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Des questions récurrentes et des enjeux forts

Dans le secteur de la santé, le niveau d’investissement dans les technologies de l’information et de la communication (TIC), mais surtout l’efficacité de cet investissement, est une question récurrente et polémique. En France, depuis 2003, l’effort de la puissance publique pour l’appui à l’investissement dans ce domaine s’accentue au travers, notamment, des plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 ». Signe d’une volonté forte, la conviction qui sous-tend cet effort sans précédent reste fragile et peu partagée. Les nombreuses questions peuvent être regroupées autour de trois grandes séries d’enjeux.

D’une part, les financeurs du système de santé, ainsi que les tutelles des établissements, peuvent légitimement se poser la question de la rentabilité, voire de l’utilité de la dépense dans les TIC. Finance-t-on de l’innovation, avec des retours indirects et à moyen terme ? Finance-t-on des projets à délai de retour court ? Comment vérifi er que les financements ont le rendement attendu ? Comment engager un dialogue de gestion avec les organisations de santé dans cet objectif ? Quelles devraient être les priorités ciblées ?

De leur côté, les organisations de santé doivent procéder à des arbitrages complexes au sujet de leurs priorités d’investissement. Le besoin de lisibilité et d’information sur le potentiel de création de valeur porté par les TIC, mais également sur les moyens d’atteindre la création de valeur est important. Pour résumer de façon un peu triviale le questionnement du directeur d’établissement : pourquoi mettre de l’argent dans l’informatique plutôt qu’ailleurs (immobilier, par exemple) ? À quelles conditions un investissement en TIC est-il créateur de valeur ? Quels bénéfices puis-je attendre, pour qui et en combien de temps ?

Enfin, la troisième série d’enjeux concerne les offreurs de technologie [1] dont le business plan, le plan produit et la profitabilité dépendent fortement du niveau d’investissement, plus généralement du niveau de dépense, dans ce secteur. Il est évident là aussi que des questions – vitales selon certains – se posent pour les industriels des TIC santé1 : quel est le niveau d’investissement (de dépense) que l’on peut attendre ? Quelle est la rentabilité du marché ? Du côté de l’offre, quels sont les principaux déterminants de la création de valeur ?

Quelques chiffres

En 2004, 29 % des hôpitaux européens consacraient moins de 1 % de leur budget aux dépenses informatiques et 70 % dépensaient moins de 2 % [2]. En termes de niveau d’informatisation, si près de 99 % des hôpitaux avaient mis en place la gestion administrative des patients, environ 2 % disposaient d’une prescription électronique ou d’un outil d’aide à la décision clinique. Pour la France, ce chiffre était de 0,75 % ([2], p. 4-5). Les États-Unis étaient, à cette date, dans une situation semblable. En France, la dépense informatique dans le domaine de la santé reste faible : en 2006, elle représentait 2,1 % de la dépense hospitalière, soit environ 1,3 Mds € (source IDC 2007).

Pourtant, près de 70 % des décideurs hospitaliers européens déclaraient à la même époque que les TIC en santé auraient un impact positif sur l’efficience du processus de soins, 73 % sur l’organisation interne, près de 30 % sur l’augmentation des revenus ([3], p. 150-152)… Ce décalage entre le potentiel perçu (et démontré, comme nous le verrons par la suite) et le faible déploiement des TIC en santé est mis en évidence dans toutes les études. L’explication de ce hiatus (résumé sous le terme des « freins à l’adoption des TIC en santé ») n’entre pas dans le cadre de ce document.

Une dernière série de chiffres est particulièrement importante pour appréhender les TIC en santé : 74 % des projets TIC en 2008 ont échoué, c’est-à-dire qu’ils ont dépassé les délais et/ou les budgets prévus. Près du tiers des projets ont totalement échoué ([4], p. 60). Ces chiffres prouvent que l’aversion au risque des investisseurs n’est pas dénuée de rationalité.

Un peu de sémantique

Technologies de l’information et de la communication, système d’information, organisation

« Les technologies incluent généralement les équipements, les réseaux de communication et les bases de données et les logiciels liés. Les systèmes d’information comportent une dimension davantage managériale et incluent les processus organisationnels, les tableaux de bord, les modes d’interface et d’alignement avec les métiers et les fonctions support notamment » ([5], p. 3-4). Cette distinction nous permet de clairement séparer le potentiel porté par les technologies de la réalisation des gains, dont on verra qu’ils dépendent en très grande partie de la capacité des acteurs à transformer leurs organisations par l’usage fait des TIC.

Création de valeur, ROI

Le terme « ROI » (« Return on Investment », retour sur investissement) s’est progressivement imposé dans l’usage courant dès lors qu’il s’agissait de définir la valeur apportée par les TIC. Si le terme dans une acception courante peut se justifier, il renvoie néanmoins dans son sens strict à une approche quantitative, dont les paramètres sont largement financiers. Il peut par conséquent porter une certaine confusion quant à l’ensemble des gains attendus, dont une grande partie est constituée de gains qui pour être intangibles n’en sont pas moins stratégiques dans le domaine de la santé. Nous prenons donc le parti d’employer la notion de création de valeur, plus large et moins connotée économiquement.

