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Apport en connaissance

Les préalables à la mise en place d’une coopération territoriale sont nombreux. Ce chapitre détaille les thèmes devant, de façon quasi systématique, être abordés :

  • la délimitation du territoire ;
  • la définition des objectifs avant de choisir une forme juridique de coopération ;
  • la formulation des objectifs ;
  • les acteurs concernés.

 

Les questions méthodologiques et la démarche de gestion de projet, outils essentiels dans la conduite des projets de coopération,seront traités dans le chapitre 4.

 

 

 

 

DÉLIMITATION DU TERRITOIRE

 

LA NOTION DE TERRITOIRE

La réflexion sur les coopérations territoriales est directement issue des nombreuses réformes de santé publique et hospitalières. Elles ont conduit à s’interroger sur la défi nition de priorités, notamment en santé publique, sur leur mise en oeuvre et leur suivi du niveau national jusqu’au niveau du territoire de santé. Cette réflexion a participé à l’organisation au cours de ces dernières années de la planifi cation sanitaire et sociale.

La loi HPST a consacré la notion de territoire de santé. Cette notion de territoire de santé peut être inscrite dans le cadre des réflexions sur le niveau d’administration territoriale. Elle conduit à s’interroger sur le niveau auquel (ou les niveaux auxquels) il convient d’inscrire l’action publique, afin que celle-ci soit la plusefficace. Comment, dans le domaine de la santé, réussir à parler objectivement de « masse critique », d’« efficience » ?

Le chapitre précédent a identifié un ensemble de raisons qui conduisent à réfléchir à une organisation territoriale : organisation du point de vue de la proximité, démographie médicale, évolution technique, conditions de fi nancement…

Emmanuel VIGNERON, Professeur d’aménagement à l’université Montpellier III, s’interrogeait dans la revue Gestions Hospitalières sur «“le” niveau pertinent, “la” maille idéale » pour conclure que « les questions de santé montrent assez qu’il n’y a pas “un” niveau pertinent d’administration mais plusieurs niveaux en fonction de la nature des problèmes posés

Était rappelée dans cet article la structuration des différents niveaux de territoire issue de la circulaire n° DHOS / O / 2004 / 101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération et reprise dans le rapport Couty de janvier 2009 relatif aux missions et à l’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale.

 

 

Le présent guide méthodologique des coopérations territoriales n’a pas pour objectif de proposer une démarche de délimitation des territoires de santé. Le parti est donc pris de considérer que la notion de « territoire » utilisée dans la construction d’une coopération territoriale correspond à un « territoire de projet » répondant aux usages de l’espace par ses habitants, constituant une réalité fonctionnelle appréhendable par chacun.

À ce titre, les monographies réalisées par l’ANAP ont montréque la nature des projets mis en place influence de manière sensible la taille du territoire concerné. On constate par exemple que les filières de type gérontologie, addictologie, endocrinologie, diabétologie, périnatalité-pédiatrie, soins palliatifs… semblent plus pertinentes sur des territoires de proximité, de petite taille, là où des filières de type cardiologie, neurologie, radiologie… nécessitent plutôt des territoires plus grands de type bassin de vie pour permettre de disposer des compétences nécessaires et du volume de patients pertinent pour faire fonctionner les plateaux techniques correspondants.

Ainsi, dans la région Nord-Pas-de-Calais, ces différents types de filières correspondent à des territoires de 100 000 à 300 000 habitants pour ce qui concerne les territoires de proximité et à des bassins de vie d’environ un million d’habitants pour les filières plus techniques. Ce découpage et cette répartition semblent valables pour des régions à forte densité de population. Il est probablement à revoir sur des régions moins densément peuplées ou plus petites. Ces dernières peuvent alors également envisager certaines filières de façon interrégionale pour être pertinentes et performantes.

Dans tous les cas, il est important de conserver en mémoire le fondement même d’une approche territoriale de la santé :

  • dépenser mieux, au plus près des besoins pour mieux soigner ;
  • permettre de mieux soigner en évitant les dépenses inutiles.

Pour cela, plusieurs approches sont complémentaires :

  • l’élaboration d’une grille objective du territoire permet de se libérer de l’approche traditionnelle centrée sur l’offre de soins. Cette grille objective du territoire vise à partir des besoins de santé de la population, d’un état à un instant donné pour aller vers un idéal à atteindre. Elle confronte ainsi une approche « consommation de soins par territoire » avec une approche « production de soins par territoire », afi n d’identifi er les doublons et les manques, les zones couvertes et non couvertes ;
  • l’identifi cation d’objectifs gagnant-gagnant par la lutte contre les risques d’inégalité de soins sur les territoires et par la garantie que les restructurations de l’offre resteront pertinentes pour la population ;
  • l’analyse de la viabilité économique de la coopération créée, notamment dans le rapport entre coûts fi xes de gestion et niveau d’activité de la structure et dans l’analyse des risques de déséquilibre financiers des établissements du fait des activités transférées ;
  • la révolution culturelle engendrée par la mise en oeuvre d’une coopération nécessite une adaptation des acteurs de la santé, avec le passage d’une attitude jusque-là plutôt hospitalo-centrée à une démarche plus orientée sur la trajectoire du patient dans laquelle le passage par une structure sanitaire n’est qu’une étape de sa prise en charge.

 

 

L’ÉLABORATION D’UNE GRILLE OBJECTIVE DU TERRITOIRE

 

Ce chapitre est issu de deux monographies portant sur la méthodologie de construction des projets médicaux de territoire, l’une dans la région Nord-Pas-de-Calais et l’autre dans la région Rhône-Alpes.

Si les méthodes d’analyse des territoires mises en oeuvre par ces deux ARH sont différentes, elles visaient toutes deux à disposer d’une vision objective des différents territoires de la région afi n de traduire cette vision dans une stratégie d’évolution à moyen terme.

En synthèse, ces deux méthodologies d’analyse du territoire partent de postulats différents :

  • une analyse détaillée des déterminants de santé (morbidité, mortalité, modalités et lieux de consommation de soins de santé) et des indicateurs de précarité sur le territoire de la région Nord- Pas-de-Calais ;
  • une analyse systématique de l’organisation de l’offre de soins mise en place sur chaque territoire (bassin) de la région Rhône-Alpes à partir de références établies pour chaque volet du SROS.

