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La synchronisation des temps des intervenants auprès du patient est définie ici comme étant l'action par laquelle l'articulation des temps, lieux et modalités d'intervention des différents acteurs permet l'atteinte optimale de trois objectifs: qualité et sécurité des soins, bien-être au travail, efficience médico-économique.

LE SENS DES MOTS

Plusieurs termes, presque similaires, seront utilisés dans ce travail pour décrire les objectifs du projet. La «synchronisation» des temps est l’objectif qui a rassemblé l’ensemble des contributeurs car il est un élément clé de la «cohésion» de l’équipe auprès du patient. La «cohérence» ou la «concordance» des temps ont été entendues dans les établissements, mais ont semblé beaucoup moins précis dans la description des temps. Le terme de «coordination» des professionnels a également été proposé, mais il ne fait pas nécessairement référence au temps. Au final, le terme de «synchronisation» a paru le plus pertinent en ce qu’il décrit les moyens de la cohérence et traite à la fois de la simultanéité et de la succession harmonieuse de la présence des acteurs.

Une spécificité hospitalière?

L’hôpital n’est pas le seul lieu où la synchronisation des temps des intervenants est une préoccupation. Cette dernière est également présente dans les entreprises à forte consommation humaine. Ainsi, toutes les entreprises de service (ex. : hôtellerie-restauration) sont confrontées à la nécessité de coordonner dans le temps l’action de leurs agents autour des besoins, attentes et demandes du client.

Interrogés par les étudiants de l’Exécutive MBA Santé, Université Paris-Dauphine, dans le cadre de leur travail de recherche, quelques responsables de groupes hôteliers se sont montrés surpris que le problème puisse se poser. Selon eux, dans ces entreprises, il ne viendrait, à l’esprit de personne de faire passer les contraintes des agendas individuels avant celles qui permettent de satisfaire les besoins du client. Selon ces dirigeants, la synergie temporelle du personnel est assurée par la précision de la répartition chronologique des missions décrite dans chaque fiche de poste. Ils ont en général précisé qu'ils adaptaient les ressources humaines à l’activité sur la base d'une anticipation annuelle reproductible. En outre, ils relèvent que chaque entreprise bénéficie d’une organisation hiérarchique unique et légitime couvrant l’ensemble des employés.

La cohérence des temps des «agents» est-elle un sujet pré- occupant dans les établissements de santé ? Dans les entreprises, la fabrication d’un «produit fini» requiert la contribution d’une dizaine de métiers différents, alors que la prise en charge du patient à l’hôpital nécessite la collaboration (synchrone !) de plusieurs dizaines de métiers différents. La réalisation d’un soin hospitalier au sens large du terme (acte clinique ou technique, consultation) n’est jamais l’affaire d’un seul individu. Elle résulte de l’action coordonnée d’intervenants de différents métiers en divers lieux et temps, dont l’articulation constitue un élément essentiel de la qualité et de la sécurité des processus de soins.

Autour du patient : deux statuts et deux logiques de fonctionnement

Le patient l’ignore. Et le découvre parfois … à ses dépens. Les «gens» qui le soignent appartiennent à des catégories statutaires très différentes. Cet état de fait est responsable de comportements hétérogènes et explique en grande partie le manque de synergie au sein de ce qui devrait être à ses yeux une seule équipe de soins.

Les personnels médicaux

Ils comprennent les praticiens titulaires (universitaires ou non), les praticiens temporaires (assistants, contractuels), les internes et les étudiants en médecine. La synchronisation des temps des intervenants autour du patient est affectée par trois caractéristiques qui leur sont propres :

Un manque d’outil pour gérer le temps médical

Dans les établissements publics de santé, les praticiens jouissent généralement d’un statut national unique, protecteur, dont les dispositions sont similaires mais indépendantes de la fonction publique. Le manque d’outils de planification de la présence médicale, l’appréciation du service fait en termes de présence quantitative sur les tableaux de service mensuels, et non sur une activité médicale identifiée, constituent un réel handicap dans la coordination du processus de soins. En outre, les responsables de pôle ou de service répugnent à vérifier l’exactitude de la présence de leurs collègues.

Une pénurie médicale dans certaines spécialités

La pénurie de compétences dans certaines spécialités crée, dans un grand nombre d’établissements, un fort déséquilibre offre-demande. Celle-ci n’est pas sans conséquence sur la posture de ces praticiens ainsi devenus rares et précieux, mais aussi sur l’attitude des chefs d’établissement qui hésitent à exiger de l’ensemble de la communauté médicale le respect des règles de fonctionnement de l’établissement…

Une hyper-spécialisation nuisant au «collectif»

L’expertise est une tendance obligée de l’exercice médical qui se surspécialise de plus en plus. Elle crée les conditions d’une attractivité pour les praticiens mais aussi pour les patients qui recherchent le «spécialiste de». Dans les CHU, la surspécialisation est encore plus incontournable en ce qu’elle permet d’obtenir le meilleur niveau dans les programmes d’enseignement et de recherche. Mais un praticien dont l’activité est limitée à un segment de sa spécialité a parfois du mal à s’intégrer dans une vision transversale de son service, et pire encore, de son établissement.

