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HISTORIQUE DES COOPÉRATIONS

 

 

ÉVOLUTION DES COOPÉRATIONS DEPUIS LA LOI PORTANT RÉFORME HOSPITALIÈRE DU 31 DÉCEMBRE 1970 JUSQU’À LA LOI HPST DU 21 JUILLET 2009

 

Les premières formes de coopération hospitalière sont instaurées par la loi Boulin du 31 décembre 1970. Elles reposent sur la participation au service public, sur le contrat de concession et sur l’accord d’association. Ces organisations étaient notamment portées par les syndicats interhospitaliers ou par les groupements interhospitaliers.

La loi hospitalière de 1991 dite « loi Évin » a mis fin aux groupements interhospitaliers. Elle a également consacré les conventions de coopération, les Groupements d’intérêt économique (GIE) et les Groupements d’intérêt public (GIP) qui s’étaient développés en dehors de tout texte législatif. Par ailleurs, elle a instauré les conférences sanitaires de secteur afin de faciliter les rapprochements entre le secteur public et le secteur privé.

L’ordonnance Juppé de 1996 y ajoute la communauté d’établissements et le groupement de coopération sanitaire. S’ensuit, en 1999, l’actualisation du syndicat interhospitalier, la création de la fédération médicale interhospitalière par la loi portant sur la création d’une Couverture maladie universelle (CMU).

Les lois de 2002, tant celle relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, que celle sur la modernisation sociale et celle rénovant l’action sociale et médico-sociale, renforcent le groupement de coopération sanitaire et le réseau de santé, et introduisent le droit coopératif dans le monde de la santé.

La loi HPST, afi n de « favoriser les coopérations entre établissements de santé » (selon l’intitulé du chapitre III du titre 1er de la loi) a procédé à un « toilettage » des outils de coopération auxquels peuvent recourir les établissements de santé.

 

 

REFONTE, RÉFORME ET RÉNOVATION DES OUTILS DE COOPÉRATION

 

De nouveaux outils de coopération ont été créés, à l’instar de la Communauté hospitalière de territoire (CHT) ou du Groupement de coopération sanitaire, ce dernier étant autorisé à exercer une activité de soins et érigé en établissement de santé.

Des fiches spécifiques leur sont consacrées. Certains outils de coopération sont maintenus tout en étant réformés, comme le « GCS de moyens ». Il fait également l’objet de développements spécifiques. Enfin, d’autres vecteurs de coopération ont à l’inverse été supprimés. Il s’agit des anciennes « cliniques ouvertes », des communautés d’établissements de santé et des syndicats interhospitaliers.

 

 

Des modes de coopération demeurent

 

Dans le cadre des missions qui leur sont imparties et afin de participer à la recomposition de l’offre de soins et à l’effi cience du système de prise en charge des usagers des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, les établissements peuvent participer à des actions de coopération. Sous réserve du respect des conditions définies par voie réglementaire, ces logiques de complémentarité sont conclues avec des personnes de droit public et de droit privé, qu’elles soient issues du secteur privé à but lucratif ou d’intérêt collectif et quel que soit leur secteur d’activité. Nonobstant les réformes successives, la dichotomie juridique des coopérations est maintenue ; tant la coopération fonctionnelle que la coopération organique perdurent.

 

 

Le mode de coopération le plus souple est dit « fonctionnel ».

Il n’entraîne pas la création d’une nouvelle entité juridique. Sa portée en est de ce fait limitée. Ainsi, il ne permet pas aux partenaires de recruter du personnel, d’avoir un budget autonome ou de détenir un patrimoine propre. La coopération fonctionnelle consiste en la signature d’un contrat intuitu personae s’imposant aux parties qui l’ont adopté. Conclue de gré à gré, elle offre aux parties une certaine liberté dans la rédaction des clauses conventionnelles (sous réserve de respecter les règles découlant des textes législatifs, règlementaires ou de la jurisprudence).

Les outils de coopération fonctionnelle les plus courants sont, entre autres : la convention, le réseau, la communauté hospitalière de territoire, etc.