 

 

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La région Nord-Pas-de-Calais 

Cette méthode utilise les données génériques et disponibles, leur analyse aboutit à une qualification de chaque territoire et à une description des besoins de santé de ses habitants. Elle présente l’avantage d’être reproductible car les outils de mesure utilisés sont « universels » dans la mesure où ils sont construits pour d’autres objectifs que ceux des projets médicaux de territoire. L’analyse doit être menée avec clairvoyance afin de décrire la situation. Ainsi, une surconsommation de soins de santé par rapport à la moyenne nationale n’a pas le même sens dans le Nord-Pas-de-Calais que dans la région PACA.

Le diagnostic doit être réalisé dans la perspective d’améliorer la situation existante. En conséquence, une fois les problématiques posées, il doit être suivi de l’identification de solutions pour chaque domaine déficient avec une répartition harmonieuse sur le territoire. Cette étape est essentielle pour la réussite du projet. Elle repose sur une connaissance approfondie de chacun des bassins de vie et des territoires concernés par la mise en place de fi lières (niveau de l’offre de soins par domaine, santé fi nancière des établissements par rapport à la mise en place de la Tarification à l'activité, qualité technique de la réponse, fl ux d’aval avec existence ou non de SSR, d’EHPAD, rapports de force public-privé, environnement politique, etc.).

Du fait de la méthodologie utilisée pour mener le diagnostic (analyse à partir de données génériques), ses conclusions doivent être présentées et commentées afin d’obtenir une mobilisation des acteurs clés du territoire qui seront mobilisés sur la réalisation de mesures correctrices.

Cette méthode est simple à mettre en place pour le volet « Diagnostic ». Elle est en revanche complexe dans la concrétisation d’actions correctrices. Elle est très exigeante vis-à-vis du délégué de territoire, la mobilisation des professionnels ne pouvant être obtenue qu’en prenant en compte les forces et les faiblesses de chacun des acteurs sur chaque territoire concerné.

 

 

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La région Rhône-Alpes 

Cette méthode a nécessité l’accord préalable de l’ensemble des acteurs (notamment des médecins référents sur chaque volet du SROS) pour identifi er et choisir des critères en nombre limité pour chacune des thématiques (environ trois en moyenne par thème). Elle présente ainsi l’avantage de réaliser une étude du territoire à partir de critères partagés et homogènes pour tous et non à partir de critères établis individuellement (pour chaque établissement ou chaque bassin de santé par exemple).

Ainsi, cette ossature commune permet par exemple d’éviter l’émergence d’un leader qui aurait adapté un cadre trop général à ses propres données afin de mettre en avant ses propres besoins et surtout, elle permet d’établir des diagnostics partagés et comparables.

Au-delà, cette trame commune peut servir de feuille de route pour suivre la mise en oeuvre des actions dans le temps. Ainsi, une fois par an (par exemple), on pourrait réaliser une revue des différents thèmes pour voir ce qui a évolué ou non et pourquoi, afin de reprogrammer des actions pour l’année suivante.

La limite de cette méthode est la relative rigidité de cette structure (qui peut bien entendu être dépassée par des commentaires permettant de prendre en compte des facteurs spécifiques expliquant les différences entre territoires, établissements, etc.) qui demeure assez lourde à systématiser du fait du nombre d’indicateurs (une cinquantaine) et ce malgré le nombre restreint de critères par thématique.

Pour autant, pour identifier les zones et les thématiques prioritaires de façon transparente, cette méthodologie semble assez remarquable, notamment pour ses aspects systématiques, partagés et homogènes pour tous les territoires concernés. De plus, elle permet une capitalisation des résultats à moyen terme et donc une analyse temporelle en plus de l’analyse spatiale.

Entre 2006 et 2008, la région Rhône-Alpes comptait treize bassins hospitaliers dont le plus avancé dans cette démarche était celui de Bourg-en-Bresse, dans l’Ain.

 

 

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La région Rhône-Alpes 

Cette méthode a nécessité l’accord préalable de l’ensemble des acteurs (notamment des médecins référents sur chaque volet du SROS) pour identifi er et choisir des critères en nombre limité pour chacune des thématiques (environ trois en moyenne par thème). Elle présente ainsi l’avantage de réaliser une étude du territoire à partir de critères partagés et homogènes pour tous et non à partir de critères établis individuellement (pour chaque établissement ou chaque bassin de santé par exemple).

Ainsi, cette ossature commune permet par exemple d’éviter l’émergence d’un leader qui aurait adapté un cadre trop général à ses propres données afi n de mettre en avant ses propres besoins et surtout, elle permet d’établir des diagnostics partagés et comparables.

Au-delà, cette trame commune peut servir de feuille de route pour suivre la mise en oeuvre des actions dans le temps. Ainsi, une fois par an (par exemple), on pourrait réaliser une revue des différents thèmes pour voir ce qui a évolué ou non et pourquoi, afin de reprogrammer des actions pour l’année suivante.

La limite de cette méthode est la relative rigidité de cette structure (qui peut bien entendu être dépassée par des commentaires permettant de prendre en compte des facteurs spécifi ques expliquant les différences entre territoires, établissements, etc.) qui demeure assez lourde à systématiser du fait du nombre d’indicateurs (une cinquantaine) et ce malgré le nombre restreint de critères par thématique.

Pour autant, pour identifier les zones et les thématiques prioritaires de façon transparente, cette méthodologie semble assez remarquable, notamment pour ses aspects systématiques, partagés et homogènes pour tous les territoires concernés. De plus, elle permet une capitalisation des résultats à moyen terme et donc une analyse temporelle en plus de l’analyse spatiale.

Entre 2006 et 2008, la région Rhône-Alpes comptait treize bassins hospitaliers dont le plus avancé dans cette démarche était celui de Bourg-en-Bresse, dans l’Ain.