La notion de valeur

La valeur doit être considérée comme multidimensionnelle, objective et dynamique, reflétant les diverses dimensions et l’évolution des objectifs stratégiques suivis par les organisations. Trois grandes conceptions de la valeur peuvent être distinguées :

  • la valeur financière : pour la théorie financière, la valeur financière est la valeur actualisée des cash flows2 d’une entreprise et non de ses résultats industriels. Dans ce cas, la création de valeur est l’accroissement de la valeur économique de l’entreprise. Elle est égale à la différence entre la valeur de marché d’une entreprise et la valeur comptable nette de ses actifs ;
  • la valeur opérationnelle : la théorie économique de la production se base sur la productivité. Elle recouvre deux notions : la productivité partielle des facteurs de production et la productivité globale des facteurs. La première se mesure en faisant le rapport entre la quantité produite et la quantité des facteurs utilisés pour l’obtenir (on distingue la productivité du travail et la productivité du capital). La seconde se définit comme le rapport entre la production réalisée par une unité économique et l’ensemble des facteurs de production (capital et travail) utilisés lors du processus de production. Elle permet d’intégrer le volume de consommations intermédiaires et ainsi préciser le volume de valeur ajoutée créé ;
  • la valeur concurrentielle : la théorie stratégique mesure la valeur par l’avantage concurrentiel (Reix,2002). Deux grandes catégories d’avantage concurrentiel sont distinguées : la domination globale par les coûts et l’avantage par la différenciation. Au-delà de ces deux avantages, la performance peut également s’évaluer par la qualité des relations inter-entreprises (Reix, 2002).

Création de valeur et performance

La performance d’un système peut être définie à la fois par son efficience (rendement des ressources allouées) et par sa capacité à satisfaire les exigences des parties prenantes [5]. Nous définissons dans ce document la création de valeur par la contribution des TIC à la performance des structures de soins. Ce document est dans la lignée des travaux précédents du Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitalier sur le ROI [6] et la contribution des SI à la performance des établissements de santé [7]. Il constitue une prolongation des documents produits par la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier sur le thème de l’investissement dans les Systèmes d’information hospitaliers [8].

Objectif du document

L’Agence nationale d’appui à la performance a pour objectif de donner aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux les services et outils leur permettant de perfectionner la qualité des soins et leur gestion, autrement dit d’appuyer l’amélioration de leur performance.

La question de la contribution des TIC à la performance dans le domaine de la santé reste largement polémique et la connaissance du sujet morcelée. Notre objectif est donc de produire une synthèse objective de l’état des connaissances sur ce sujet, préalable à toute démarche d’outillage. Le but explicite ici est de résumer ce qui est aujourd’hui démontré et donc peu discutable, ce qui l’est moins et ce qui reste à explorer.

Méthodologie

Ce document est basé sur une revue critique et synthétique des connaissances internationales publiées ces vingt dernières années sur le sujet de la contribution des TIC à la performance économique et dans le domaine de la santé. Les sources bibliographiques ont été identifiées à partir de la documentation disponible au sein de l’ANAP et de recherches dans les bases de données MEDLINE, Cairn et Google (scholar et standard). La quarantaine de documents ciblés et analysés se décompose ainsi :

  • documents institutionnels récents, issus du Congressional Budget Office aux États-Unis, de laCommission européenne ou du ministère de la Santé en France ;
  • méta-analyse des publications médicales et économiques sur le sujet, issue par exemple de l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ;
  • articles extraits de revues scientifiques et académiques référencées, consistant en des études empiriques, théoriques ou comparatives ;
  • ouvrages de référence ;
  • source secondaire et de qualité hétérogène telle que la presse spécialisée et les études et documents techniques issus de l’offre industrielle et du conseil.

Les résultats sont organisés en deux parties :

  • la première partie présente un résumé des différents courants de recherche en sciences économiques et leur évolution afin de mieux évaluer l’impact des TIC sur la performance des entreprises ;
  • la seconde partie organise selon trois axes (nature des gains, bénéficiaires et temps) les différentes approches et résultats obtenus dans le domaine de la santé.

Enfin, tout au long du document, des encarts permettent de mettre en valeur certains résultats, méthodes utilisées et points de divergences sur le sujet.

1 En outre, les retombées en termes d’emploi et de croissance, si le dynamisme du secteur se démontre, ne sont pas négligeables ([1] p. 1-2,7-8).

2 Flux de trésorerie d’exploitation, représentant le financement immédiatement disponible de l’entreprise.

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Date de parution : 16/10/2014

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