gestion du traitement personnel

  • Récupération des traitements actuellement suivis par le patient par les infirmières avant son arrivée à la clinique (demande des ordonnances en cours) dans le DPI.
  • Existence au sein de la solution logicielle d'un écran spécifique au traitement personnel.
  • Ecran renseigné par le médecin responsable du patient avec les éléments suivants :
    • Traitement en cours à l'entrée,
    • Iatrogénie médicamenteuse de la personne âgée et évaluation des risques à l'entrée,
    • Fonction rénale,
    • Identification des risques,
    • Actions effectuées (changement de traitement et/ou surveillance si un ou plusieurs risques sont mis en évidence.

Etablissement

CHRU de Brest

Solutions organisationnelles pour la gestion du traitement personnel

2 cas de figure :

  • N°1-le patient n'apporte pas ses médicaments : le praticien prescrit (poursuit intégralement le traitement ou modifie le traitement selon la situation clinique) les médicaments du patient dans le livret du CHRU. Si certains médicaments ne sont pas au livret, le praticien substitue directement dans le logiciel de prescription, grâce aux outils d'aide à la substitution mis en place, qui lui propose une équivalence de molécule et une équivalence de dose. Cette substitution n'est donc plus déléguée au pharmacien.
  • N°2-le patient apporte ses médicaments ou une partie (exemple: juste les collyres): le praticien a le choix entre deux solutions
    • soit il applique strictement les recommandations et les médicaments sont retirés au patient et rendus à sa sortie. Il poursuit par contre le traitement et on retombe sur le cas de figure n°1 ,
    • soit il autorise le patient à utiliser ses médicaments apportés: pour cela le logiciel lui propose sur un écran où :
      • il confirme que le patient a bien apporté ses médicaments,
      • il autorise la consommation de ces médicaments,
      • il prescrit le médicament apporté en notant dans des champs spécifiques: NOM du médicament, DOSE par prise, FREQUENCE de prise, DATE de début, DUREE.

Les médicaments apportés par le patient et consommés par celui-ci apparaissent donc dans la liste complète du traitement hospitalier du patient

Il est à noter que, le plus souvent, les IDE prennent les boites de médicaments et les redistribue : les médicaments ne sont pas laissés à disposition des patients, sauf cas particuliers

Etablissement

Institut Mutualiste Montsouris

Solutions organisationnelles pour la gestion du traitement personnel

  • A la sortie de la consultation de chirurgie, la secrétaire remet au patient un document type tableau pour qu'il puisse lister son traitement personnel et demande également qu'il ramène ses ordonnances à la consultation d'anesthésie.
  • A la consultation d'anesthésie, le document papier est mis dans le dossier du patient et une copie est mise dans le dossier d'anesthésie.
  • Sur la base de ce document , le médecin d'étage prescrit dans Clinicom le traitement personnel du patient sur l'épisode du séjour du patient (avant son entrée ou à l'entrée du patient).

Il est prévu en 2014, que le document soit scanné à la consultation afin d'être disponible dans le dossier Clinicom.

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Date de parution : 29/04/2014

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