 

Cette démarche a rencontré différentes diffi cultés :

  • les besoins ont été mis en exergue sans que soit analysée la faisabilité de la réponse à leur apporter ;
  • le découpage territorial a montré ses limites ;
  • l’analyse des données montre des « effets frontières » interrégionaux liés au fait que les patients soient plus ou moins attirés vers des établissements d’un territoire limitrophe pour des raisons de proximité, de compétence ou de qualité perçues ;

Ex. : tendanciellement, les habitants du nord-ouest de l’Ain se tournent vers les établissements de Mâcon en Bourgogne, alors que ceux du Nord-Est sont attirés par la Suisse,

  • les « effets frontières » interdépartementaux et intrarégionaux. Cette question se pose notamment pour les structures médico-sociales fi nancées par le Conseil général et qui interviennent dans le cadre d’une filière de soins interdépartementale ;

Ex. : le réseau de santé « Ville-hôpital-visage » sur Vienne est au carrefour de trois départements, deux bassins de santé et huit cantons,

  • les « effets frontières » liés à la superposition des dispositifs : la difficulté majeure pour le réseau local est de coordonner un système coopératif avec des acteurs qui relèvent de collectivités différentes et dont chaque projet doit être validé par des élus locaux soumis aux écueils de la visibilité politique et des échéances électorales.

 

Dans le cadre de la préparation du projet de GCS sud Yonne- Haut Nivernais, une démarche d’analyse du territoire a été mise en oeuvre par les cinq établissements concernés (Centre hospitalier d’Auxerre, Centre hospitalier d’Avallon, Centre hospitalier de Clamecy, Centre hospitalier de Tonnerre et maison départementale de retraite de l’Yonne).

Dans ce cadre, « les professionnels des Centres hospitaliers d’Auxerre, Avallon, Clamecy et Tonnerre ainsi que de la maison de retraite départementale de l’Yonne ont défini pour les cinq ans à venir des objectifs partagés et coordonnés. Ils agissent ensemble dans le groupement de coopération sanitaire pour garantir des soins de qualité accessibles à tous les habitants du territoire.» 

 

 

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Le groupement de coopération sanitaire sud Yonne - Haut Nivernais

Le Centre hospitalier d’Auxerre pilote la mise en place d’un Groupement de coopération sanitaire (GCS) entre lesdits établissements de santé dans le but de rechercher et mettre en oeuvre les moyens humains et équipements à mutualiser. Sept axes de coopération ont d’ores et déjà été retenus :

  • les urgences ;
  • l’oncologie ;
  • les soins de suite et de réadaptation ;
  • la filière gériatrique ;
  • la diabétologie et l’éducation du patient ;
  • l’HAD ;
  • les instances et la mutualisation médico-économique.

 

 

Le projet medical de territoire

Le projet médical de territoire précise les modalités d’organisation médicale et les répartitions d’activité entre les sites, les coopérations et les complémentarités à mettre en oeuvre dans les domaines médico-techniques, techniques et administratifs. Il doit être porté par l’ensemble des établissements et faire l’objet d’une approbation par l’Agence. Il peut donner lieu à la négociation d’un contrat d’objectifs et de moyens interétablissements.

C’est sur la base de ce projet médical de territoire que les établissements doivent élaborer leur projet d’établissement, conçu comme un projet d’organisation qui s’inscrit dans la cohérence globale du projet de territoire.

La traduction opérationnelle du projet de territoire s’effectue à travers la négociation d’un Contrat d’objectifs et de moyens entre l’Agence et chaque établissement. Il constitue un préalable à toute négociation de moyens supplémentaires dans le cadre d’un contrat pluriannuel. Le projet médical de territoire est la déclinaison opérationnelle des objectifs du SROS au sein du territoire de santé.

 

Démarche mise en oeuvre

  • Contexte général :
    • évolution de la population (1999-2006) ;
    • perspectives démographiques d’ici 2030 ;
    • médecine libérale ;
    • participation de la médecine de ville à la permanence des soins ;
    • évolution de la démographie des professions paramédicales ;
    • mortalité ;
    • évolution de la mortalité par type de pathologie dans l’Yonne ;
    • SSR.

 

  • État des lieux :
    • évolution des parts de marché (2004-2008) ;
    • zone d’intervention et de recrutement des établissements du GCS et des services d’HAD ;
    • évolution des parts de marché par spécialité ;
    • contexte épidémiologique ; 
    • grandes orientations du SROS 3 et plan de santé publique (Alzheimer, cancer) ;
    • offre d’hébergement ;
    • profil des patients ;
    • instances et mutualisation médico-économique.

 

  • Plan d’action :
    • créer des instances communes de territoire (CLIN, CLAN, CME, CLUD, Comité d’éthique, commission des vigilances) ;
    • mutualiser les services informatique et biomédical pour les établissements du territoire (biomédical, informatique) ;
    • formaliser les relations entre les commissions des soins ;
    • mettre en place une méthodologie de recensement commune et des actions communes de formation ;
    • avoir en commun un service des achats et une équipe DIM ;
    • développer le contrôle de gestion territorial ;
    • organiser le recours aux plateaux techniques (laboratoire, pharmacie, imagerie…) ;
    • mettre en place un service qualité/ gestion des risques territorial ;
    • formaliser les relations entre les services d’appel à projet ;
    • élaborer un plan de recrutement médical coordonné pour l’ensemble des établissements du GCS ;
    • harmoniser l’appropriation de la méthodologie de choix et de réalisation des EPP, en assurer le suivi et motiver les acteurs ;
    • élaborer un volet « schéma directeur SI territorial », un volet « projet de soins territorial » et un volet « projet social territorial » ;
    • communiquer sur l’offre de soins du GCS.

 

 

 

 

DÉFINITION DES OBJECTIFS AVANT LE CHOIX DU SUPPORT JURIDIQUE

 

L’intérêt de la coopération territoriale est de surmonter les difficultés que rencontrent les établissements (passage à la Tarification à l’activité, investissements, démographiemédicale, etc.) en développant des stratégies partagées à l’échelle du territoire et en mutualisant les moyens et les ressources.

