Logo ANAP
Ce site requiert l'activation de javascript pour être utilisé, merci de l'activer.
S'abonner

Apport en connaissance

La loi HPST a renforcé les outils favorisant les coopérations en créant la notion de « Communauté hospitalière de territoire » et en donnant aux Groupements de coopération sanitaire une assise beaucoup plus large. Ces nouvelles formes de coopération viennent consolider le dispositif juridique de coopération existant, utilisé depuis de nombreuses années par les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. 

La réponse aux besoins de santé implique fréquemment l’intervention de plusieurs acteurs du système de santé, de façon complémentaire et coordonnée. Cette complémentarité et cette coordination de l’offre doivent en premier lieu viser à garantir au patient un accès optimal aux soins et une prise en charge de proximité.

Ainsi, la loi HPST a conforté la notion de « territoire de santé » et affirmé l’indispensable articulation entre le champ sanitaire et le champ médico-social. La structuration de l’offre régionale par les Agences régionales de santé va contribuer, dans un contexte d’inégale répartition des moyens, à renforcer et amplifi er les coopérations entre les différents établissements, tant sanitairesque médico-sociaux.

Les établissements eux-mêmes ou les Agences régionales de santé ont été à l’initiative de nombreux projets de coopération qui peuvent schématiquement être regroupés en trois grandes catégories :

  • les « coopérations-filières » ;
  • les « coopérations-efficience » ;
  • les « coopérations-isolement ».

Ces trois catégories restent toutefois schématiques, les raisons d’agir étant souvent multiples et pouvant relever des trois types de coopérations simultanément.

 

 

LES « COOPÉRATIONS-FILIÈRES »

 

Les « coopérations-filières » ont pour finalité la mise en oeuvre d’actions volontaristes visant à développer une politique régionale sur un territoire, dans le cadre de la déclinaison du SROS. Ainsi, la définition des priorités de santé publique, la mise en oeuvre et le suivi des actions de santé sur le territoire ont permis de mettre en place une démarche de structuration du territoire autour d’un établissement de recours pour une ou plusieurs fi lières de soins.

Si cette démarche n’est aujourd’hui pas achevée, elle a contribué à initier ou à conforter, dans nombre de territoires, une notion assez poussée, voire une culture dans certains cas, dans la coopération entre équipes de professionnels de santé et dans la collaboration entre institutions. Ces coopérations pourraient être identifiées sous l’appellation « coopération-filières ».

Ce type de coopération est, dans la plupart des cas, initié par l’autorité de tutelle. Les grands principes de la démarche en ont été arrêtés en règle générale lors de l’élaboration des SROS de troisième génération et se sont poursuivis avec la parution des circulaires thématiques déclinant chacun des volets du SROS.

L’étape clé indispensable à sa mise en oeuvre est la définition des objectifs retenus pour le territoire :

  • une filière avec des acteurs uniques quel que soit leur statut ;
  • une filière avec, d’un côté, des acteurs privés entre eux et, de l’autre, des acteurs publics entre eux, c’est-à-dire une fi lière privée versus une filière publique.

 

 

ZOOM sur...

 

La note de cadrage GCS Bretagne-Atlantique : le développement d’une filière gériatrique (CHBA) sur l’ensemble du territoire

Le Centre hospitalier Bretagne-Atlantique (CHBA) dispose d’une capacité de 1 450 lits (dont 650 lits Médecine, Chirurgie, Obstétrique ou MCO).C’est l’établissement de référence pour le territoire 4 (Secteur sanitaire de Vannes, Ploërmel et Malestroit). Historiquement, des conventions préfiguraient l’instauration de cette filière gériatrique.

Des accords permettaient de mettre à disposition d’établissements médico-sociaux (EHPAD : Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) du temps médical de gériatre pour la fonction de médecin coordinateur à raison de plusieurs demijournées par semaine.

Il existe sept conventions signées auprès de six EHPAD et d’un réseau gérontologique, pour trois praticiens du CHBA impliqués dans le dispositif.