 

 

La coopération organique conduit à la création d’une structure juridique dotée d’une personnalité morale.

Au-delà des contraintes administratives inhérentes à sa gestion, l’avantage de cet instrument est d’offrir aux parties concernées un panel plus varié de compétences. La coopération organique s’adosse à différents supports juridiques dont le Groupement d’intérêt public (GIP), le Groupement d’intérêt économique (GIE), le GCS dit « de moyens » ou « établissement de santé », le Groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), l’association de type loi 1901, la fondation ou encore la Société d’économie mixte locale (SEML).

La mise en place d’une coopération organique présente de multiples avantages. En particulier, elle favorise la mutualisation des moyens et le renforcement des liens entre les partenaires grâce à la mise en place d’une structure commune.

 

!! À NOTER

À la différence d’une simple convention, une structure organique de coopération dispose (selon la forme juridique retenue) d’un budget propre, d’un patrimoine, de la possibilité de recruter son personnel, le cas échéant d’être titulaire en propre d’une autorisation de soins, d’équipements matériels lourds ou de disposer d’une Pharmacie à usage intérieur propre (PUI).

 

 

Des modes de coopération disparaissent

 

Les cliniques ouvertes

Sur la base de l’ancien article L.6146-10 du Code de la santé publique (CSP), abrogé par l’article 13 de la loi HPST, les Centres hospitaliers autres que les Centres hospitaliers régionaux pouvaient être autorisés à créer et faire fonctionner une structure médicale dans laquelle les malades, blessés et femmes enceintes admis à titre payant pouvaient faire appel aux médecins, chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes de leur choix, autres que ceux qui exerçaient leur activité à titre exclusif dans l’établissement.

Par dérogation au principe du paiement direct des honoraires, les professionnels de santé concernés percevaient leurs honoraires minorés d’une redevance par l’intermédiaire de l’administration hospitalière.

Les « cliniques ouvertes » disparaissent au profi t de nouvelles modalités de recrutement des médecins libéraux par l’hôpital. En pratique, en vertu de l’article L.6112-4 du Code de la santé publique, des professionnels de santé libéraux peuvent utiliser, sur la base d’un contrat, le plateau technique de l’hôpital afi n d’en optimiser l’utilisation. Toutefois, lorsque le plateau technique appartient à un Centre hospitalier et est destiné à l’accomplissement d’actes qui requièrent l’hospitalisation des patients, son accès s’effectue dans les conditions énoncées par l’article L.6146-2 du Code de la santé publique, c’est-à-dire par le biais des nouveaux contrats d’exercice avec les professionnels libéraux.

Il faut rappeler que ces nouveaux contrats d’exercice susceptibles d’être proposés aux professionnels médicaux libéraux (médecins, sages-femmes, odontologistes) et aux auxiliaires médicaux sur la base de l’article L.6146-2 du Code de la santé publique constituent un nouveau mode d’intervention de ces professionnels au titre des missions de service public, auprès de patients pris en charge par un établissement public de santé.

L’établissement verse aux professionnels libéraux les honoraires aux tarifs de secteur 1, minorés le cas échéant, d’une redevance. Par conséquent, dès qu’une hospitalisation leur sera nécessaire, les patients de ces médecins libéraux ne pourront plus être pris en charge en libéral ; ils deviendront des patients de l’hôpital, c’est-à-dire des usagers du service public.

 

 

Les communautés d’établissements de santé

Première formule de coopération permettant une recompositionde l’offre de soins publique, ces communautés étaient constituées, au sein du secteur sanitaire, entre établissements assurant les missions de service public hospitalier. À titre exceptionnel et sous conditions particulières, elles pouvaient être constituées à travers des établissements relevant de plusieurs secteurs sanitaires.

Depuis l’ordonnance no2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, aucune communauté d’établissements de santé ne pouvait plus être créée. L’article 120 de la loi HPST abroge ce dispositif.