Les personnels dits « non-médicaux »

Ils œuvrent autour du patient et sont des salariés, pour la plupart fonctionnaires, placés sous l’autorité hiérarchique du chef d’établissement. Ce sont des :

  • Personnels des unités de soins : cadres de santé, infirmières, aides-soignantes, agents de service hospitalier;

  • Secrétaires médicales et assistantes médico-administratives : Elles sont comptabilisées dans le personnel administratif dans la fonction publique hospitalière; mais elles contribuent de plus en plus à la bonne gestion du parcours patient à l’hôpital et à la cohérence des temps des intervenants intra et extrahospitaliers auprès du patient;

  • Des acteurs exerçant des fonctions transversales dans les établissements de santé : diététiciennes, kinésithérapeutes, brancardiers, psychologues, assistantes sociales, etc.

L’organisation du temps des personnels non-médicaux est structurée par une hiérarchie identifiée, au moyen d’outils robustes et partagés. Ces personnels sont soumis à une évaluation annuelle influençant peu ou prou leur évolution de carrière. À l’exception de quelques métiers, la majorité des emplois non médicaux ne souffre pas de difficultés de recrutement. En dehors de quelques emplois spécifiques, les personnels non médicaux relèvent de diplômes polyvalents les conduisant à exercer successivement (voire parfois simultanément) dans plusieurs spécialités. En l’absence d’un management concerté, ces différences de statut entre personnel médicaux et non-médicaux peuvent générer des comportements autarciques voire antagonistes, source de désynchronisation.

Des conséquences non anodines

Tout défaut dans la synchronisation des temps des acteurs autour du patient présente essentiellement trois conséquences.

L’attente

Pour le patient

Il attend et il s’y attend ! Il attend toujours son soin, sa consultation, son passage au bloc, sa sortie, les informations sur sa prise en charge, etc… Cette attente est un témoin majeur d’une dégradation de la qualité des soins : retard à la prise en charge, anxiété du patient liée à ce retard. La mesure du temps d’attente du patient est un indicateur d’alerte en matière de cohérence et surtout d’incohérence des temps médicaux et non médicaux. Et d’ailleurs, curieusement, on demande rarement au patient de mesurer lui-même son temps d’attente…

Pour les professionnels

Ils s’attendent les uns les autres. De façon récurrente. Souvent avec fatalité… Il en découle un sentiment de dévalorisation des fonctions soignantes à l’origine de clivages, d’incompréhension ou de micro-conflits quotidiens dont la cause n’est pas toujours comprise et identifiée : «Si on me fait attendre régulièrement, c’est que mon travail ne vaut pas grand-chose». Le ressenti est aussi un manque de solidarité dans l’équipe. «Dans notre service, pourquoi ceux qui ne supportent pas d’attendre font toujours attendre les autres ?». Ce mépris ressenti fait le lit de la démotivation, impacte fortement l’ambiance dans les équipes et se traduit dans certains indicateurs RH (ex. : absentéisme de courte durée, turn-over).

La perte d’efficience

Ces dysfonctionnements, souvent quotidiens depuis de nombreuses années, peuvent générer d’importantes pertes de capacité de prise en charge pour l’établissement :

  • Le retard à la mise en œuvre de la production de soins diminue l’accès aux soins : exemple du délai d’accès à une IRM dans certaines structures...

  • Le manque de disponibilité de certaines prestations allonge inutilement la durée de séjour : patient et établissement sont perdants. La perte d’efficience résultant de la désynchronisation des intervenants se lit de deux manières :

  • Perte d’exploitation : elle se traduit par une diminution de recettes liée à une sous-utilisation des installations ;

  • Augmentation de dépenses : le recours très coûteux à des heures supplémentaires ou à de l’intérim permet de compenser l’absence d’alignement des congés des acteurs d’une même équipe.

L’insécurité des soins

La désynchronisation des temps des acteurs autour du patient peut être à l’origine de dysfonctionnements graves pouvant affecter la sécurité des soins, parfois de façon invisible :

  • Interruption de tâche = interruption de soins : les interruptions de tâches perturbent la concentration des acteurs sur des activités sensibles (ex. : distribution de médicaments) et peuvent donc être source d’erreurs graves. Elles sont la manifestation d’interfaces insuffisamment organisées  : mauvaise gestion des appels téléphoniques, visites inopinées de praticiens, etc. ;

  • Retard de mise en œuvre des soins : la désynchronisation des acteurs entraîne fréquemment un retard dans la mise en œuvre des soins au patient (ex. : visite, application du plan de soins). La nécessité de rattraper ce retard peut générer une pression de production, donc du stress, facteur d’insécurité dans la réalisation des soins médicaux et non-médicaux ;

  • Déficit de communication : les Événements indésirables graves (EIG) et les accidents comportent toujours un manque de communication au sein de l’équipe. Celui-ci est lié à la diminution des interfaces entre équipes médicales et équipes soignantes, entrainant une modification des pratiques (par exemple suppression de la visite médicale accompagnée par une infirmière). En outre, la diffusion des transmissions numériques a donné le sentiment qu’on pouvait faire l’économie d’échanges directs entre membres de l’équipe et a pu entraîner une perte d’informations sensibles sur le patient.

