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Méthode ♦ Kit de productions

Définir l'organisation des espaces de son bloc et les surfaces nécessaires

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Pour mieux répondre aux besoins de santé de son territoire, un établissement doit adapter ses activités, faire évoluer les prises en charges, intégrer des innovations technologiques, transformer ses organisations… Or, au sein d'un établissement sanitaire, le bloc opératoire est une entité qui couvre des enjeux de sécurité, de qualité et de coût très importants, qui impactent largement le fonctionnement d'autres entités, telles que l'UCA, le bloc obstétrical, la Réa, le brancardage, la pharmacie et la stérilisation. Ainsi, à certains moments-clé, ces changements imposent des adaptations immobilières, car l'organisation des espaces, le juste dimensionnement des capacités d'accueil et des surfaces, ainsi que l'ergonomie des locaux contribuent à la performance d'ensemble d'un bloc opératoire : qualité des prises en charge et des conditions de travail, efficience économique. Adapter les locaux d'un bloc opératoire mobilise des investissements importants et engendre des contraintes de maintien de l'activité pendant les travaux. La définition des besoins soulève donc, de façon particulièrement aiguë, des questions d'évolutivité et de flexibilité, qu'il convient de prendre en compte le plus tôt possible, malgré/à cause des difficultés d'anticipation qu'elles soulèvent.

Cible

  • Cadre du bloc
  • Responsable médical

En lien avec :

  • Ingénieur(s) travaux et biomédicaux
  • Directeur du patrimoine

Enjeux

  • Qualité des conditions d'accueil et de prise en charge du patient, avec un environnement ad hoc, répondant à des normes et à des exigences d'organisation internes,
  • Qualité des conditions de travail des professionnels, facteur important de la qualité et de la sécurité des soins,
  • Efficience économique du bloc opératoire en assurant la cohérence des espaces avec les organisations d'une part et, d'autre part, en offrant une capacité d'adaptabilité et d'évolutivité des usages et des espaces, avec des impacts économiques (investissement et exploitation) maîtrisables et soutenables,
  • Levier du changement organisationnel

Indicateurs de suivi

  • Nombre de salles d'opération partagée par plusieurs disciplines chirurgicales et présentant un taux d'occupation satisfaisant
  • Surface utile / salle
  • Surface dans œuvre totale / Surface utile totale
  • Compacité des circuits patients et approvisionnement : ml de circulation interne (utilisée par les patients ou utilisée pour l'approvisionnement) /salle d'opération

Kit Outil / REX

Pré-requis

  • Disposer d'un diagnostic technique des infrastructures
  • Disposer du schéma directeur immobilier de l'établissement
  • Avoir mené l'état des lieux du fonctionnement de son bloc opératoire
  • Avoir établi une planification et un programme adaptés aux activités prévisionnelles et ainsi déterminé le nombre de salles nécessaire
  • Avoir défini les circuits patients (parcours ambulatoire, parcours anesthésiques notamment, parcours Réa, parcours services de soins, parcours soins externes…)
  • Avoir mis en adéquation les ressources humaines à l'organisation de son bloc opératoire
  • Avoir optimisé les interfaces avec les entités de support médicotechnique (stérilisation, pharmacie, brancardage externe…), administratif et logistique en liens avec le bloc.

Clés de la réussite

  • Mettre en place une démarche projet, avec notamment une équipe projet pluridisciplinaire (personnel médical, paramédical, biomédical, ingénieurs travaux, biomédical et maintenance, maître d'ouvrage), complétée selon les besoins par des ressources internes (direction des finances, contrôle de gestion, DIM, direction des soins, DRH), ainsi qu'une gouvernance et un processus de décision connus de tous.
  • S'assurer que le projet portant sur l'organisation des espaces s'intègre dans une démarche d'accompagnement du changement.
  • Utiliser les données de l'état des lieux, des capacités et du fonctionnement actuel du bloc opératoire comme des éléments de dialogue pour construire les hypothèses de dimensionnement.
  • Prendre en compte l'ensemble des processus en jeu au sein du bloc (patients bien entendu, mais aussi logistiques, de bionettoyage, de collecte des déchets…), en élargissant la réflexion au-delà du périmètre du bloc opératoire.
  • Exprimer les besoins avec une vision prospective réaliste, en y associant l'ensemble des partenaires fonctionnels du bloc (stérilisation, pharmacie, réanimation, bloc obstétrique, UCA, brancardage, logistique…) et en s'assurant de sa cohérence avec le projet médical (incluant la dimension territoriale).
  • S'assurer de la faisabilité des solutions possibles au regard des besoins exprimés en menant simultanément une approche descriptive des besoins (expression des besoins à partir de listes, textes, schémas), avec une approche des solutions d'organisation physique envisageables (de type plans).
  • Intégrer le plus tôt possible les contraintes et impacts liés à la réalisation des travaux (réglementaires, d'hygiène, techniques, de maintien de l'activité…).