 

-> Apports de la coopération :

Pour l’EHPAD, cette coopération permet :

  • de garantir un temps de médecin coordinateur réalisé par un spécialiste en gériatrie ;
  • de sécuriser le parcours du patient ;
  • de faciliter la prise en charge des personnes âgées grâce à un positionnement neutre du praticien hospitalier (par rapport à la médecine de ville) ;
  • de faciliter les échanges avec le médecin traitant des patients ;
  • d’assurer la qualité de la prise en charge (construction d’un dossier médical, protocolisation de la dispensation des soins, organisation de la prise en charge en urgences ou en hospitalisation) ;

Pour le CHBA, cette coopération permet :

  • d’assurer une permanence et de développer le lien avec les structures d’aval (facilite la prise en charge pré et postcourt séjour) ;
  • de dynamiser l’équipe du service (recrutement de nouveaux praticiens, ouverture vers les structures d’aval).

 

-> Difficultés rencontrées :

L’organisation du dispositif avec les EHPAD est efficace.

Elle présente cependant un risque en terme de continuité, du fait :

  • des contraintes engendrées par le dispositif pour les praticiens (distances entre les EHPAD), qui risquent à terme d’éroder leur engagement. La fi lière doit être valorisée auprès des praticiens, pour qui le rôle de médecin coordinateur (praticien non prescripteur, forte collaboration avec la médecine de ville) peut être déroutant de prime abord ;
  • des difficultés d’organisation pour le CHBA (organisation interne du service, diffi cultés supplémentaires pour la période estivale).

 

 

ZOOM sur ...

 

Le CHT Alsace Santé des établissements de Sélestat, Erstein, Obernai et Sainte-Marie-aux-Mines

La Communauté hospitalière Alsace Santé des établissements de Sélestat, Erstein, Obernai et Sainte-Marieaux- Mines propose une offre de soins de proximité de qualité dans un territoire situé entre l’hôpital de recours Strasbourg et l’hôpital de référence Colmar. Ce projet associe des établissements qui ont des activités MCO, psychiatriques et médico-sociales dans le but de favoriser la complémentarité de ces activités et d’améliorer l’organisation des fonctions support.

 

-> Les coopérations ont conduit :

  • au regroupement des activités de maternité et de chirurgie sur Sélestat ;
  • à la création d’un centre périnatal de proximité et d’un service de soins de suite et de réadaptation ;
  • à la mise en place de fédérations médicales interhospitalières pour la médecine et le pôle « parent - enfant » ;
  • à la création d’équipes communes pour l’hygiène et la qualité / gestion des risques ;
  • à l’élaboration d’un projet de fi lière gériatrique articulé autour d’une antenne de l’équipe mobile de gériatrie de Colmar.

Le projet médical commun doit fluidifier le parcours du patient au sein du groupement et en lien avec la médecine de ville, les hôpitaux de référence (HCC et HUS), et les structures médico-sociales.

 

-> Les outils identifiés pour la mise en oeuvre de la coopération :

  • l’identification des thèmes prioritaires de coopération en lien avec la mise en oeuvre des projets d’établissement existants ;
  • l’utilisation de « projets de percée » : projets concrets rapidement mis en oeuvre, avec un objectif visible et facile à atteindre, porté par des acteurs motivés, de façon à donner du sens aux rapprochements ;
  • la mutualisation des moyens dans le domaine de la médecine du travail, de l’hygiène, de la qualité ;
  • la coopération pour la prise en charge des conduites addictives ;
  • la constitution d’un comité de pilotage regroupant
  • les présidents de CME et la direction ;
  • l’inscription du projet « Communauté hospitalière Alsace Santé » dans les Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ;
  • l’accompagnement pour la mise en oeuvre d’outils juridiques et d’un système d’information adaptés ;
  • l’interface entre les logiciels de gestion et le logiciel
  • comptable du GCS pharmacie ;
  • le développement de la téléconférence et de la visioconférence.

 

-> Difficultés à surmonter :

  • la réserve des partenaires sociaux ;
  • la mise en oeuvre de coopérations à géométrie variable selon le domaine concerné (pharmacie, équipe opérationnelle d’hygiène, équipe qualité-gestion des risques, médecine du travail). En effet, certaines coopérations associent deux ou trois des établissements engagés dans le projet de communauté en lien avec des hôpitaux locaux ;
  • la légitimité à affirmer un chef de projet.