L’objet de la communauté hospitalière de territoire se rapproche beaucoup de celui des anciennes communautés d’établissements de santé. Le nouvel article L.6132-1 du Code de la santé publique prévoit la conclusion de convention de CHT afi n de mettre en oeuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités. Pour mettre en oeuvre son objet, la CHT dispose de moyens renforcés : les délégations ou transferts de compétences entre établissements, les cessions d’autorisations, les transferts de personnels, de biens mobiliers et immobiliers ainsi que la télémédecine. Elles sont donc dotées d’outils supplémentaires pour favoriser les recompositions hospitalières.

 

 

 

Les Syndicats interhospitaliers (SIH)

Le Syndicat interhospitalier (SIH) avait la forme d’un établissement public créé à la demande de deux ou plusieurs établissements de santé assurant le service public hospitalier, dont un au moins devait être un établissement public de santé.

La création d’un Syndicat interhospitalier était autorisée par arrêté du directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de la région dans laquelle il avait son siège. D’autres organismes concourant aux soins ainsi que certaines institutions sociales pouvaient faire partie d’un Syndicat interhospitalier sous réserve d’y être autorisés par le directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation.

L’objet du Syndicat interhospitalier était d’exercer, à la demande de tous ou de certains établissements qui le composaient, toute activité intéressant le fonctionnement et le développement du service public hospitalier notamment :

  • la gestion de services communs ;
  • la formation du personnel ;
  • l’étude et la réalisation de travaux d’équipement ;
  • la centralisation des ressources d’amortissement en vue de leur affectation au fi nancement de travaux d’équipement ou au service des emprunts contractés pour le compte des établissements ;
  • la gestion de la trésorerie ainsi que des emprunts contractés et des subventions ;
  • la création et la gestion de nouvelles installations nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population.

 

Le Syndicat interhospitalier pouvait être autorisé, par décision du directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation, à exercer les missions d’un établissement de santé, c’est-à-dire les missions de soins. L’article 23 III de la loi HPST prescrit la transformation, dans un délai de trois ans, des Syndicats interhospitaliers existants en Communauté hospitalière de territoire, en Groupement de coopération sanitaire ou en Groupement d’intérêt public.

En se substituant au syndicat interhospitalier, le Groupement de coopération sanitaire est aujourd’hui l’outil de coopération privilégié dans le secteur sanitaire. Il existe désormais deux catégories de GCS : le « GCS de moyens » et le « GCS établissement de santé ». Le SIH était très proche du « GCS établissement de santé » car il pouvait, au-delà de la mutualisation des moyens, être autorisé par le directeur général de l’Agence régionale de l’hospitalisation à exercer les missions de soins (sans pour autant avoir le statut d’« établissement de santé »). Avec le « GCS établissement de santé » titulaire d’une ou de plusieurs autorisations de soins, le législateur est allé plus loin.

Les règles exposées ci-avant vont continuer à s’appliquer jusqu’au 21 juillet 2012. Un décret à paraître précisera les conditions de cette transformation.

 

!! À NOTER

L’abrogation des dispositions sur le SIH s’inscrit dans une évolution logique de cet outil de coopération. En effet, depuis l’ordonnance no2003-850 du 4 septembre 2003, portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements, de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, aucun SIH ne peut plus être créé.

 

La transformation des SIH en GCS ou même en Groupement d'intérêt public pose une question relative aux agents de la fonction publique employés par les SIH. Il faut procéder à la réintégration de ces agents dans l’un des établissements membres du SIH par la voie de la mutation. Sur cette base, les agents peuvent ensuite :

  • soit être « mis à la disposition » du GCS ou du GIP ;
  • soit être en position de détachement conformément aux dispositions de l’article 13 4o bis du décret no 88-976 du 13 octobre 1988, relatif au régime particulier de certaines positions des fonctionnaires hospitaliers et à certaines modalités de mise à disposition.

Cette solution est ici valable pour le GCS et le GIP.

