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Méthode ♦ Kit de productions

Mettre en place la fonction triage au sein de votre service des urgences

Glossaire

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Le triage est un système de gestion des flux de patients hérité de la médecine de guerre. Il a été conçu et organisé afin de gérer un flux important et variable de patients arrivant sur une période de temps donné. Compte tenu de l’évolution des volumes de patients se présentant aux urgences, ce dispositif a été implémenté dans les SAU.

Le triage a pour fonction première de réduire les délais d’attente des patients, par l’optimisation des circuits de prise en charge. Il permet d’organiser une orientation initiale cohérente au sein du SAU, voire en dehors, et de gagner ainsi en efficience globale. Il devient nécessaire lorsque le flux dépasse les capacités de prise en charge immédiate.

Dans le cadre de ce kit, nous chercherons à répondre à plusieurs questions :

  • Comment organiser l’orientation du patient au sein du SAU ?
  • Dans quelle mesure les procédures et protocoles de triage peuvent-ils être formalisés ?
  • Quel profil pour réaliser le tri des patients ?

  Cible

  • Chefs de pôle
  • Chefs de service
  • Cadre de pôle
  • Cadre de proximité
  • Directeur
  • IOA

 Enjeux

  • Améliorer la qualité globale de la prise en charge et diminuer les temps d’attente aux urgences
  • Identifier précocement les patients devant bénéficier de soins urgents
  • Limiter le recours injustifié aux urgences par une réorientation possible des patients vers la médecine de ville

Indicateurs de suivi

  • Temps entre l’entrée au sein du SAU et la prise en charge par l’IOA
  • Temps entre l’entrée au sein du SAU et la prise en charge médicale
  • Taux de prises en charge dans les délais indiqués par les recommandations, par classe de sévérité
  • Temps de passage aux urgences par classe de sévérité  

 Kit Outil / REX

Pré-requis

  • Un box dédié au triage
  • La formation au triage des IOA
  • Une grille de triage validée par toute l’équipe

 Clés de la réussite

  • Des horaires de triage définis en fonction du volume de patients attendus
  • Des protocoles rédigés et connus de tous
  • Une adhésion des équipes médicale et paramédicale, particulièrement si la mise en place d’un MAO s’avère nécessaire
  • Reconnaissance de l'importance de la fonction IOA par le personnel paramédical et médical
  • Possibilité pour l'IOA de solliciter rapidement un avis médical en cas de besoin

Thèmes et fiches associés

       

Sommaire

1. Etat de la règlementation en matière d'accueil des patients aux urgences

2. Choisir les modalités de gestion du flux de patients entrants

2.1. Définir le triage infirmier

2.2. Définir le rôle du médecin dans le tri

3. Organiser la fonction de triage

3.1. Définir les horaires d'ouverture du triage

3.2. Equiper et localiser le box de triage

3.3. Identifier les professionnels en charge du tri

3.4. La formation des professionnels du triage

4. Protocoliser le triage

4.1. Choix de la grille de triage

4.2. Prescriptions anticipées

5. Identifier des solutions alternatives aux urgences pour la fonction triage

5.1. L'orientation vers la ville (médecin traitant, Maison Médicale de Garde (MMG))

5.2. Reprogrammation

     

Actions pour la mise en oeuvre 

Les littératures scientifique et empirique sont prolifiques sur l’apport du triage dans l’amélioration de la performance des prises en charge, particulièrement par la réduction des durées de passage. A titre illustratif, le triage peut être défini comme « un processus qui consiste à identifier, évaluer et classer les problèmes de santé des patients qui se présentent au SAU selon des critères établis […] ce qui permet de déterminer la réponse la plus appropriée à leurs besoins, dans des limites de temps acceptable.

Ses objectifs sont donc :

  • Une évaluation rapide par un professionnel de santé de tout patient se présentant aux urgences
  • Une admission en priorité des patients dont l’état requiert une attention immédiate
  • L’établissement d’un ordre de priorité pour la prise en charge des patients ne nécessitant pas une prise en charge immédiate
  • La réorientation des patients vers une structure de soins dans certains cas
  • La réévaluation régulière compte tenu des risques de dégradation de l’état clinique
  • L’amélioration de la satisfaction des patients et familles par un accueil personnalisé, diminution de l’anxiété, éducation et information des patients
  • La diminution éventuelle du temps d’attente
  • L’amélioration du fonctionnement du SAU
  • L’évaluation des résultats obtenus dans le cadre d’une démarche qualité

A chaque niveau de tri sont associés un délai d’attente de prise en charge paramédicale et médicale, une fréquence de réévaluation et un seuil de performance qui correspond à un objectif à atteindre pour que le tri soit efficace. » Un guide général de la fonction triage vous est proposé ici.