 

 

ZOOM sur...

 

Les monographies : CH de Fontenay-le-Comte et clinique Sud Vendée 

Le CH de Fontenay-le-Comte et la clinique Sud Vendée coopèrent conventionnellement depuis le milieu des années 1990. Cette coopération a été renforcée par la construction du nouveau Centre hospitalier à proximité de la clinique en 2004.

Ces deux établissements de Vendée desservent une ville de 15 000 habitants et font partie du secteur sanitaire no11 des Pays de la Loire. Leur zone d’attraction concerne principalement 80 000 à 90 000 habitants. Elle s’étend sur le canton de Fontenay, au centre d’un axe autoroutier dense et fréquenté, ce qui élargit l’origine de la population du bassin d’attraction.

La clinique Sud Vendée est un établissement privé à caractère commercial, avec une concession de service public signée en 1999. Son activité principale est la chirurgie pour les spécialités suivantes : digestif, orthopédie-traumatologie, urologie, ophtalmologie.

Elle dispose de 76 lits dont 15 dédiés à l’ambulatoire. Comme activité spécifique, la clinique réalise des soins en ambulatoire et des consultations externes.

Le CH de Fontenay-le-Comte est un établissement public. Ses activités principales sont les suivantes : médecine polyvalente (104 lits), pédiatrie, gynécologieobstétrique, soins intensifs, psychiatrie (25 lits), Soins de suite et de réadaptation SSR (20 lits), EHPAD.

La coopération entre le CH de Fontenay-le-Comte et la clinique Sud Vendée répond à un besoin de réorganisation de l’offre de soins dans les villes moyennes initié par l’ARH dans le cadre de la planifi cation des moyens sur le territoire (SROS). Il s’agissait, au départ du projet : de maintenir un plateau technique dans le bassin de santé dans le cadre de la planifi cation des moyens (vision de l’ARH) ; d’optimiser l’utilisation des ressources médicales subissant l’écueil d’une faible attractivité du territoire.

 

-> Afin de résorber les résistances actives à ce projet, diverses mesures ont été mises en oeuvre :

  • la clinique a pris un engagement de service public en 1999 ;
  • les établissements ont organisé des stages de comparaison pour le personnel du CH (AS et infi rmières) qui était invité à passer du temps à la clinique.

 

-> les deux établissements ont établi un plan commun de communication avec :

  • la mise en place d’un journal interne expliquant le projet de coopération pour les salariés des deux établissements ;
  • l’organisation de réunions d’information avec le personnel pour faire partager le projet. Les réunions ont été initiées par les deux directions du CH et de la clinique Sud Vendée à destination du personnel soignant et administratif ;
  • des réunions avec les syndicats pour traiter des questions liées à l’accessibilité du patient, au maintien de l’emploi, au statut public du CH, à la fi abilité du partenaire privé (engagement du P.-D.G.).

 

Les principales mesures de la coopération sont les suivantes :

-> Mise en commun des équipes IBODE :

  • préparation du personnel IBODE (Infi rmier de bloc opératoire diplômé d'État) à la mise en commun (2000-2004) :
    • des IBODE du CH sont venues 1 semaine sur 4 travailler au bloc de la clinique sur la base du volontariat ;
    • des réunions d’échanges ont été organisées avec le directeur de la clinique, la cadre du bloc de la clinique, les IBODE du CH pour que celles-ci expriment leur volonté et pour travailler à la réalisation de leur fiche de poste ;
  • arbitrages liés à la mise en commun de l’équipe d’IBODE : les IBODE du CH ont choisi le mode de rémunération de leurs astreintes ;
    • les IBODE du CH ont gardé tous les avantages de leur statut public ;
    • les IBODE du CH seront remplacées par du personnel privé embauché par la clinique au fur et à mesure de leurs départs ;
  • gestion de l’équipe d’IBODE :
    • management opérationnel de l’équipe commune d’IBODE réalisé par le cadre du bloc de la clinique ;
    • les IBODE du CH gardent un lien hiérarchique avec la cadre supérieure sage-femme du CH ;
    • le cadre du bloc de la clinique et la cadre supérieure sage-femme de gynécologie du CH se rencontrent uniquement pour pointer le nombre d’heures à réaliser par les IBODE au cours d’une réunion annuelle.