Pour réunir les conditions de réussite d’une coopération, la définition d’une stratégie commune est nécessaire. En effet, la mise en oeuvre d’objectifs communs établis à partir de la stratégie favorise le développement de synergies entre les différents sites des établissements tout en respectant et en sauvegardant l’identité de chaque établissement. L’objectif commun est bien d’améliorer la qualité et la performance des soins délivrés aux patients et aux personnes au meilleur coût.

Pour cela, le regroupement de certaines activités permet de garantir davantage la sécurité de l’offre de soins. Il est important de veiller à ce que les objectifs communs fi gurent dans le projet médical des établissements partenaires.

 

 

 

FORMULATION DES OBJECTIFS

 

 

LA DÉFINITION D’OBJECTIFS D’UN PROJET DE GAINS PARTAGÉS

 

Le destin d’une structure de coopération est substantiellement lié à une réflexion stratégique sur le territoire de santé. Le rapprochement de ses futurs membres est conditionné à une analyse rationnelle des avantages et des compromis auxquels les établissements seront confrontés. Les différentes parties à la convention doivent préalablement réfl échir sur :

  • les modalités d’exercice et le champ de compétence de la future coopération ;
  • la répartition des activités entre les établissements et le groupement ; la forme juridique de la future structure de coopération ;
  • le financement de la structure de coopération.

C’est donc à une analyse des objectifs, des moyens et des bénéfices attendus qu’il faut procéder.

Les principaux bénéfices aujourd’hui recensés comme attendus sont :

  • la lutte contre les inégalités d’accès aux soins et de traitement sur les territoires ;
  • la lutte contre un déficit de la démographie médicale et paramédicale ;
  • la préservation des professionnels subissant un isolement géographique ;
  • l’introduction d’un niveau de restructuration pertinente des établissements, participant notamment à la recomposition du paysage hospitalier défi nie dans le SROS.

Les coopérations doivent s’adosser à une profonde réflexion sur l’analyse des besoins de la population identifi és dans le SROS, en adéquation avec l’offre de soins que les établissements proposent.

Elles ne doivent pas préserver par principe à l’identique l’ensemble de l’offre proposée par chacun des établissements membres de la coopération. Toutefois, quelque soit l’objectif affiché de la coopération, celle-ci doit s’attacher à rechercher un équilibre fi nancier individuel de chacun des établissements, sans méconnaître les besoins réels de la population.

 

!! À RETENIR

La recomposition du territoire s’apprécie tant en termes économiques que d’aménagement du territoire (maintien de l’offre sur l’ensemble du territoire) et de conservation du lien social.

 

Tant sur le volet financier que sur le volet identitaire, culturel, social, les établissements ne doivent pas se sentir lésés par le compromis de la coopération. Parce que toute démarche de collaboration ne peut se limiter à être décrétée, les acteurs locaux doivent y consacrer du temps.

Les établissements doivent se garder de deux démarches :

  • celle du gros établissement qui souhaite phagocyter les petits établissements qui l’entourent ;
  • celle des établissements qui constituent une coopération « de résistance » face au gros établissement du territoire.

Coopérer n’est pas une fi n en soi, mais un moyen qui permet d’atteindre des objectifs partagés. C’est pourquoi, avant d’initier tout projet de coopération, il est important d’identifier les objectifs de la mutualisation et d’évaluer les bénéfices attendus et les risques associés à la mutualisation.

 

 

Les objectifs de la coopération sont multiples :

  • travailler ensemble, partager des informations, des ressources, afin d’enrichir la connaissance et les compétences des parties prenantes au projet ;
  • rechercher la complémentarité ;
  • atteindre un seuil critique, afin de rendre faisable un projet en termes financiers et / ou techniques :
    • créer de la valeur (ex. : mise en place d’une filière de prise en charge à plus forte valeur ajoutée),
    • augmenter la qualité des soins et du service rendu,
    • maîtriser les coûts.

La mise en place d’une coopération nécessite de se placer dans une relation gagnant-gagnant entre les parties prenantes : chacun doit tirer des avantages de cette mutualisation, mais chacun doit aussi consentir à partager et à faire des concessions. Pour ce faire, la réciprocité est nécessaire (capacité à comprendre les besoins de ses partenaires, même s’ils sont différents des siens).

 

 

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Une illustration de la relation gagnant-gagnant tirée de la théorie des jeux 

 

Le « dilemme du prisonnier », décrit notamment dans la théorie des jeux, permet, par analogie, d’illustrer cette relation gagnant-gagnant. La forme habituelle de ce dilemme est celle de deux prisonniers (complices d’un délit) retenus dans des cellules séparées et qui ne peuvent communiquer.

- Si un seul des deux avoue, celui-ci est certain d’obtenir une remise de peine alors que le second obtiendra la peine maximale (10 ans) ;

- Si les deux avouent, ils seront condamnés tous les deux, mais à une peine plus légère (5 ans) ;

- Si aucun n’avoue, la peine sera minimale (6 mois).

Ainsi, lorsque chacun poursuit son intérêt individuel, le résultat obtenu pour l’ensemble des parties prenantes n’est pas optimal (scénario 1 ou 2). Le scénario 3, le plus optimal si l’on somme les gains pour les deux prisonniers, est celui qui nécessite une confiance mutuelle. 

 

Dans un projet de mutualisation, cette confi ance mutuelle ne s’obtient que si :

  • chacune des parties prenantes y trouve un intérêt ;
  • les moyens mis en oeuvre pour chacun des membres sont équilibrés et proportionnels à leurs possibilités ;
  • aucun des membres ne peut tirer un avantage qui nuirait aux autres.

Cela nécessite :

  • de définir précisément les objectifs communs et la déclinaison pour chaque membre du projet mutualisé. L’intérêt de chacun doit être explicite et connu des autres ;
  • de définir concrètement les apports de la mutualisation pour chacune des parties prenantes ;
  • une préparation dont la durée est proportionnelle à la durée de mise en oeuvre du projet ;
  • la mise en place d’une structure d’accompagnement du projet dans laquelle chaque partie prenante est représentée ;
  • une transparence sur les enjeux et objectifs de chaque partie prenante, et un dispositif de communication renforcé entre elles ;
  • des règles claires et partagées sur les modalités de retour arrière ou de retrait du projet (qui doivent être fermes pour limiter toute tentative infondée de désistement).