La question de l’organisation de cette fonction ainsi que le cadre dans lequel elle évolue sont néanmoins régulièrement des sujets d’interrogation de la part des professionnels. Cette fiche a donc pour objectifs de décrire les aspects règlementaires encadrant la pratique du triage, ainsi que ses principales modalités d’organisation et de mise en œuvre.

1. Etat de la règlementation en matière d'accueil des patients aux urgences

L’intégration d’une fonction triage est une solution permettant à un établissement de gérer les flux entrants de patients, par leur orientation précoce dans une filière adaptée au sein du SAU, de l’établissement ou en dehors de celui-ci. Si la réorientation des patients peut apparaître comme l’une des fonctions importantes de la fonction triage, celle-ci ne peut être faite que sous contrainte de la règlementation sur l’accueil obligatoire des patients. En effet, l’article L 6112-2 du code de la santé publique prévoit que les établissements publics de santé sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs services, qu’ils doivent être en mesure de les accueillir de jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur admission dans un autre établissement. Juridiquement, l’admission est prononcée par le directeur d’hôpital, sur la base de l’évaluation médicale du patient par le médecin ou l’interne. Il est donc nécessaire que le patient bénéficie d’une évaluation médicale avant de pouvoir prononcer son admission, sa réorientation ou son renvoi à domicile. L’acteur principal du triage, qu’est l’infirmier d’organisation et d’accueil (IOA), n’est donc pas en droit de prononcer la sortie ou la réorientation du patient, sans une validation médicale.

2. Choisir les modalités de gestion du flux de patients entrants

L’afflux croissant du nombre de patients se présentant aux urgences est constaté depuis quelques années en France, mais également au niveau international. Ce volume croissant de patients cache cependant des situations hétérogènes. Les méthodes de gestion de flux mises en œuvre dans les SAU permettent de prioriser les patients en fonction de leur niveau de gravité. Si l’importance du triage infirmier ne fait plus débat, les expériences montrent des pratiques disparates en matière d’intégration des médecins dans cette opération. La Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) a publié en 2013 des recommandations, auxquelles nous faisons référence dans cette fiche : cliquez ici.

2.1 Définir le triage infirmier

Les recommandations de la SFMU pour l’organisation du triage infirmier soulignent l’importance du triage pour l’amélioration de la prise en charge des patients. En effet, le triage permet une reconnaissance plus rapide des symptômes des patients se présentant aux urgences et donc une orientation plus rapide vers la filière la plus appropriée. Au moment d’organiser la fonction, plusieurs questions se posent :

Quelle est fonction première de l’Infirmier d’Organisation et d’Accueil (IOA) ?

L'IOA représente le "premier contact soignant" avec le patient dans un service des urgences. En orientant le circuit de prise en charge, cette fonction a un rôle structurant pour l'organisation de l'ensemble du service. Elle a un rôle d'accueil, d’information, d'évaluation et d'orientation. Elle doit aussi permettre de limiter le délai entre l'accueil et le début de la prise en charge médicale.

Le triage infirmier consiste généralement en la priorisation des patients selon leur niveau de gravité, et à leur orientation dans la file d’attente. Il s’agit la plupart du temps d’une fonction d’accueil et d’orientation, aujourd’hui assez normée. Un exemple de fiche de poste IOA vous est fourni ici.

Selon la SFMU, l’IOA doit également prendre les constantes des patients et réaliser certaines opérations de diagnostic spécifiques comme les électrocardiogrammes en cas de douleurs à la poitrine et ce, pour identifier immédiatement une urgence vitale cardiaque.

Quelles tâches peut-on lui assigner ? (ci-dessous une liste non exhaustive)

  • Gérer les files d’attente, et de créer des files d’attente spécifiques pour les patients en fonction de leur niveau de gravité.
  • Déclencher l’ouverture du circuit court si nécessaire : cf. Fiche : Evaluer l'opportunité et les modalités de la mise en place d'un circuit court au sein du service des urgences.
  • Fournir un antidouleur ou prescrire de manière anticipée des examens radiologiques ou biologiques ou d’administrer des antalgiques en cas de douleur, dans le cadre des délégations de compétences.
  • Prioriser les patients, notamment en fonction de leurs modes d’arrivée. En effet, les patients arrivant « couchés », c’est-à-dire sur un brancard peuvent être prioritaires pour l’opération de triage par rapport aux patients arrivant par leurs propres moyens, ce qui permet de désengorger la salle d’attente. Le choix de l’ordre de triage dépend naturellement du degré de sévérité a priori du patient. Dans ce sens, certains symptômes peuvent déjà être inscrits par la personne enregistrant le patient sur le dossier médical transféré à l’IOA. Des signes tels que l’hémiplégie ou la douleur thoracique peuvent permettre de prioriser certains patients avant leur passage dans le box de triage.
  • Déclencher le plan l’hôpital en tension. En effet, l’IOA est une interface entre la zone d'accueil et la zone de soins. C'est donc le plus souvent elle qui a la meilleure vision globale de l'état du service et de la localisation des patients à un moment donné. Elle est donc à même d'informer le service d'une affluence éventuelle. Elle peut aussi proposer de faire évoluer l’organisation du service pour faire face à une situation de forte affluence.