 

-> Mise à disposition d’IADE par le CH de Fontenay-le- Comte :

  • la clinique ne dispose pas d’IADE (Infirmier anesthésiste diplômé d'État). Celles-ci sont donc mises à disposition de la clinique selon les besoins ;
  • chaque mois, la clinique exprime ses besoins en tenant compte du niveau « plancher » fixé par le CH ;
  • le cadre supérieur sage-femme du CH gère le planningdes IADE et demande chaque mois le besoin prévisionnel des IADE pour la clinique. Lorsque les IADE sontmises à disposition de la clinique, elles rendent compte à la cadre du bloc qui fait ensuite remonter à la cadre supérieure sage-femme du CH ;
  • il arrive que la clinique ait besoin d’une IADE pour une partie de la journée alors que la mise à disposition doit être à la journée. Dans ce cas, la mise à disposition se fait au prorata des besoins de la clinique. La clinique a quelquefois recours à des intérimaires en cas de besoin non satisfait par la clinique.

 

-> Programme opératoire :

  • la convention de coopération prévoit une mise à disposition de plages opératoires pour les chirurgiens gynécologues et deux pneumologues du CH ;
  • deux vacations leur ont été attribuées pour des actes de petite chirurgie.

 

-> Prise en charge des urgences :

  • les urgences hors maternité sont intégrées dans le programme opératoire, sinon elles sont prises en charge par les chirurgiens de la clinique ;
  • la clinique a signé un contrat de service public depuis 1999.

 

-> Matériel utilisé en commun :

  • le CH stérilise ses instruments à la stérilisation de la clinique. Cette activité fait l’objet d’une convention avec la clinique Sud Vendée, qui a un service de stérilisation ;
  • pour l’activité de petite chirurgie, les chirurgiens utilisent leur propre matériel qui est stocké à la stérilisation de la clinique. Cependant, lorsque le matériel du CH vient à être défectueux, les chirurgiens du CH utilisent le matériel de la clinique.

 

 

 

LES « COOPÉRATIONS-EFFICIENCE »

 

Il s’agit de la mise en oeuvre de coopérations fondées sur une recherche d’effi cience, s’appuyant sur une mutualisation de moyens. En fonction du niveau de maturité atteint, ces coopérations peuvent être réduites à la co-utilisation d’un plateau logistique jusqu’à comporter des prises en charge déléguées de tout ou partie de l’activité. Ces coopérations pourraient être identifiées sous l’appellation « coopération-efficience ».

 

 

ZOOM sur ...

 

La note de cadrage CHT & GCS entre le CHIC Quimper- Concarneau, le CHIC de Douarnenez, EPSM Étienne- GOURMELEN, CH de Pont-l’Abbé et centre SSR Tanguy 

Le projet pour les activités de support :

Les activités de support sont déjà organisées sur le territoire en Groupement d’intérêt public pour la blanchisserie et la restauration. Pour autant, cette mutualisation sera élargie à de nouveaux domaines via un GCS de moyens.

Ainsi, est envisagée l’extension aux missions d’expertise et de veille, juridique, fi nancière, du risque, des métiers et des compétences, etc. Par ailleurs, les activités logistiques mises en commun pourront être ouvertes au champ du développement durable avec la stérilisation des déchets, la filière de recyclage, etc.

À noter l’intérêt de l’outil pour la promotion d’un système d’information territorial au service des patients dont les établissements se partagent la prise en charge globale.

De ce point de vue, seul le groupement de coopération permet une réponse à l’enjeu du système d’information, tant en ce qui concerne la constitution des réseaux que l’inter-opérabilité. Autant d’éléments qui nécessitent une véritable mutualisation des activités assurées autour de la maîtrise d’ouvrage du territoire (directeurs, présidents de CME et direction des soins). Dans la même logique, il s’avère indispensable de structurer à la dimension du territoire la conduite d’opérations au titre de la maîtrise d’oeuvre, la chefferie de projets et l’animation de groupes utilisateurs. Enfin, une expertise et une veille au titre du SIH est également à organiser en matière de sécurité, de confidentialité des données entrant dans le champ de l’informatique et des libertés.