Dès lors que la coopération s’établit sur des bases saines, les établissements peuvent attendre :

  • l’amélioration de la permanence et la qualité du service dispensé au profit des usagers ;
  • la création collective de valeur ;
  • l’accès à des expertises rares ;
  • la mise en oeuvre d’une gestion de projet renforcée impliquant un meilleur contrôle des délais et des coûts du projet ;
  • l’optimisation des ressources financières ;
  • la montée en compétence des équipes des établissements, notamment grâce aux échanges et au partage d’informations, à l’accès à l’expertise des autres établissements.

 

 

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L’EPIS Sud-Ouest Somme : une fusion gagnant-gagnant 

L’Établissement public intercommunal de santé (EPIS) Sud-Ouest Somme est issu de la fusion de cinq entités juridiques médico-sociales :

  • trois Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
  • la maison de retraite Hôtel-Dieu d’Airaines ;
  • la maison de retraite d’Oisemont ;
  • la résidence des Evoissons à Poix-de-Picardie ;
  • un foyer de vie EPIS et d’hébergement de Frocourt ;
  • un Établissement et service d’aide par le travail (ESAT) de Poix-Airaines.

 

La création de ce groupement a transféré ces structures du secteur médico-social dans le secteur sanitaire. La fusion a renforcé ses acteurs :

  • les établissements ont fusionné leurs instances. Cela a été facilité par le fait que deux directeurs se partageaient la direction de ces établissements ;
  • si les établissements ne connaissaient pas de difficultés financières propres, ils ont souhaité se rapprocher pour améliorer l’efficience de leurs organisations, tant sur le volet logistique (marchés publics, mutualisation, simplification administrative…) que financier (autofinancement…) ;
  • l’EPIS dispose d’une capacité d’environ 590 lits fonctionnant avec 300 agents en ETP ;
  • il dispose d’un budget global d’exploitation de 18 millions d’euros.

 

De nouvelles perspectives :

  • demandes d’autorisation d’activité sanitaire de type Soins de suite et de réadaptation (SSR) ;
  • positionnement sur des projets territoriaux d’envergure comme le Pôle d’excellence rurale (PER) « Innovation santé autonomie du Grand Sud-Ouest amiénois».

 

 

 

ASSURER LA VIABILITÉ ÉCONOMIQUE DE LA COOPÉRATION CRÉÉE

 

La mutualisation est « une mise en commun d’objectifs qui se décline, dans le cadre d’une gouvernance commune et dédiée, en la mise en commun de toute phase d’un projet ou service du système d’information, dans laquelle chacune des parties prenantes trouve un avantage et qui permet, en dépassant un seuil critique, d’atteindre des ambitions plus grandes, à coût marginal décroissant et qualité accrue.» 

Le volet économique de la coopération à construire est l’un des aspects fondamentaux pour le succès futur de la coopération.

Plusieurs questions doivent être traitées préalablement à la mise en oeuvre opérationnelle de l’activité faisant l’objet de la

coopération :

  • quel est le degré de connaissance par chacune des structures devant participer à la coopération des dépenses et des recettes réelles correspondant à l’activité concernée ?
  • quelle est la méthodologie retenue par les structures concernées pour l’identification des dépenses et des recettes ? Plusieurs thèmes sont à traiter, notamment :
    • identifier les charges directes liées à l’activité faisant l’objet de la coopération :
      • ressources humaines mobilisées,
      • consommables,
      • contrats de maintenance des équipements,
      • amortissements et frais financiers…
    • identifier l’ensemble des charges induites découlant de l’activité,
      • coûts de transport,
      • frais de gestion,
      • coûts de structure…
    • être attentif aux structures de coûts qui peuvent être différentes selon le statut des établissements (public ou privé) ou leur champ d’activité (sanitaire, médico-social…) ;
    • avoir une connaissance exhaustive des engagements de long terme pris antérieurement et dont la date de fin prévue sera postérieure à la mise en oeuvre de la coopération :
      • contrats de travail en cours,
      • valeur nette comptable des biens non encore amortis en totalité,
      • contrats de maintenance ou d’entretien en cours ;
  • quel est le modèle économique régissant l’activité qui va faire l’objet de la coopération ? Est-ce une activité dont les coûts progressent de façon essentiellement linéaire ou s’agit-il d’une activité dont les coûts progressent par palier ? Dans cette dernière hypothèse, quels sont les niveaux de production pour lesquels un renversement de tendance peut être détecté ?
  • quel est le modèle de recettes applicable à l’activité ? Va-t-il être impacté par une modifi cation de la forme juridique qui sera retenue pour soutenir la coopération ? Par exemple, y aura-t-il un changement d’échelle tarifaire si l’on passe d’une activité réalisée par le secteur public à une activité entrant dans le champ du secteur privé, ou l’inverse ?

L’ensemble de ces interrogations doit être envisagé, que la coopération à construire concerne des activités liées aux soins ou qu’il s’agisse de mutualiser des processus de production ou logistique. Les modèles de construction des coûts peuvent ainsi trouver des similitudes de principe : à titre d’exemple, les exigences réglementaires pour le fonctionnement d’un secteur de naissance (article D. 6124-44 du Code de la santé publique) montrent bien la progression des moyens à mobiliser en fonction des paliers d’activité.

 

Exemple de mobilisation des ressources humaines dans un secteur de naissance par palier en fonction du niveau d'activité (article D. 6124-44 du Code de la santé publique)

 

 

LE RISQUE DE DÉSÉQUILIBREDES ÉTABLISSEMENTSDU FAIT DES ACTIVITÉS TRANSFÉRÉES

 

Parmi les points de vigilance devant accompagner la mise en oeuvre d’une coopération, la question de l’équilibre financier des structures membres de la coopération doit être soulevée avec une grande attention.

En effet, dans l’hypothèse de la mise en oeuvre d’une coopération organique dotée de son propre budget et dans laquelle auront été transférées une ou plusieurs activités génératrices de recettes, les établissements initiaux ne sont plus destinataires ni des dépenses, ni des recettes liées aux activités transférées.