  • faute de dispositions spécifi ques prévues suite à sa dissolution, ce sont les règles statutaires de la loi du 9 janvier 1986 qui s’appliquent :
    • le fonctionnaire à qui aucun autre poste ne peut être proposé, bénéficie d’une priorité de recrutement sur tout emploi correspondant à son grade et vacant dans un des établissements visés par la loi,
    • l’autorité administrative compétente de l’État propose au fonctionnaire trois emplois vacants,
    • soit l’intéressé accepte une des offres et est recruté par l’établissement concerné, soit après avoir refusé les trois postes, il est licencié,
    • pendant cette période et dans la limite de six mois après la suppression de son poste, il reçoit de l’établissement d’origine sa rémunération.

 

 

 

Les modes de coopération issus de la loi HPST

 

Le législateur a créé le « GCS établissement de santé » et les Communautés hospitalières de territoire (CHT). Si la CHT est un nouvel outil de coopération fonctionnelle, le « GCS établissement de santé » est la forme la plus intégrée de coopération organique.

 

Les Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Une forme unique de CHT a été retenue. Les établissements publics de santé peuvent désormais conclure une convention de CHT afin de mettre en oeuvre une stratégie commune et gérer en commun certaines fonctions et activités. Cette coopération s’effectue notamment grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et par le biais de la télémédecine.

Toutefois, si la CHT répond en tant qu’instance de réfl exion et de pilotage à la défi nition d’un projet médical, il peut être nécessaire de lui adjoindre une structure de coopération plus opérationnelle afi n de réaliser ses objectifs. Dans le cadre du redéploiement des activités au sein d’une CHT, même si des dispositifs de transfert ont été prévus par les textes, notamment en ce qui concerne les autorisations, les personnels ou encore le patrimoine, ceux-ci peuvent ne pas répondre à toutes les attentes plus opérationnelles de ses partenaires. La mise en oeuvre d’une CHT n’est donc pas exclusive d’une autre modalité de coopération, soit fonctionnelle soit organique.

À ce jour, les appels à projets portant sur la création d’une CHT intègrent à la faisabilité de la CHT, l’étude d’une structure organique de coopération de type GCS, venant compléter la CHT, à l’instar du projet préfi gurateur du Languedoc-Roussillon.

 

 

ZOOM

Le projet de CHT-GCS Cévennes-Gard-Camargue 

Le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nîmes, les Centres hospitaliers d’Uzès, de Bagnols-sur-Cèze et de Pont-Saint-Esprit souhaitent développer une CHT afi n de définir un projet médical commun centré sur la recomposition de l’offre de soins en fi lières identifi ées, dont la prise en charge des AVC, les urgences cardiologiques, l’oncologie, la gériatrie ou la périnatalité.

Les partenaires réfl échissent à la création en parallèle d’un GCS sur lequel s’adosserait la CHT, qui regrouperait les fonctions supports de type hygiène, qualité, système d’information et approvisionnement via l'Union des hôpitaux pour les achats (UNIHA).

 

 

En outre, les établissements privés à but non lucratif (nouveaux Établissements de santé privés d’intérêt collectif ou ESPIC) ne peuvent être membres d’une CHT. Toutefois, ils ont la faculté de conclure un accord d’association à la réalisation des missions de service public avec ladite Communauté hospitalière de territoire.

 

 

!! À NOTER

Un établissement public de santé ne peut adhérer qu’à une seule CHT. Adhérer à une CHT est une faculté, sous réserve des incitations dont l’Agence régionale de santé peut user. Une instance est prévue pour défi nir les grandes orientations de la CHT : la commission de CHT.

 

 

Les Groupements de coopération sanitaire (GCS) - établissements de santé

Titulaires de la personnalité morale, les GCS constituent le mode privilégié de la coopération organique entre établissements publics et privés. La loi HPST a opéré une distinction entre le « GCS de moyens » et le « GCS établissement de santé » qui est autorisé à exercer, en son nom, une ou plusieurs activités de soins. À l’instar du « GCS de moyens », les groupements susceptibles d’être titulaires d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, dit « GCS établissement de santé », permettent une intervention croisée des professionnels de santé relevant de statuts différents exerçant dans une même institution. C’est donc un outil de coopération ouvert au secteur sanitaire mais aussi au secteur médico-social et à la ville, un instrument de décloisonnement des acteurs et des secteurs. La création du statut d’établissement de santé s’accompagne d’un transfert des autorisations correspondantes détenues par ses membres. Il est titulaire des autorisations de soins et se substitue donc à ses membres pour les activités de soins dont il détient l’autorisation.