Les groupements et conventions actuels seront inclus dans ce GCS.

 

 

ZOOM sur ...

 

La note de cadrage CHT de l’Estuaire (Groupe hospitalier du Havre ou GHH, CHI de Fécamp, CH de Lillebonne, CH de Pont-Audemer, hôpital local de Saint-Romain, hôpital local de Bolbec et EHPAD du Havre)

 

-> Le projet de renouvellement du système d’information du GHH et ses interactions avec les projets de la CHT

Communauté hospitalière de territoire : une nécessité de mutualisation

Dans le cadre de la mise en place des communautés hospitalières de territoire, l’une des priorités (hors activités médicales) de mutualisation des fonctions supports demeure le système d’information.

Les hôpitaux publics de la communauté hospitalière de territoire sont, pour la plupart d’entre eux, fortement demandeurs à la fois d’applications communes, en particulier pour le dossier patient mais aussi de mutualisation d’infrastructures, et de ressources humaines.

Cette démarche volontariste devrait apporter une réelle harmonisation de l’information détenue dans les dossiers patients.

 

Parallèlement, cette démarche doit aussi conduire à :

  • des possibilités d’échanges et de nouveaux services, aujourd’hui quasi impossibles avec plusieurs systèmes d’information hétérogènes ;
    • une amélioration de la qualité de service offerte dans les établissements de taille plus modeste ;
    • une optimisation fi nancière des ressources technologiques et humaines.

Par ailleurs, le projet de création d’un établissement spécialisé dans la prise en charge de personnes âgées pourrait également être impacté. D’une part, cet établissement serait membre de la CHT et participerait au dit système informatique qui n’existe pas encore ; d’autre part, la création par dissociation du Groupement hospitalier du Havre (GHH) d’une partie de ses activités suppose une clarté, une fi abilité et une transparence des données que seul un nouveau système intégré pourra garantir.

 

-> Formation

Le sujet commun autour duquel les établissements doivent se retrouver concerne les formations aux gestes d’urgence (AFGSU niveau 1 et niveau 2) pour lesquelles des obligations règlementaires s’imposent à tous : le CESU du GHH est en capacité de développer une politique territoriale en ce domaine.

 

-> La fonction transport

L’objectif est ici de réaliser une synthèse des besoins et d’étudier les possibilités de coopération ou de mutualisation de moyens. Le groupe de travail réuni sur ce sujet s’est intéressé aux transports externes et interétablissements. Pour ces types de déplacements, sont examinés différents domaines :

  • la logistique, s’agissant notamment de prestations linge et repas ;
  • le sanitaire, s’agissant en particulier du transport d’examens divers (sang, examens biologiques) ;
  • le transport de personnes dans le cadre de consultations ou d’examens.

 

Le groupe de travail est actuellement au stade du recensement et de la synthèse des besoins. Les propositions opérationnelles restent à élaborer au sein de ce groupe.

 

-> Médecine du travail

Certains établissements sont demandeurs dès à présent (CH de Fécamp, Centre gériatrique Desaint Jean) ou pour l’avenir (CH de Lillebonne) d’une mutualisation et d’un partage de moyens avec le CH de référence qu’est le GHH.

 

 

 

LES « COOPÉRATIONS-ISOLEMENT »

 

Il s’agit de la mise en oeuvre de coopérations permettant de faire face à l'isolement géographique d’un ou plusieurs établissements sur leur territoire. Les coopérations établies visent à rechercher une masse critique permettant la construction d’un projet médical de territoire cohérent, d’attirer et stabiliser des professionnels de santé, et enfi n d’associer les partenaires médico-sociaux à la démarche. Ces coopérations pourraient être identifiées sous l’appellation « coopération-isolement ».

 

 

ZOOM sur ...

 

GCS entre le Centre hospitalier de Montreuil-sur-Mer et la Fondation Hopale 

Le Centre hospitalier de Montreuil-sur-Mer et la Fondation Hopale (Participant au service public hospitalier PSPH) sont complémentaires dans près de 95 % de leurs activités.