Si l’un des établissements transfère à la structure de coopération plus de recettes que de dépenses, il existe un risque non négligeable que le niveau de recettes des activités non transférées dans la coopération vienne à être insuffisant pour couvrir les dépenses également non transférées. Dans cette hypothèse, une activité excédentaire transférée dans une structure de coopération viendrait à rendre l’un des membres de la coopération déficitaire.

Si d’aventure cette situation survenait, faudrait-il pour autant ne pas conduire la coopération à son terme et donc condamner par avance la construction d’une coopération qui pourrait améliorer le niveau et la qualité de prise en charge des patients ou des usagers ?

Il convient d’être vigilant sur ce point et d’envisager, sur un territoire, les éventuelles dispositions compensatoires permettant aux établissements concernés de faire face à la survenue d’un déficit, postérieurement à la mise en oeuvre de la coopération. Au-delà des aspects qualitatifs d’amélioration de la qualité de prise en charge des patients et des usagers, il est toutefois essentiel que la mobilisation fi nancière de l’ensemble des établissements, dispositif de coopération inclus, soit inférieure à la mobilisation financière antérieure à la mise en place du dispositif coopératif.

Une réflexion stratégique doit être conduite pour confronter deux hypothèses potentiellement antagonistes :

  • la recherche d’une situation d’équilibre de chacun des établissements du territoire ;
  • la mise en oeuvre d’un plan global d’équilibre fi nancier du territoire.

En d’autres termes, l’atteinte de l’équilibre fi nancier global d’un territoire pourrait nécessiter l’apport d’un fi nancement spécifi que à un établissement rendu déficitaire par la création de la forme de coopération.

 

 

 

 

LES ACTEURS

 

LE RÔLE DES « ARS » DANS LES COOPÉRATIONS TERRITORIALES

 

Dans chaque région, l’Agence régionale de santé (ARS) a pour mission de définir et de mettre en oeuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant notamment à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional :

  • des objectifs de la politique nationale de santé ; des principes de l’action sociale et médico-sociale.

 

Plus précisément, les ARS sont chargées :

  • de mettre en oeuvre au niveau régional la politique nationale de santé publique définie en liaison avec les autorités compétentes, dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile ;
  • de réguler, orienter et organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé, l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé.

La coopération sanitaire est l’un des outils de pilotage du système régional de santé, placé sous la responsabilité de l’Agence régionale de santé.

 

 

!! À NOTER

Textes de référence

Art. L.1431-2 du CSP

Art. L.1434-1 du CSP

Art. L.1434-9 du CSP

Art. L.6122-7 du CSP

Art. L.6131-1 et L.6131-2 du CSP

Art. 22 II de la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Circulaire no DHOS/E1/F2/03/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au fi nancement par le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés 2009 de projets visant à favoriser les coopérations entre établissements.

 

 

Dispositif mis en place

Avec la mise en place des ARS, la coopération entre acteurs du champ de la santé a vocation à surmonter les cloisonnements traditionnels entre secteurs hospitalier, médico-social et médecine de ville.

Cette perspective est illustrée par le Projet régional de santé (PRS) et, plus particulièrement, par le Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) :

  • le projet régional de santé relève de la compétence du Directeur général de l’ARS. Il défi nit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’ARS dans ses domaines de compétences ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé. Le Projet régional de santé est constitué d’un plan stratégique régional de santé, des schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale, et de programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas.

Dans le Projet régional de santé, c’est essentiellement le Schéma régional d’organisation sanitaire qui précise les projets de coopération.

  • le SROS précise notamment les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, les transformations et regroupements d’établissements de santé, ainsi que les coopérations entre ces établissements.

En particulier, le SROS fixe, en fonction des besoins de la population et par territoire de santé, les coopérations entre établissements de santé. Le projet d’établissement et le CPOM doivent être compatibles avec le schéma.

Le CPOM passé entre l’ARS et chaque établissement fixe les actions de coopération dans lesquelles ce dernier s’engage.

L’ ARS dispose d’une palette d’outils pour coordonner les actions des établissements, les inciter à coopérer ou, le cas échéant, les y contraindre. Quatre catégories de mesures, présentées ci-dessous, peuvent être prises par le DGARS.

1 / Le Directeur général de l’ARS coordonne l’évolution du système hospitalier, notamment pour :

  • l’ adapter aux besoins de la population et assurer l’accessibilité aux tarifs opposables ;
  • garantir la qualité et la sécurité des soins ;
  • améliorer l’organisation et l’effi cacité de l’offre de soins, maîtriser son coût ;
  • améliorer les synergies interrégionales en matière de recherche.

 

Afin d’atteindre ces objectifs, le Directeur général de l’ARS peut :

  • demander aux établissements publics de santé de conclure une convention de coopération ou une convention de communauté hospitalière de territoire ;
  • demander aux établissements publics de santé de créer un Groupement de coopération sanitaire ou un Groupement d’intérêt public ;
  • prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements de santé concernés.

La demande est transmise au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés. Elle précise les conséquences économiques et sociales de l’action de fusion – forme ultime de la coopération –, ainsi que celles sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins.

Les objectifs du pilotage régional de santé peuvent conduire le Directeur de l’ARS à solliciter la mise en place d’une coopération que n’auraient pas initiée spontanément les établissements publics de santé.

Si sa demande n’est pas suivie d’effet, le Directeur général de l’ARS peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l’article L.162-22-13 du Code de la sécurité sociale, pour que les établissements mettent en oeuvre l’action de coopération exigée par la tutelle régionale (selon les cas, passation d’une convention de coopération, création d’un Groupement d’intérêt public ou d’un Groupement de coopération sanitaire). Lorsque la demande du Directeur général de l’ARS n’est pas suivie d’effet, il peut prononcer la fusion des établissements publics de santé concernés.

 

2 / Le Directeur général de l’ARS dispose, de manière transitoire, d’outils incitatifs.

L’article 22 II de la loi HPST prévoit des incitations fi nancières fortes en matière de coopération.