Combien de temps dure l’opération de triage ?

La durée optimale de l’opération de triage n’est pas définie. A dires d’experts, le patient doit être vu en moins de 10 minutes par l’IOA (voir les recommandations de la SFMU).

Quels outils utiliser pour assister l’IOA ?

L’outil principal de l’IOA est la grille de triage, dont nous développons le contenu dans la suite de ce guide. Cette grille se présente sous la forme d’un algorithme et permet à l’IOA de classer les patients se présentant selon leur niveau de sévérité. En général, cette grille est paramétrée dans l’outil informatique des urgences, ce qui permet de limiter les risques d’erreur et de gagner du temps sur l’opération de triage. Ensuite, il peut également être intéressant d’assister l’IOA dans le triage en mettant en évidence les risques d’erreur. Pour exemple, le CH de Beauvais a construit une fiche des pièges à éviter pour l'IOA pour certains symptômes.

En ce qui concerne la fourniture d’antalgiques au sein du box de triage, il est nécessaire de définir clairement les cas éligibles. Ce type de procédure peut être décrit dans un document spécifique comme cela vous est proposé ici.

Pour le reste des missions de l’IOA, celles-ci nécessitent des protocoles, avec des critères bien définis :

  • Quelles sont les règles en matière d’accueil des patients selon leur mode d’arrivée ?
  • A partir de combien de patients « légers » l’IOA doit déclencher l’ouverture du circuit court ?
  • A partir de combien de patients en attente doit-on déclencher l’opération « hôpital en tension » ?

2.2 Définir le rôle du médecin dans le tri

Le rôle du médecin dans la fonction de triage ne fait pas l’objet d’un consensus au sein de la communauté scientifique. En effet, son niveau d’implication dans les opérations de triage et d’orientation varie selon les organisations. Dans la plupart des établissements ayant mis en place un poste de médecin à l’entrée des urgences, le modèle le plus souvent appliqué est celui du triage liaison physician, dans lequel le médecin intervient en support de l’infirmier d’accueil et d’orientation mais est également en charge du contrôle des patients dans la salle d’attente et de la facilitation de l’orientation des patients dans les services. En France, le nom de cette mission n’est pas défini règlementairement. On parle par exemple de médecin régulateur de flux, de médecin d’accueil et d’orientation (MAO) ou de médecin de coordination et d’orientation (MCO).

Il est le correspondant médical des partenaires, au sein comme à l’extérieur de l’établissement (notamment SAMU ou médecin de ville). Il n’existe pas de fiche de poste décrivant de manière règlementaire les missions du MAO. Ses missions peuvent donc évoluer en fonction des établissements. Le CH de Beauvais a proposé une description précise des missions de ce médecin, en amont de la prise en charge, à l’accueil des urgences et en aval de celles-ci. La fiche de poste élaborée vous est proposée ici.

Les missions peuvent également évoluer en fonction du volume de patients.

Il peut parfois arriver que le médecin soit uniquement trieur. En effet, le CHI de Fréjus-Saint-Raphaël a testé l’intérêt de la mise en place de cette fonction. Dans un contexte estival d’augmentation du volume de patients, l’équipe a évalué la corrélation entre la mise en place d’un médecin au sein du box de triage en substitution de l’IOA et l’évolution de trois indicateurs :

  • Les temps de passage aux urgences selon les profils des patients,
  • La durée de l’opération de triage,
  • La probabilité que des patients attendent plus de 30 minutes avant d’être triés.

La méthode utilisée était une expérimentation sur plusieurs semaines consécutives.