En collaborant, ils constituent un pôle puissant et attractif dans la zone sud du bassin du Littoral, capable de faire face à deux difficultés majeures :

  • l’évolution défavorable de la démographie médicale ;
  • le coût élevé des équipements et matériels hospitaliers, adossé à l’exigence du renouvellement de ces équipements, dans le cadre d’évolutions technologiques permanentes.

 

Points d’accord de la coopération :

  • maintenir les identités des deux établissements ;
  • mettre en place un projet médical commun, dont un secteur opératoire partagé ;
  • mettre en commun des activités communes à travers un GCS Maître d’ouvrage ;
  • pallier aux difficultés de financement d’équipements et matériels lourds ;
  • pallier aux difficultés de démographie médicale ;
  • donner l’accès de l’ESPIC à la gouvernance.

 

 

 

DES RAISONS MULTIPLES DE COOPÉRER

 

Si chaque coopération reste un cas unique parce que fondé sur une histoire, une situation géographique, des acteurs locaux, la présence d’une offre de soins et d’une offre médico-sociale, et plus généralement un contexte particulier, les raisons pour lesquelles les établissements s’engagent dans une coopération – parfois plus ou moins spontanément – sont bien souvent multiples, même si la première action coopérative ne concerne qu’une seule thématique. Parmi les raisons de coopérer, seront développées ci-après celles liées à :

  • la desserte du territoire de santé ;
  • l’organisation des soins ;
  • l’amélioration de la qualité des soins ;
  • la raréfaction des moyens humains ;
  • la permanence des soins ;
  • la mise en oeuvre de textes réglementaires, notamment pour l’application des seuils d’activité ;
  • la recherche d’économies d’échelle ou la construction d’une offre d’activité permettant d’assurer un volume signifi catif.

 

Les initiateurs de ces coopérations peuvent être les établissementsspontanément afin de surmonter les difficultés qu’ils rencontrent. Ces coopérations peuvent également être issues d’une demande de l’autorité de tutelle (ARH puis ARS).

Dans les différents projets de coopération étudiés, il a été observé que la volonté de coopération se déclenche plus particulièrement lorsque la situation devient critique pour l’un des acteurs. Ainsi, c’est la difficulté à recruter qui va conduire un établissement à s’interroger sur l’hypothèse d’un rapprochement avec un autre acteur. C’est l’identification d’une situation économiquement déficitaire dans un processus de production qui va pousser un établissement à chercher à élargir son périmètre d’action afin de disposer d’un volume d’activité lui permettant d’assurer l’équilibre entre les charges et les recettes.

Le point d’entrée des acteurs dans une démarche de coopération est donc, en règle générale, lié à l’identifi cation de diffi cultés semblant impossible à résoudre seul. Les acteurs entrent donc dans la construction de la coopération avec plus d’attentes et de problèmes à résoudre que de propositions désintéressées.

Or, il est avéré qu’il est plus diffi cile de construire un dispositif lorsque l’on est soi-même fragile que lorsque l’on est situation de force. Les coopérations comportent toutes intrinsèquement cette « faiblesse » originelle, parfois source de désaccord dans les discussions entre futurs partenaires.

 

 

LA COUVERTURE DU TERRITOIRE DE SANTÉ

 

Les trois piliers du système de santé sont l’égalité dans l’accès aux soins (égalité d’accès et de traitement), la liberté (choix du praticien) et la sécurité, ce dernier pilier ne pouvant être dissocié de la qualité. Nonobstant le principe fondateur de l’égalité dans l’accès aux soins, nombreux sont les territoires de soins qui connaissent des difficultés à recruter et à maintenir leurs praticiens mais aussi à garantir le niveau d’exigence requis par l’exercice de leur mission. L’une des causes les plus importantes du déficit démographique est liée à l’attractivité de la structure.

Si la France détient, rapporté à la population, le nombre d’établissements de santé publics et privés le plus élevé, il n’en demeure pas moins que de nombreux établissements connaissent un phénomène de fuite des patients et des praticiens très important. En effet, on estime qu’il y aurait un établissement pour 20 000 habitants contre un pour 40 000 en Europe - soit « une distance moyenne pour rallier un plateau technique (…) de trente-cinq kilomètres » et « un temps de transport de trente minutes environ ; elle est d’une centaine de kilomètres en Suède, y compris pour les maternités » selon le rapport MILON.