Ainsi, jusqu’au 31 décembre 2012, une partie des crédits d’aide à la contractualisation mentionnés à l’article L.162-22-13 du Code de la sécurité sociale et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés prévu à l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000- 1257 du 23 décembre 2000) sont prioritairement affectés au soutien des établissements s’engageant dans des projets de coopération, notamment des projets tendant à la réalisation d’une Communauté hospitalière de territoire ou à la constitution d’un Groupement de coopération sanitaire.

 

3 / L’ autorisation d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds, délivrée par l’ARS, peut être subordonnée à l’engagement de mettre en oeuvre des mesures de coopération. Cette condition posée à l’autorisation peut avoir pour fi nalité de favoriser l’utilisation commune de moyens et la permanence des soins.

L’autorisation peut être suspendue ou retirée si les conditions d’octroi, notamment celles relatives à la mise en oeuvre d’une action de coopération, ne sont pas respectées. Cette prérogative est aussi bien ouverte s’agissant d’autorisations délivrées à des établissements publics de santé qu’à des personnes privées (établissements de santé privés ou médecins libéraux).

 

4 / La création d’une CHT peut être imposée.

La demande du Directeur général de l’ARS de conclure une convention de Communauté hospitalière de territoire est alors justifiée par les impératifs de qualité et de sécurité des soins ou le constat d’un déséquilibre financier important. Des mesures réglementaires doivent déterminer les modalités de mise en oeuvre de ce dispositif.

La demande du Directeur général de l’ARS est motivée.

Les conseils de surveillance des établissements concernés se prononcent dans un délai d’un mois sur cette convention. Dans l’hypothèse où sa demande n’est pas suivie d’effet, le Directeur général de l’ARS peut prendre toutes les mesures appropriées pour que les établissements concernés concluent une convention de Communauté hospitalière de territoire.

En application de l’article L.6131-2 du Code de la santé publique, ce mécanisme est identique pour conclure une convention, une Communauté hospitalière de territoire, un Groupement de coopération sanitaire ou un Groupement d’intérêt public.

 

Évolutions et conséquences

L’ ARS a vocation à déterminer la stratégie régionale de l’offre de soins.

L’ ARS peut influencer la stratégie des établissements publics de santé en imposant la coopération. En effet, le Directeur de l’ARS dispose d’un pouvoir coercitif important, via la procédure de délivrance des autorisations ou encore l’incitation à la mise en oeuvre d’actions de coopération.

Si la demande du Directeur de l’ARS n’est pas suivie d’effet, elle peut aboutir pour l’établissement de santé à des mesures financières ou juridiques lourdes de conséquences, qu’il s’agisse du refus des établissements ou de leur incapacité à trouver un consensus accepté de tous.

Il faut noter que les compétences du Directeur général de l’Agence régionale de santé pour inciter les établissements de santé à coopérer ont peu évolué. Le dispositif existait déjà. La loi HPST n’a fait qu’ajouter les CHT aux demandes que le Directeur général de l’ARS peut formuler à des établissements publics de santé pour les inciter à coopérer.

 

!! À RETENIR

Par le biais du Projet régional de santé, et particulièrement du Schéma régional d’organisation sanitaire, le Directeur général de l’ARS détermine les grandes orientations de la coopération hospitalière dans la région.

Le Directeur général de l’ARS peut également imposer la mise en oeuvre d’actions de coopération aux établissements publics de santé.

 

 

LE RÔLE DES ÉLUS LOCAUX

 

Les élus locaux sont bien évidemment des acteurs essentiels dans la construction d’une coopération territoriale. Membres des conseils de surveillance, présidents de ces conseils dans bon nombre d’établissements publics de santé, leur attachement à l’adéquation entre aménagement du territoire et organisation sanitaire est une de leurs préoccupations premières. La préservation du maillage territorial, le maintien d’une desserte de proximité, le maintien d’emplois sur le territoire de leur commune peuvent être une source de crainte des élus face à une évolution de la répartition des activités de soins entre les futurs acteurs d’une coopération.

 

La réussite d’une coopération passe immanquablement par le soutien des élus. Aussi est-il essentiel de les associer au plus tôt dans l’élaboration des projets. Au-delà des rencontres singulières entre directeur d’établissement et maire de la commune d’implantation, il peut être utile d’envisager la mise en place d’un « comité stratégique » composé, par exemple, des présidents des conseils de surveillance, des présidents des conseils d’administration, des directeurs des établissements et des présidents des commissions médicales d’établissement.

Le travail fait au plus tôt avec les élus permettra de développer la confiance entre la ville et les institutions et constituera ainsi un relais essentiel dans le lien avec les populations du territoire. En effet, l’évolution apportée à l’offre sanitaire notamment si elle vise, par exemple, à conforter la mise en place de filières de prise en charge, peut conduire à déplacer certaines activités entre les structures. Une partie de la population, même si elle souhaite voir l’hôpital évoluer favorablement, peut être réticente à voir se modifi er les conditions de prise en charge.

L’ appui des élus est alors indispensable pour aider à diffuser auprès des populations concernées le bien-fondé du changement proposé. À l’image du travail effectué par les élus depuis plusieurs années à l’occasion de la mise en oeuvre des structures de coopération intercommunales (communautés de communes, syndicats intercommunaux, etc.), il convient de faire oeuvre de pédagogie auprès de la population du territoire pour expliciter les nouvelles filières mises en place, faire connaître les modalités pour y accéder, les interlocuteurs, etc. L’utilisation des moyens d’information des communes peut être un accélérateur pour toucher efficacement un maximum de personnes potentiellement concernées.

 

 

LA FIN DU PATIENT COORDONNATEUR DE SA PRISE EN CHARGE

 

D’après les Ateliers de droit européen de la santé, l’établissement de santé, qu’il soit public ou privé, doit être « un havre de paix et de tranquillité ». En érigeant les fi lières de soins comme nouvelle modalité de prise en charge des usagers du système de santé, la loi HPST participe à cette démarche d’amélioration de la qualité des services dispensés aux usagers.