Le législateur a clarifi é le régime juridique applicable au « GCS de moyens ». L’essentiel est traité dans une fi che prévue à cet effet.

 

!! À NOTER

Les dissemblances statutaires entre les GCS et les CHT ne doivent pas cacher l’ensemble de leurs convergences quant au fond : préserver le droit à la protection de la santé.

En effet, la DGOS souligne les deux principaux objectifs de la création des CHT et de la rénovation des GCS : d’une part « conjuguer au mieux proximité, qualité et sécurité, grâce à une gradation des soins et à la recherche de complémentarités entre établissements », en permettant « l’amélioration du parcours de soins du patient entre l’hôpital, la médecine de ville, les soins de suite et les institutions sociales et médico-sociales » et, d’autre part, « renforcer la démarche de performance dans laquelle doivent s’inscrire l’ensemble des établissements ».

[Source : Circulaire no DHOS / E1 / F2 / 03 / 2009 / 292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) 2009 de projets visant à favoriser les coopérations entre établissements de santé.]

 

-> À RETENIR

Les « cliniques ouvertes », les communautés d’établissements de santé et les SIH disparaissent.

Un nouvel outil de coopération fonctionnelle est créé : la Communauté hospitalière de territoire (CHT), réservée au secteur public et plus particulièrement aux Établissements publics de santé (EPS).

Le GCS a évolué. Une distinction est désormais faite entre le « GCS de moyens » et le « GCS établissement de santé » titulaire d’une ou de plusieurs autorisations de soins. Des outils de coopération plus traditionnels demeurent en l’état, notamment le Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS), le Groupement d’intérêt économique (GIE) ou le Groupement d’intérêt public (GIP).

 

 

 

 

HPST : COOPÉRATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ

 

 

Les processus de coopérations sanitaires, sociales et médicosociales prennent toute leur importance dès lors que sont mises en perspective tant les exigences de préservation de l’ordre public sanitaire et de soutenabilité de la dépense publique qui incombent à l’État, que le défi cit chronique du régime de la sécurité sociale et de nombreux établissements de santé. Que ce soit sous la forme d’une coopération organique ou d’une coopération fonctionnelle, les établissements s’attachent à mutualiser leurs ressources afi n d’améliorer la prise en charge sanitaire et médico-sociale en palliant les problèmes de démographie des professionnels de santé mis en exergue dans les rapports BERLAND de 2002 et 2003.

Les premières expérimentations de coopérations entre professionnels de santé ont été instituées par la loi relative à la santépublique du 9 août 2004. Toutes les expériences ont démontré les bénéfices qu’elles apportaient à la prise en charge des patients. De surcroît, les États généraux de la santé de 2003 ont souligné d’autres raisons nécessitant leur généralisation :

  • les besoins croissants de prise en charge sanitaire liés au développement des maladies chroniques et des polypathologies induites par le vieillissement démographique ;
  • l’évolution démographique médicale défavorable et l’inégale répartition territoriale des professionnels de soins ;
  • les nouveaux partages de compétences entre professionnels corollaires de l’amélioration des technologies médicales ;
  • les difficultés croissantes de fi nancement des dépenses de santé ;
  • l’aspiration des professionnels à faire évoluer leur cadre d’exercice ;
  • la nécessité de favoriser un accès aux soins pour une meilleure qualité et sécurité des soins ; la définition d’un nouveau modèle de médecine libérale.

 

La coopération des professionnels de santé a ainsi pour objectifs :

  • de favoriser une coordination performante des acteurs dans le cadre d’une prise en charge rationalisée et optimale des patients ;
  • d’encourager l’évolution de l’exercice des acteurs de santé au regard de la mutation des pratiques professionnelles ;
  • d’accroître le gain médical « pour permettre aux professions médicales de centrer leur activité sur des missions d’exercice ».