Cette proximité favorise la fuite des patients et des médecins vers une zone plus attractive. Les médecins recherchent notamment, dans le choix de leur implantation, la qualité des outils de prévention, de diagnostic et de thérapeutique de l’hôpital et la présence d’une population potentielle de patients suffi sante.

En effet, dès lors que le taux d’intervention du praticien n’est pas suffisant, la qualité de ses actes est menacée. Les enquêtes empiriques sur les résultats opératoires démontrent que le taux de décès ou d’accidents médicaux s’accroît proportionnellement à la baisse d’actes médicaux. Ainsi, le rapport MILON rappelle que « dans le cas d’une ablation de la prostate pour un cancer, le risque de décès périopératoire est multiplié par 3,5 lorsque le chirurgien réalise moins de cinquante ablations par an, par rapport au chirurgien qui en effectue plus de cent ».

 

En outre, l’attractivité de la structure est elle aussi substantiellement liée à l’attractivité du territoire. Le faible dynamisme économique et social d’un territoire n’incite pas les praticiens à s’y implanter, faute pour leur conjoint de trouver un emploi en adéquation avec leurs aptitudes ou leur appétence. Ainsi, on peut remarquer une certaine concordance globale entre les zones à fort taux de chômage et les zones concernées par une densité médicale défi citaire. Nous pouvons ainsi observer la situation des régions Champagne-Ardenne, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais ou Franche-Comté.

Cette situation justifie que l’ensemble des acteurs territoriaux, des instances de tutelle aux élus locaux et aux professionnels du secteur se concertent pour la mise en oeuvre d’une coopération.

L’exemple de la CHT préfi guratrice de Nîmes-Alès-Bagnols-sur-Cèze est à cet égard très éclairant. Le rapprochement est porté par les Collectivités territoriales (CT) qui ont mis en commun leur Schéma de cohérence et d’organisation territoriale (SCOT).

 

 

ZOOM sur ...

 

Le projet de la CHT Cévennes-Gard-Camargue 

Le projet de la CHT repose sur un maillage territorial tant ancien qu’intégré entre le Centre hospitalier universitaire de Nîmes et les Centres hospitaliers d’Uzès, Bagnols-sur-Cèze, Pont-Saint-Esprit et Uzès.

Les synergies coopératives des établissements qui ont développé des conventions de partenariat actives « sont confortées par la volonté politique des agglomérations nîmoise et alésienne de s’associer dans un projet de développement commun ».

Les problèmes d’inégale répartition de la densité médicale touchent le secteur hospitalier comme le secteur libéral. Cette carte – si elle ne traite que la médecine de ville – n’en est pas moins révélatrice de l’inégale implantation des praticiens de santé.

 

Répartition de la densité médicale des praticiens libéraux, Rapport annuel de l'observatoire national de la démographie des professions de santé 2006-2007, dans le rapport Milon.

 

Deux des trois dimensions de la défi nition de l’accessibilité de Gérard de POUVOURVILLE, Professeur titulaire de la Chaire ESSEC Santé, sont la distance et le temps d’accès d’une part et la coordination entre les acteurs sur un territoire donné d’autre part. Bien sûr, ces deux facettes sont à dimensions variables. Elles dépendent du niveau de soins et du territoire concernés. Le niveau de soins concerne les soins dits « primaires », « secondaires » et « tertiaires ». Pour ce qui est du territoire, il y a cinq échelles différentes que l’on retrouve page 48 dans un tableau d’Emmanuel VIGNERON : le territoire « local », « intermédiaire » « de recours », « régional » et « interrégional ».

Afin de maintenir un accès aux soins pour tous et d’éviter la désertifi cation des territoires, de nombreux établissements ont déjà anticipé ces difficultés en développant une structure de coopération, à l’instar de la communauté hospitalière portée par le Centre hospitalier du Mans et le Pôle Santé Sarthe et Loir. Leur projet vise à « donner une plus grande accessibilité aux soins et une meilleure coordination des parcours de soins dans le cadre d’un territoire de santé ».

