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Méthode ♦ Kit de productions

S'inscrire dans une démarche d'amélioration continue de la qualité au bloc

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Glossaire

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Le bloc opératoire présente au moins trois caractéristiques qui rendent très importante la mise en place d'une démarche d'amélioration continue de la qualité :

  • Le bloc est un secteur à haut risque par ses activités invasives pour le patient
  • Le bloc est un secteur où la coordination des professionnels est particulièrement difficile (multiplicité des intervenants, opérateurs présents sur des créneaux horaires limités, hyperspécialisation des professionnels, difficulté à organiser des réunions)
  • Les techniques chirurgicales et les équipements spécialisés du bloc évoluent très vite et les risques inhérents à leur mise en place ne sont pas pleinement maîtrisés

Pour ces raisons, le manuel de Certification HAS prévoit des exigences prioritaires en termes de démarche qualité pour les blocs opératoires.

Dans ce contexte, la mise en place d'une démarche d'amélioration continue de la qualité est cruciale pour développer, au-delà des actions correctrices, une véritable approche collective et préventive qui mobilise l'ensemble des professionnels.

Cible

  • Cadres du bloc
  • Médecin coordonnateur
  • Cellule qualité
  • Tous les professionnels du bloc et des services en interface avec le bloc

Enjeux

  • Développer une culture qualité au sein du bloc
  • Mettre en place un système d'identification et de déclaration des « évènements précurseurs » pour prévenir la survenue d'évènements plus graves
  • Faire progresser les professionnels dans la maîtrise des processus
  • Développer un esprit d'équipe au bloc en encourageant et suscitant l'implication des professionnels au moyen d'une réflexion collective portant sur l'analyse des évènements indésirables concrets

Indicateurs de suivi

  • % de mise en œuvre des actions du PAQ (Plan d'amélioration de la qualité)
  • % d'atteinte des objectifs chiffrés du PAQ
  • % d'évènements indésirables déclarés et traités

Kit Outil / Rex

Pré-requis

  • Constitution d'un groupe qualité au Bloc
  • Implication des instances de gouvernance interne du bloc (conseil de bloc, cadre de bloc…) dans la mise en œuvre et la coordination des actions du PAQ

Clés de la réussite

  • Soutien institutionnel à la démarche
  • Implication large des différents métiers du bloc. L'amélioration continue de la qualité ne doit pas être la préoccupation de quelques responsables, mais de chacun sur ses fonctions respectives
  • Communication des résultats obtenus par les actions qualité auprès de l'ensemble des professionnels du bloc pour susciter leur intérêt et leur implication croissante dans la démarche
  • Priorisation d'actions concrètes et opérationnelles

Thèmes et fiches associés

 

Actions pour la mise en oeuvre

La démarche d'amélioration continue au Bloc peut s'appuyer sur différentes méthodologies. L'une de ces méthodologies s'appuie sur les principes et les étapes de la Roue de Deming :

  • Planifier les actions d'après un constat et l'identification de problématiques et de leurs causes
  • Mettre en œuvre : Développer et mettre en œuvre des actions
  • Evaluer : Evaluer les résultats obtenus
  • Réagir : Au vu des résultats de l'évaluation, ajuster et mettre en place des actions correctrices

Il est à noter que cette démarche d'amélioration continue de la qualité est une démarche itérative.

Pour maximiser ses chances de réussite et son acceptation par le personnel, la démarche d'amélioration continue de la qualité ne doit pas se rajouter aux autres démarches, mais peut s'alimenter de réflexions déjà en cours, comme par exemple :

  • L'analyse des risques
  • L'analyse des processus
  • Les démarches de certification
  • Les tableaux de bord et les benchmarks
  • Les questionnaires satisfaction et leur analyse
  • Les retours d'expériences
  • Autres démarches qualité appliquées au Bloc

La démarche d'amélioration continue de la qualité au bloc opératoire doit notamment s'articuler autour d'un plan d'amélioration de la qualité (PAQ) intégrant la mise en œuvre des revues de morbidité-mortalité au bloc opératoire (RMM), la gestion des événements indésirables et la check-list ?Sécurité du patient au bloc opératoire?.

Un comité qualité peut être constitué afin d'élaborer ce PAQ. Une composition type vous est proposée : cliquez ici.

 

1. Planifier

1.1. Identification des problématiques

Afin de pouvoir définir des actions d'amélioration, la première étape est d'identifier l'ensemble des éléments qui peuvent affecter la qualité de la prise en charge au bloc opératoire et nécessiter la mise en place d'actions correctrices. Dans ce but, pourront être consolidés les éléments suivants :

  • Risques mis en évidence par une démarche de gestion des risques et une cartographie de ces derniers
  • Résultats d'audits internes (EPP, audits de processus, etc.)
  • Résultats d'audits externes (Certification, Contrôles Externes, etc.)
  • Taux d'infections nosocomiales en chirurgie
  • Résultats d'indicateurs du tableau de bord du Bloc
  • Evènements indésirables et retours d'expérience dans le cadre de CREX ou de RMM
  • Evènements précurseurs signalés par le personnel
  • Résultats d'enquêtes de satisfaction
  • Nouvelles législations, règlementations ou normes concernant les activités du Bloc
  • Nouvelles recommandations professionnelles
  • Bilans d'avancement sur la mise en place d'actions correctives/préventives
  • D'autres sources d'informations sur le bloc et ses activités (ex : rapports d'interventions techniques sur les installations du bloc, etc.)