 

 

La Haute autorité de santé (HAS) a élaboré un protocole de coopération entre professionnels de santé explicitant les conditions de mise en oeuvre de l’article 51 de la loi HPST relatif aux collaborations entre lesdits professionnels de santé. Le législateur, en 2009, consacre le principe des coopérations interprofessionnelles dans le domaine de la santé et du soin. Ils peuvent désormais « déroger aux conditions légales d’exercice par le transfert d’actes ou d’activités de soins d’un corps de métier à un autre ou par la réorganisation de leur mode d’intervention auprès du patient ».

 

Les acteurs concernés par les protocoles de coopération sont multiples :

  • les professionnels de santé, qui sont à l’initiative des protocoles de coopération ;
  • les ARS, qui statuent sur la recevabilité des protocoles de coopération, leurs concordances avec les besoins de santé identifiés dans le Projet régional de santé (PRS), leur autorisation ; la HAS, qui rend un avis conforme sur les protocoles qui lui sont soumis ;
  • le patient, qui est informé des nouvelles pratiques de prise en charge de son parcours de soins.

 

Les trois principales innovations en la matière concernent :

  • l’évolution des modalités de rémunération des praticiens dans l’ambulatoire ;
  • la réforme des formations initiales en niveau licence, master, doctorat (LMD) et du développement professionnel continu ;
  • le déploiement de la télémédecine.

Les deux modalités de coopération (CHT et GCS) ont indéniablement des objectifs en commun, tant en termes de sécurité des soins que de la nécessité de pallier la désertifi cation médicale, de s’adapter aux évolutions techniques et d’assurer la qualité de la prise en charge. Elles supposent une pleine et entière implication de l’ensemble des acteurs du système de soins, des équipes soignantes à la direction des établissements, aux élus locaux et aux organismes de tutelle.

 

 

DU PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ AU PROJET DE TERRITOIRE

Il est important de souligner que les logiques coopératives s’inscrivent dans un contexte sanitaire rationalisé. Le législateur s’attache à planifi er son action dans le domaine sanitaire, social et médico-social. L’instauration d’une planifi cation hospitalière et la mise en place des schémas régionaux, interrégionaux et nationaux de l’organisation sanitaire (puis des schémas d’organisation sanitaire) s’imposant aux établissements par l’intermédiaire de leur Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), a permis de rationaliser l’offre de soins.

Le législateur, en 2009, a consacré le décloisonnement des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux afin de poursuivre la recomposition de l’offre de soins en instaurant le Projet régional de santé (décret no2010-514 du 18 mai 2010).

Le Projet régional de santé (PRS) défi nit les objectifs pluriannuels et les mesures tendant à les atteindre, dans les domaines de compétences de l’ARS. Le PRS se compose notamment de documents spécifiques tels que :

  • le plan stratégique régional de santé, qui comporte l’évaluation des besoins, l’analyse de l’offre de soins régionale et la définition des orientations et objectifs stratégiques ; trois outils de déclinaison opérationnelle du PRS :
    • le schéma régional de prévention,
    • le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), qui fi xe en fonction des besoins de santé de la population, par territoire de santé, les transformations et regroupements d’établissements de santé ainsi que les coopérations entre ces établissements (article L.1434-9),
    • le schéma régional d’organisation médico-sociale ; des programmes déclinant les modalités spécifi ques d’application de ces schémas dont le programme relatif au développement de la télémédecine.

 

Ces nouveaux outils de planification en santé sont accompagnés d’une refonte du maillage territorial avec la création des territoires de santé, représentant le niveau territorial de droit commun, dans une logique de compétence globale des ARS (prévention, soins, offre médico-sociale). L’organisation de la prise en charge de proximité peut faire l’objet d’un maillage plus fin, permettant la mise en oeuvre des actions ; ce maillage devra toutefois être cohérent avec les territoires de santé tels qu’ils ont été défi nis.

Les espaces de proximité ne doivent pas être une sous-unité administrative des territoires de santé. Ils pourront, par exemple, être des « territoires de projets ».

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