Les résultats ont montré que le médecin trieur permettait de réduire les durées de passage aux urgences, grâce à la prescription anticipée des examens et de faire sortir les patients qui nécessitent une consultation simple de médecine générale. A priori, l’intérêt d’un médecin centré sur le tri s’inscrit donc plutôt dans la prise en charge des patients les moins graves. De plus, la durée moyenne d’une opération de triage par un médecin a été évaluée dans ce retour d’expérience à 7,5 minutes versus 5 minutes par l’IOA, ce qui peut potentiellement impliquer une augmentation des temps d’attente avant triage en cas de forte affluence (dans ce retour d’expérience, le risque que des patients soient triés en plus de 30 minutes apparaît à partir de 65 patients entrants entre 10h et 18h). En synthèse, le médecin trieur est apparu pertinent pour les patients les moins graves. L’intérêt existe donc mais sans que celui-ci soit généralisé. C’est pourquoi le SAU a décidé de mettre en place deux lignes de triage :

  • une pour les patients arrivant « couchés », triés par l’IOA
  • une autre pour les patients arrivant debout, triés par le médecin du SMUR, lorsqu’il n’est pas en intervention.

Les résultats sont disponibles ici.

En synthèse, nous pouvons proposer plusieurs avantages et inconvénients, inhérentes à la mise en place d’un médecin trieur ou d’un MAO :

Quelle que soit la forme de mise en place d’un médecin à l’entrée des urgences, cette fonction peut compléter voire remplacer dans certains cas le rôle du médecin du circuit court (cf. Fiche : Evaluer l'opportunité et les modalités de la mise en place d'un circuit court au sein du service des urgences). Dans ce sens, il apparaît intéressant de mettre en place une étude de type coûts-bénéfices attendus. Mettre en place ce dispositif doit permettre de réduire le temps de passage des patients. Si ce temps de passage est déjà bas sans triage, la question de la pertinence de sa mise en place se pose.

3. Organiser la fonction de triage

Une fois la stratégie de triage choisie, tout le sujet est de correctement organiser cette fonction, particulièrement les horaires d’ouverture, l’organisation matérielle du box et la formation nécessaire pour les professionnels.

3.1 Définir les horaires d'ouverture du triage

Les horaires d’ouverture du triage peuvent varier en fonction du volume de patients se présentant aux urgences. Aujourd’hui, il est possible de produire des prévisions fines du volume de patients que l’on peut attendre au cours de la journée. Certains modèles permettent même de proposer un volume d’arrivée heure par heure, veillez dans ce cas à faire l’étude sr une période longue représentative de l’activité. Il est possible de produire des prévisions à partir de vos propres données, qui doivent néanmoins être recueillies, cf. Fiche : Faire un état des lieux du fonctionnement de son service d'urgence. Dans la pratique, il est courant que le volume de patients arrivant se mette à augmenter en début de matinée pour atteindre un pic en fin de celle-ci, et décroître tout au long de l’après-midi pour retrouver un pic en fin de celui-ci.

Le choix des horaires du triage est stratégique, dans le sens où celui-ci doit être positionné et opérationnel avant que le nombre de patients se mette à augmenter et éviter ainsi la création d’une file d’attente. Nous recommandons que le triage soit mis en place 30 minutes à une heure avant l’arrivée du premier pic de patients, et 30 minutes après la fin de celui-ci. De la même manière que pour le début, l’horaire de fin du triage doit coïncider avec le moment où l’organisation traditionnelle du service permet d’absorber le flux entrant de patients.

Il est également nécessaire de coordonner le triage avec le circuit court, dans le sens où les patients du circuit court sont adressés par le triage infirmier ou non.

Une question courante est celle du maintien de la fonction triage au cours de la nuit. La mise en place d’un IOA 24h/24 peut être justifiée par la minimisation du risque qu’un patient nécessitant une prise en charge urgente soit vu dans des délais trop longs par l’équipe. Si l’organisation du service ne permet pas un tel dispositif du fait particulièrement du nombre de professionnels présents au cours de la nuit, la question du maintien de l’IOA au cours de la nuit se pose.

3.2 Equiper et localiser le box de triage

Le box de triage doit être équipé des instruments nécessaires pour que l’IOA et/ou le MAO puisse produire tous les examens nécessaires :

  • Un ordinateur connecté aux logiciels des urgences et de prescription,
  • Un tensiomètre,
  • Un thermomètre,
  • Un ECG,
  • Un brancard ou un fauteuil à proximité, fourni par un ASH ou un AS,
  • Un téléphone,
  • Un interphone,
  • Une caméra tournée vers la salle d’attente.

Le CH de Perpignan a décrit de manière précise l’organisation de sa zone de triage, notamment en ce qui concerne la gestion des dossiers, partant de la zone de triage vers les services de soins. Cet exemple d'organisation vous est proposé ici.

Concernant la localisation du box de triage, il faut qu’il soit facilement accessible dès l’entrée des urgences et à proximité de l’accueil administratif.