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Actions pour la mise en oeuvre

1. S'assurer que les préalables ont été menés à bien et validés

L'étude de l'organisation et du dimensionnement des espaces du bloc opératoire est une étape très importante d'un projet plus global pouvant donner lieu à des travaux de réaménagement, de restructuration ou de construction. Le périmètre de ce projet d'ensemble doit donc être bien défini et partagé, les objectifs clairement posés, pour que la réflexion sur les espaces de travail aboutisse à des solutions adaptées. A contrario, associer les professionnels à une réflexion sur le « bloc opératoire idéal » peut s'avérer contreproductif si le maintien dans les murs existants est imposé.

Avant de commencer à s'interroger sur les espaces, leur organisation et leur dimension, il est indispensable d'avoir au préalable traités les prérequis identifiés ci-dessus. Le nombre de salle doit impérativement être déterminé. La validation de ces préalables est indispensable pour assoir la réflexion sur des bases stabilisées. D'un point de vue théorique, dans la phase d'étude des besoins, l'espace doit être une « données de sortie » de la réflexion collective. Il doit résulter des principes d'organisation retenus pour réaliser les activités prévues. Toutefois, des contraintes externes doivent être prise en compte le plus tôt possible, en particulier lorsque le projet s'inscrit dans des locaux existants (la surface totale disponible, voire la surface de certains locaux importants, ne pouvant pas toujours être remise en cause).

Plus largement, il est fortement conseillé d'intégrer la recherche de solutions spatiales dans une démarche de conduite/d'accompagnement du changement. En effet, d'une certaine façon, l'organisation de l'espace incarne « l'Organisation » mise en place. Modifier l'espace touche donc des habitudes souvent anciennes, et comporte donc une dimension symbolique et psychologique souvent sous-estimée. Un travail préalable d'écoute des professionnels de terrain (quelles pratiques ont-ils des lieux ? pourquoi ?...) peut s'avérer très utiles pour identifier :

  • Ce qui fonctionne bien et sur lequel les propositions futures devront s'appuyer (et qu'il peut être risqué de remettre en cause),
  • Ces difficultés, les non qualités, les dysfonctionnements, qu'il convient de traiter dans le cadre de solutions nouvelles.

2. Définir les grands principes d'organisation des espaces

Au sein d'un bloc opératoire, la définition des grands principes d'organisation des espaces doit appréhender plusieurs notions structurantes, parfois contradictoires. Pour une typologie et un volume d'activités interventionnelles données, il existe très souvent plusieurs possibilités d'organisation de ressources humaines et matérielles :

  • Centraliser / décentraliser
  • Standardiser ou harmoniser/ spécifier
  • Mutualiser / dédier
  • Spécialiser / rendre polyvalent…

Ces choix ont des effets directs sur les principes d'organisation des espaces. Par exemple, la centralisation ou la décentralisation d'un stockage résulte de (ou impose des) choix sur les processus logistiques et d'approvisionnement (fréquences, répartition des tâches, gestion des stocks, bionettoyage des locaux, équipements de stockage…).

Un des principaux enjeux de l'organisation des espaces consiste à optimiser les circuits physiques (circuits patients, logistiques…), en favorisant les plus courts. Cela conduit à identifier les besoins de proximité entre locaux et à les hiérarchiser. Ces choix conduisent à constituer des secteurs fonctionnels représentatifs d'un ensemble de fonctions, ou tâches, centré sur une phase d'un processus de production de soins ou de support à la production. Par exemple, le secteur d'accueil va regrouper les locaux d'interface entre l'extérieur et l'intérieur du bloc, qu'il s'agisse de flux d'approvisionnement (sas décartonnage…) ou de flux patients (sas transfert…), parce que ces flux entrant et sortant doivent être placés sous le contrôle d'un responsable qui coordonnera son équipe d'exécution.

Par ailleurs, cette réflexion doit prendre en compte les interfaces avec les différents partenaires fonctionnels situés à l'extérieur du bloc : Services d'hospitalisation de chirurgie, UCA, Réa, Stérilisation, Pharmacie… Ces besoins de relations se traduisent par des accès et des circuits physiques, dont l'optimisation est aussi importante pour limiter les trajets et les pertes de temps des professionnels concernés. Elle peut comporter un travail complexe de définition des limites de prestations entre intervenants (qui fait quoi, quand…).