À l’exception des dispositions prévues par la loi du 27 juin 1990 sur l’hospitalisation pour troubles mentaux, les patients bénéficient au titre de l’article L.1110-8 du CSP du libre choix de leur praticien et de leur établissement de santé. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’il est strictement prohibé de conditionner le droit à l’admission ou à la prise en charge à une quelconque condition de résidence, en dehors du cas des situations d’urgence sanitaires, bien entendu.

Néanmoins, si cette liberté de choix est un principe général du droit quant à la manière d’accéder au parcours de soins, elle doit être nuancée quant à l’exécution du parcours en lui-même.

La loi HPST ne fait à cet égard que prolonger une réalité qui était déjà consacrée par le parcours de soins coordonné, introduit par la loi du 13 août 2004. Le parcours de soins prévoit, sauf exceptions spécifiques (situation géographique, urgences, certaines spécialités médicales, etc.), que le patient doive avant tout consulter son médecin traitant ou son remplaçant. Celui-ci l’orientera vers un praticien spécialiste si nécessaire.

En créant une filière de soins, il n’incombe plus au patient « d’organiser lui-même la succession des intervenants médicaux et paramédicaux dont il a besoin ». La filière de soins doit permettre au patient de « bénéficier d’un continuum de prises en charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis ». Elle propose « une offre de soins adaptée » qui est « susceptible de leur assurer un parcours sans perte de chance ». Ainsi, elle intègre les Centres hospitaliers de proximité en amont et en aval des plateaux techniques et est « très fortement maillée avec les professionnels » libéraux et les établissements sociaux et médico-sociaux.

 

Prise en charge d'un patient dans un parcours de soins coordonné

 

 

 Prise en charge d'un patient dans une filière de soins

 

 

D’UN DIRECTEUR D’ÉTABLISSEMENT À UN DIRECTEUR DE TERRITOIRE ?

 

Certains recueils d’expérience des monographies de l’ANAP et notes de cadrage des projets préfi gurateurs de CHT et de GCS ont mis en avant le fait que les coopérations semblent plus facilement mises en oeuvre – et leur fonctionnement est d’autant plus pérenne – qu’elles sont impulsées par un directeur ayant en charge la direction commune des établissements parties à la convention.

La présence d’une direction commune, menée par un directeur de projet expérimenté, légitime et reconnu à la tête de la structure de pilotage ayant une autorité transversale dans l’institution permet d’accélérer la prise de décision. De plus, cela encourage une avancée de concert des établissements dans la démarche de coopération. L’ensemble des équipes avance dans la même direction et à la même allure.

 

 

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Le projet de CHT entre les Centres hospitaliers de Fourmies et d’Hirson

« À la demande des présidents de conseil d’administration des deux établissements et dans le cadre du projet pilote ARS concernant le pays de Thiérache, le directeur du CH de Fourmies s’est vu confier l’intérim de direction du CH d’Hirson depuis le 1er mai 2009, dans l’optique de la mise en place d’une direction commune. La convention de direction commune a été rédigée et a reçu l’avis favorable des instances des deux établissements en octobre 2009, puis a été validée par le Centre national de gestion (CNG).»

« Les outils identifiés considérés comme indispensables sont :

  • la convention de direction commune ;
  • la rédaction d’un projet médical commun ;
  • la déclinaison opérationnelle du projet médical avec la mise en place de pôles interhospitaliers ;
  • la rédaction d’un projet d’établissement commun ;
  • la convention de gestion commune ;
  • la convention de constitution de Communauté hospitalière de territoire ;
  • la mise en place d’instances de représentation et de consultation du personnel communes (conseil de surveillance, directoire, CTE, CME, CLIN, CLUD, Comité d’éthique…).»

L’instauration d’une direction partagée facilite la coordination des équipes administratives, médicales et logistiques.

 

 

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Le projet de CHT entre les Centres hospitaliers de Saint-Malo, Dinan et Cancale

En 2008, les Centres hospitaliers de Saint-Malo, Dinan et Cancale ont acté la mise en oeuvre d’une direction commune, dans la perspective de la création d’une CHT :

« L’objectif politique affirmé est de réaliser un “pas irréversible” vers le rapprochement tout en préservant les identités de chacun des trois établissements

Le rapprochement des équipes de direction a permis :

  • la mutualisation des ressources expertes (finances, ressources humaines, travaux, direction des soins) ;
  • la redéfinition de l’organigramme afi n de prendre en compte la nouvelle logique du groupe hospitalier :
    • une direction de groupe en charge des questions de la Communauté,
    • trois directions déléguées (une par établissement), notamment en charge du suivi des contrats de pôles,
    • des directions fonctionnelles communes en charge des ressources expertes et des fonctions supports.

Une direction commune encourage une synergie des efforts, notamment dans le cadre d’un projet médical partagé, et limite les conséquences d’une concurrence délétère entre les différents établissements.

 

 

 

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Le projet de CHT du Grand Clermont 

La CHT du Grand Clermont regroupe :

  • un Centre hospitalier universitaire, celui de Clermont-Ferrand ;
  • trois Centres hospitaliers, ceux de Riom, d’Issoire et d’Enval ;
  • deux anciens hôpitaux locaux, ceux du Mont-Dore et de Billom.

La majorité de ces établissements est actuellement en direction commune avec le Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, à l’exception de l’hôpital de Billom.

Le projet de la CHT « marque aussi l’intérêt convergent du corps médical et des administrateurs pour une stratégie publique et une approche territoriale de la politique de santé.»

L’élaboration d’un projet médical commun est « un outil institutionnel stratégique fédérateur autour d’un diagnostic et d’un projet partagés.»

Ni la taille d’une structure considérée comme optimale, ni le modèle de direction (direction commune ou indépendante) ne préjugent de la pérennité de la coopération. Le noeud gordien de cette démarche est la démarche de concert des administrations sanitaires et médico-sociales. Les établissements doivent nécessairement se réunir autour d’un projet de territoire rural ou périurbain partagé.

Pour autant, si une direction collégiale – quelle que soit son organisation fonctionnelle – facilite la mise en oeuvre opérationnelle du projet, cette disposition n’est pas une condition impérative. Elle est, de toutes les façons, limitée aux coopérations instituées entre établissements publics ; elle ne peut s’appliquer aux coopérations entre établissements publics et établissements privés.

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