1.2. Recherche des causes racines et proposition de solutions

Afin d'apporter des solutions durables, il est essentiel pour les équipes du bloc opératoire de pouvoir identifier les causes racines de ces problèmes.

Différentes méthodes d'analyse des causes pourront être utilisées à cette fin (ex : Ishikawa, ALARM). L'identification des causes racines doit aboutir sur la proposition de solutions adaptées qui répondent aux critères suivants :

  • Solutions permettant de maitriser les causes racines ou leurs effets
  • Solutions réalisables méthodologiquement ou techniquement
  • Solutions réalisables avec les moyens actuels ou atteignables par l'établissement
  • Solutions planifiables dans un délai acceptable par les professionnels

1.3. Planification des solutions dans un Plan d'Amélioration de la Qualité

L'organisation de la mise en œuvre de l'ensemble des solutions proposées seront détaillées dans un Plan d'Amélioration de la Qualité qui explicitera pour chaque solution :

  • La problématique à résoudre
  • Le libellé de la ou des solutions proposées
  • La démarche de mise en œuvre de la solution
  • Les responsabilités dans la mise en œuvre
  • Les risques dans la mise en œuvre
  • Le calendrier de mise en œuvre
  • Les indicateurs de suivi de la mise en œuvre
  • Les indicateurs de mesure des impacts de la solution mise en œuvre

Un modèle de PAQ vous est proposé : cliquez ici.

Le PAQ sera proposé à la validation du cadre de Bloc, du président du conseil de Bloc et du Responsable qualité.

A ce stade, il est important d'impliquer de façon large les acteurs du bloc et de l'établissement, dans la validation des décisions :

  • Un niveau de prise de décisions de proximité pour des décisions non stratégiques, par le Conseil de Bloc, ou des premières mesures d'urgence face à un évènement grave (+ information systématique du Directeur pour les évènements graves)
  • Un niveau de prise de décisions stratégiques pour le bloc, par le Conseil de Bloc
  • Un niveau de prise de décisions stratégiques pour l'établissement, par les directions fonctionnelles et le directeur de l'établissement

 

2. Mise en œuvre des solutions du PAQ

La mise en œuvre devra être préparée et suivie. Dans cette perspective, il sera nécessaire d'élaborer :

  • Un plan de communication
  • Un plan de formation avec le service de formation continue
  • Un plan d'équipements avec l'administration de l'établissement (si des investissements s'avèrent nécessaires)

 

3. Evaluation de la mise en œuvre des solutions du PAQ

Pour apprécier pleinement les effets des solutions mises en œuvre, il est souhaitable de cumuler différentes méthodes d'évaluation :

  • Evaluation des résultats :
    • Calcul des indicateurs quantitatifs et qualitatifs d'évaluation de chaque solution
    • Comparaison des valeurs obtenues avec les valeurs-cibles souhaitées
  • Evaluation de la satisfaction des professionnels : Des entretiens avec les professionnels concernés pourront utilement mettre en exergue les points forts et points à améliorer des solutions proposées. Afin que les solutions soient acceptées ou corrigées rapidement, il est souhaitable de réaliser cette évaluation en 2 temps :
    • Une évaluation à chaud dès la fin de la première journée de mise en œuvre de la solution : cette évaluation précoce permettra de corriger la solution mise en place si elle n'est pas adaptée complètement au contexte du bloc considéré
    • Une évaluation à distance, après un temps défini de mise en œuvre, pour permettre à la solution de produire durablement ses effets
  • Evaluation de la satisfaction des patients : Pour les solutions qui peuvent être appréciées par les patients (exemple : solutions pour diminuer le temps d'attente au bloc avant induction), une enquête pourra être réalisée auprès des patients pour objectiver l'impact de ces solutions et identifier de potentiels difficultés ou effets indésirables.

 

4. Réagir, ajuster, suite aux résultats de l'évaluation

4.1. Analyser les résultats d'évaluation et formaliser des actions d'amélioration

Dans un premier temps, l'analyse des résultats d'évaluation pourra être réalisée par le cadre de Bloc, le président du conseil de Bloc et le Responsable Qualité pour identifier :

  • Le degré de mise en place effective des solutions
  • Les solutions ayant permis de résoudre pleinement les problématiques
  • Les solutions ayant permis d'améliorer partiellement les problématiques
  • Les solutions inopérantes pour améliorer les problématiques

Pour les deux derniers types de solutions, le groupe pourra décider de la mise en œuvre de solutions complémentaires d'urgence à intégrer dans le PAQ.