Enfin, cette étape de la réflexion doit également permettre de rechercher les moyens d'améliorer la « qualité de vie » pour les patients et pour les professionnels, source d'une meilleure qualité des conditions de travail et des prises en charge. Au-delà des aspects purement fonctionnels et ergonomiques, la présence de la lumière naturelle peut être un atout important. 

3- Définir les surfaces

La définition des surfaces renvoie à deux notions : la surface utile et la surface dans œuvre. La surface utile se définie comme la surface intérieur d'un local. La surface utile du bloc est donc égale à la somme des surfaces utiles des locaux le composant. Déterminer la surface utile nécessite la prise en compte de plusieurs facteurs :

  • La réglementation (conditions techniques de fonctionnement) ou les normes peuvent imposer une surface, ou imposer des contraintes (équipements, process…) à partir desquels la surface devra être déterminée,
  • L'établissement peut avoir défini ses propres standards internes afin de simplifier ou harmoniser ses processus d'entretien et de maintenance. C'est également un moyen d'assurer une certaine flexibilité d'utilisation.
  • Homogénéiser la surface de locaux aux fonctions similaires est un moyen d'obtenir une plus grande polyvalence à moyen ou long termes (par exemple, un stockage des salles d'opérations quelle que soit les activités y prenant place).
  • Les contraintes d'ergonomie liées à l'occupation du local sont à prendre en compte pour appréhender des contraintes dimensionnelles plus précises que la simple surface (exemple : aire de manipulation, rationalisation de supports de stockage, encombrement d'un équipement…).

La surface dans œuvre du bloc opératoire ajoute à la surface utile la surface des circulations. Dans le cas de la rénovation/restructuration d'un bloc existant cette surface est en grande partie connue (dans la plupart des cas la circulation n'est modifiable qu'à la marge). Lorsqu'il s'agit d'un bâtiment existant dans lequel le bloc opératoire devra prendre place, la circulation peut être prédéfinie car fortement dépendante de la morphologie de la zone mise à disposition. Par contre, dans le cas d'une construction neuve, la surface de circulation est provisionnée en appliquant un ratio de l'ordre de 1,5 à 1,7 à la surface utile. En première estimation, le coût des travaux est associé à la surface dans œuvre.

4. Tester la faisabilité des solutions possibles

En règle générale, il existe plusieurs solutions architecturales permettant de répondre aux besoins ainsi définis. Les tests de faisabilité permettent d'apprécier l'intérêt des solutions, leurs performances au regard des besoins.

En particulier dans le cas de restructuration/rénovation, une démarche itérative « choix d'organisation / besoins de surfaces / solutions architecturales » permet de s'assurer que les besoins sont bien définis et intègrent les contraintes issues du cadre bâti, que la zone mise à disposition est adaptée, que les contraintes immobilières ne contrediront pas sur les choix organisationnels. Si besoin, des ajustements réciproques pourront ainsi être identifiés. Parallèlement, ces tests permettent de mener une première approche du processus de réalisation, point particulièrement délicat dans le cas d'une restructuration interne. En effet, dans ce cas de figure, le séquençage des travaux doit être organisé pour que l'activité interventionnelle puisse être maintenue, même dans une version dégradée.

Sur la base des surfaces dans œuvre et des contraintes de réalisation sont évalués les coûts de travaux et, par effet induit, tous les coûts associés (honoraires des intervenants, assurances…).

5. Préparer les étapes ultérieures

Bien entendu, mener à bien les étapes 2, 3 et 4 nécessite d'associer à la réflexion, outre les professionnels du bloc, les représentants des services techniques de l'établissement, qui apportent une connaissance technique des ouvrages indispensable. Des prestataires peuvent également être sollicités pour apporter des compétences pas toujours disponibles en internes (ou ne disposant pas d'une disponibilité suffisante) : programmistes, architectes, bureaux d'études d'ingénierie. Etant intervenus dans des contextes différents, ils constituent aussi, outre leur compétence, un moyen utile pour bénéficier de retours d'expériences menés dans d'autres établissements.

Avant de poursuivre, il est indispensable que toutes ces étapes soient formellement validées en interne. Les étapes ultérieures regroupent des tâches de conception architecturale et technique, puis de réalisation. Pour les exécuter, l'établissement engage des marchés, pilotés par les services techniques ou la direction du patrimoine. Pour que les termes de ces contrats soient respectés il est impératif de ne pas avoir à revenir sur la définition des besoins, sous peine de voir les délais et/ou les coûts déraper fortement.

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