L’UTILISATION RAISONNÉE DU PROGRÈS NUMÉRIQUE

Les techniques d’information numérique facilitent la continuité et l’exhaustivité de l’information (tout est dans le DPI !). Elles peuvent créer une rupture de la chaine de communication verbale au sein de l’équipe si l’on ne prend pas garde de définir les règles et limites de leur utilisation. Par exemple, l’accès aux résultats d’examens sur n’importe quel poste informatique ne devrait pas permettre au prescripteur de modifier le traitement du patient sans que les infirmières en soient informées.

La dégradation des conditions de travail

Les conséquences de la désynchronisation des acteurs en matière de qualité des soins participent à la dégradation des conditions de travail. Dans l’expérience de ce projet, le ressenti de la pression de production ou de la contrainte de temps a paru beaucoup plus lié au mauvais ordonnancement des activités de soins qu’à leur volume. Ce que l’on appelle « la charge en soins », dont les équipes se plaignent parfois, est souvent confondue avec une addition «d’irritants», sans rapport avec les soins, mais bien corrélé avec la «charge en bazar» Parmi ceux-ci, les interruptions de tâches, outre leurs conséquences en matière de sécurité des soins, sont au premier rang en ce qu’elles perturbent la continuité de la pensée et génèrent du stress. Par ailleurs, les retards liés à la désynchronisation génèrent une triple insatisfaction :

  • Au début de la journée, lorsque faute d’une coordination de l’équipe, le travail ne commence pas, cela donne un sentiment de dévalorisation du métier. En outre, cela fait entrevoir la nécessité de rattraper le retard et de gérer le mécontentement des patients qui attendent;

  • Le souci de la préservation de la pause-repas peut faire sourire. Au-delà d’un besoin dont personne dans l’équipe ne peut s’affranchir durablement, le temps de déjeuner est aussi souvent un temps de cohésion d’équipe ;

  • En fin de journée, lorsque le débordement redouté se produit effectivement, un agacement s’installe, confinant à la fatalité. Au final, ces situations engendrent le sentiment de ne pas bien faire son travail, véritable facteur d’épuisement des professionnels.

ESPACE FUTILE… ESPACE UTILE !

Lorsqu’on a pris du retard, il faut bien le rattraper… en supprimant les espaces – temps qui paraissent compressibles ou futiles. Parmi ceux-ci, les instants de convivialité (ex. : pause café en début ou fin de visite) sont parmi les premières victimes de la course contre la montre. Superflus les moments où une équipe se met autour d’un café ou d’un déjeuner ? Ecoutez ! De quoi parlent-ils ? De la patiente du 221 qui ne reçoit plus de visite. Puis de la façon de mieux préparer la sortie des patients. Et maintenant, du dernier protocole de prise en charge dans le service. Et quand bien même parleraient-ils, dans ces instants, de leur vie personnelle, les professionnels y trouveraient un espace propice au collectif de travail. Oui, ces espaces temps sont vraiment indispensables à la vie d’une équipe !

Les équipes projet ont mis en évidence le lien très étroit entre conditions de travail et insécurité dans les soins : l’une alimente l’autre et vice versa.

Une prise de conscience très lente

Thématique souvent méconnue dans les établissements, la synchronisation des temps médicaux et non-médicaux est une préoccupation qui s’assimile progressivement. Mais lorsqu’elle est comprise, elle est adoubée et suscite une forte adhésion de l’équipe médicale et non médicale.

Lorsque des dysfonctionnements sont constatés, les causes liées aux personnes sont plus facilement invoquées que les causes organisationnelles collectives : au lieu de dire «l’interne est toujours en retard pour la visite !», pourquoi ne pas dire «il voit un patient aux urgences»? Parce que personne ne sait réellement ce que fait l’interne à cet instant.

Au mieux, chaque catégorie professionnelle se réinterroge sur ses organisations propres, mais rarement sur les interfaces au sein du processus global de prise en charge. Cela est renforcé par une vision parcellaire, en lien avec une méconnaissance des missions et contraintes des autres métiers : par exemple, que savent les infirmières de SSPI2 des contraintes d’une infirmière du service de chirurgie ?

La méconnaissance des réalités quotidiennes des autres professionnels est renforcée dans la plupart des services par l’organisation des métiers médicaux et paramédicaux qui s’inscrit dans une temporalité et une localisation distincte. Ex. : les médecins « passent dans le service » et les paramédicaux y restent; de fait, chacun n’a qu’une vision segmentaire du travail de l’autre et s’est habitué à ce fonctionnement. Par ailleurs, le plaidoyer habituel et fédérateur de «l’insuffisance de moyens » peut occulter le champ des possibles en matière de réflexion et d’évolution des organisations. Cette prise de conscience est néanmoins grandement facilitée par l’objectivation des temps perdus et de leurs conséquences.

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Date de parution : 07/03/2018

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