4.2. Communiquer sur les résultats et les actions d'amélioration proposées

La communication des résultats des actions du PAQ n'est pas seulement un exercice formel. Elle est essentielle pour maintenir la motivation des participants à la démarche et susciter l'implication d'acteurs supplémentaires.

La communication pourra être organisée par le cadre de Bloc et le président du conseil de Bloc, à travers l'élaboration d'un plan de communication. Un exemple de plan de communication vous est proposé : cliquez ici.

A l'issue de la communication des résultats, une nouvelle réunion du groupe qualité pourra être organisée avant de rentrer dans un nouveau cycle d'amélioration continue et de son étape de planification.

Un logigramme du processus d'amélioration continue de la qualité au Bloc vous est proposé : cliquez ici.

 

5. Qualité et performance, deux démarches qui peuvent s'enrichir mutuellement

Pour le bloc opératoire comme pour les autres secteurs d'activité des établissements de santé, Démarche qualité et démarche d'amélioration de la performance sont deux démarches convergentes, qui visent à améliorer le service rendu au patient en réduisant les risques liés à l'organisation.

Pour le bloc opératoire, les enjeux communs à ces deux démarches sont notamment de :

  • Garantir des délais d'accès raisonnables au bloc opératoire, au regard des pathologies
  • Réduire le stress lié à la prise en charge au bloc opératoire et à l'intervention chirurgicale
  • Garantir le respect et la dignité du patient à toutes les étapes de sa prise en charge au bloc opératoire, notamment lors de l'accueil et au réveil.
  • Adapter les pratiques à l'état du patient pour assurer un rétablissement le plus rapide possible
  • Faciliter l'accès à des pratiques plus sécurisées et moins invasives pour le patient, garantissant des meilleurs soins avec une meilleure qualité de prise en charge.

A titre d'exemple, en phase préopératoire, la maîtrise du délai de transport du patient de l'unité d'hébergement vers le bloc opératoire diminue son temps d'attente dans la chambre, et améliore alors la qualité de la prise en charge du patient. Cette bonne pratique diminue aussi les temps d'attente des équipes chirurgicales au bloc opératoire, contribuant ainsi à sa performance.

Sur le plan méthodologique, démarche qualité et démarche de performance peuvent également s'enrichir mutuellement, avec comme point de départ l'amélioration du service rendu au patient. A titre d'exemple, la Fondation Ophtalmologique Adolphe Rothschild a mené une démarche pour répondre à une double problématique : l'augmentation des délais de programmation et les taux de non-venues de patients importants patients, liés à ces délais d'accès au bloc opératoire non maîtrisés.

Des axes de travail prioritaires ont été identifiés :

  • Evaluation et proposition de nouvelles vacations opératoires en fonction des disponibilités et besoins
  • Homogénéisation des délais de programmation opératoire à moins de 3 mois
  • Evaluation de l'adéquation effective entre les vacations demandées et offertes aux opérateurs et l'activité effectivement réalisée par ces derniers
  • Mise en place d'un plan de prévention contre les non-venues.

Un plan d'action échelonné sur 8 mois a été mis en place avec pour cible la date de livraison des nouvelles salles interventionnelles en octobre 2016 et un démarrage des nouvelles maquettes de vacations opératoires effectives le mois suivant avec un objectif de remplissage immédiat.

Afin d'optimiser les vacations opératoires et ainsi réduire les délais d'accès au bloc, l'ensemble du processus de planification a été reformaté et tout le modèle de prise de décision revu.

La direction des opérations (DOP) s'est vue confiée les missions suivantes :

  • Piloter et actualiser les maquettes opérationnelles mensuelles du bloc
  • Centraliser les absences médicales pour ouvertures et fermeture des potentiels
  • Organiser les reports de patients en lien avec le bureau des rendez-vous opératoires (BRVO)
  • Redistribuer les potentiels avant fermeture des salles à M-2 et après cet ajustement jusqu'au jour J pour une optimisation maximale.

En parallèle, le cadre de bloc a pris en charge les missions suivantes :

  • Analyser le niveau de remplissage des vacations / semaine pour signaler les écarts à J-15
  • Optimiser l'ouverture et fermeture des salles à M-2
  • Ajuster l'aménagement des salles et adapter l'équipement
  • Participer à la stratégie d'attribution des vacations
  • Mettre en œuvre le plan cataracte et présenter un REX
  • Valider la planification du bloc (staff à 7 ou 15j) à J-1

Une collaboration étroite entre la DOP et le cadre du bloc s'est donc mise en place pour assurer une coordination et une synergie continue. Quelques mois après le déploiement du projet, la FOR a réduit de façon significative ses délais d'accès au bloc opératoire tout en observant une augmentation importante de l'activité chirurgicale. (Exemple de retour d'expérience de la Fondation Adolphe Rotschild)

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