3.3 Identifier les professionnels en charge du tri

Les recommandations s’accordent pour dire que le triage doit être opéré par un soignant expérimenté (infirmier ou médecin).

A ce jour, il n’y a pas de recommandations concernant la meilleure organisation du triage. On peut trouver une organisation reposant sur un poste tournant, d’un pool ou bien un poste dédié.

3.4. Former les professionnels du triage

Pour les médecins, aucune formation complémentaire n’est demandée.

En revanche, il est recommandé pour les IOA de suivre un Diplôme Universitaire ou une formation spécifique. Les DU de soins infirmiers en structure d’urgences intègrent souvent une partie sur le triage. La SFMU recommande que cette formation soit faite au minimum 6 mois après l’arrivée de l’IDE aux urgences, afin que le soignant puisse se familiariser avec les spécificités de la prise en charge aux urgences.

4. Protocoliser le triage

4.1. Choix de la grille de triage

Plusieurs services d’urgences ont mis en place des échelles de tri permettant de classer les patients selon une échelle de gravité. Ces échelles doivent permettre une orientation du patient sur la base de critères mesurables dès l'accueil. Il s'agit souvent d'une prise en compte de constantes mais aussi d'éléments simples impactant la prise en charge (patient agité, patient couché, patient présentant une plaie, etc.). Il n’y a pas de contraintes à l’utilisation d’une grille de triage spécifique. Celle-ci pourra donc évoluer en fonction des spécificités de votre établissement. En France, la SFMU a recommandé de produire une échelle unique au niveau national mais en attendant, les établissements sont libres de choisir la grille de triage qui leur semble la plus adaptée à leur organisation. Néanmoins, afin de réduire la variabilité de classement des patients due au profil du trieur, des protocoles de triage ont été construits et sont aujourd’hui utilisés dans le monde entier. Certains sont même intégrés dans les logiciels métier.

Il s’agit de classer les patients dans une des 4 ou 5 catégories existantes, permettant d’évaluer l’urgence de sa prise en charge. Dans les recommandations de la SFMU, deux grilles sont proposées :

  • Celle dite de Manchester,
  • Celle appelée « Classification Clinique des Malades des Urgences » ou CCMU à l’origine de la grille de « Classification Infirmière des Malades aux Urgences » (CIMU)

Plusieurs exemples de grille de triage, vous sont proposés dans ce kit :

4.2. Prescriptions anticipées

Dans certains cas, des prescriptions anticipées peuvent être faites par les IOA. En effet, l’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 permet la mise en place, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain, de transferts d’actes ou d’activités de soins et de réorganisations des modes d’intervention auprès des patients. Ces initiatives locales prennent la forme d’un protocole de coopération qui est transmis à l’ARS. Celle-ci vérifie la cohérence du projet avec le besoin de santé régional, avant de le soumettre à la validation de la HAS. En 2013 et 2014 ont été produit des bilans de la mise en place de ces coopérations, que vous pouvez consulter ici.

Ces pratiques doivent faire l’objet d’un accord entre infirmiers et médecins, et la liste des actes concernés doit être précisée. Vous trouverez dans ce kit plusieurs exemples liés à cette pratique :

5. Identifier des solutions alternatives aux urgences pour la fonction triage

5.1. L'orientation vers la ville (médecin traitant, Maison Médicale de Garde (MMG))

Seul, l’IOA n’a pas la capacité juridique d’orienter un patient vers les médecins de ville ou la maison médicale de garde. Les orientations vers les filières extra-hospitalières ne peuvent donc être prononcées que par un médecin des urgences (MAO ou tout autre urgentiste). L’un des rôles du MAO réside dans l’identification des patients ne relevant pas d’une prise en charge hospitalière et de les faire sortir. Ce point est traité dans un kit spécifique : cf. Fiche : Améliorer les liens ville - hôpital.

5.2. Reprogrammation

Le MAO, s’il estime que le patient ne relève pas du service d’urgences peut décider en lien avec les services cliniques de le reprogrammer sur des plages de consultations non programmés dans les 48h, ou de le faire monter directement dans un service clinique en entrée directe. Ces alternatives sont envisageables à condition d’avoir cadrer au préalable entre le service d’urgences et les services cliniques les modalités de reprogrammation.

Cette réponse vous paraît-elle utile ?
Date de parution : 03/01/2017

Commentaires ( 1 )

Lecomte Clement (GROUPE HOSPITALIER EST REUNION)
posté le 06/07/2020

Bonjour, merci pour cette article . Dommage cependant que 95% des liens ne soient pas fonctionnels..

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