 

 

L’ORGANISATION DES SOINS

 

Les structures de coopération fonctionnelle ou organique permettent aux établissements partenaires de mieux se coordonner. Les filières de soins apparaissent parallèlement en développant des complémentarités entre des acteurs du système de soins, qu’il s’agisse des établissements de santé publics ou privés, des acteurs ambulatoires, des établissements médico-sociaux ou des praticiens libéraux.

Le projet de la CHT préfi guratrice de Nîmes-Alès-Bagnols-sur-Cèze prévoit ainsi de « favoriser le développement de complémentarités territorialement cohérentes entre établissements publics, à travers une stratégie commune, visant à conforter le service public hospitalier face aux enjeux compétitifs et, ce faisant, à permettre le maintien d’une offre de soins publique équilibrée, limitant les fuites hors du territoire ». La constitution de la CHT doit « préserver les projets de coopération engagés entre chacun de ses membres et les établissements privés du territoire, qu’ils prennent la forme de simples conventions ou de groupements de coopération ». La constitution de cette CHT a permis d’apporter une plus grande visibilité de l’offre de soins. L’offre de soins est désormais « régulée » et organisée en « filières de soins ». 

 

 

ZOOM sur ...

Le projet de CHT Cévennes-Gard-Camargue : la constitution des filières de soins

La définition des « filières de soins » sur ce territoire place désormais le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nîmes « en position de recours et d’expertise ». Les soins de proximité sont assurés au sein du bassin de vie, selon la logique de gradation des soins et de subsidiarité (« le juste soin au regard des niveaux de prise en charge définis »).

 

 

Cartographie du dispositif conventionnel en vigueur avant la CHT

 

L’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS

 

La troisième dimension de l’accessibilité est « la qualité intrinsèque des prises en charge par chaque acteur du système de soins ». Cette définition suppose qu’au-delà de la recomposition territoriale, les organisations s’attachent à développer des objectifs de qualité, de manière homogène sur la totalité du territoire concerné.

Or, pour qu’un acte prodigué soit de bonne qualité, d’une part il faut que le médecin ait acquis et régulièrement pratiqué l’intervention concernée mais aussi, d’autre part, que l’établissement ait développé une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins efficiente.

Dès lors, il n’est pas imprudent de préciser que les inégalités en matière de desserte du territoire se répercutent sur la qualité des soins. En effet, lorsque les praticiens choisissent leur installation, nombreux sont ceux qui prennent en compte les capacités techniques des établissements concernés à mettre à leur disposition des plateaux techniques, ou encore des matériels lourds innovants. Pour autant, si certaines structures hospitalières ont pris le parti d’investir dans des équipements sophistiqués et onéreux pour améliorer leur attractivité, le rapport VALLANCIEN sur la restructuration des hôpitaux de petite taille démontre que ces établissements connaissent en général un déficit démographique ne permettant pas de rentabiliser efficacement le matériel à disposition.

 

La constitution d’une équipe soignante, médicale et paramédicale complète est très attrayante pour les praticiens. En effet, elle diminue la probabilité de survenance d’un risque, notamment parce que, faute de temps ou de moyens, les agents ne peuvent respecter l’ensemble des formalités et les protocoles de sécurité. Or, plus un établissement connaît un manque de personnel, plus il a de difficultés à en recruter, et ce phénomène s’accentue lorsqu’il est confronté à des professions n’étant pas suffisamment représentées comme les infi rmiers diplômés d’État.

 

Entretenir une politique de coopération, qu’elle soit fonctionnelle ou organique, est donc un atout indéniable de la politique d’amélioration continue de la qualité des soins. Les engagements qualité concernent le parcours de soins dans son ensemble, de la prévention à la prise en charge médicale, hospitalière et médicosociale. En collaborant, les acteurs coordonnent leurs actions et s’imprègnent du retour d’expérience de leurs homologues. Ainsi, à moyen terme, les coopérations permettent de développer des protocoles communs de prise en charge, d’améliorer les pratiques professionnelles, ou encore d’améliorer la gestion quotidienne des services. En garantissant les conditions satisfaisantes d’exercice aux professionnels médicaux et non médicaux, les structures de coopération sont susceptibles d’élever le niveau de compétences des équipes et de lutter contre les phénomènes de burn out ou de démotivation, qui se répercutent sur la prise en charge des patients.

 

 

LA RARÉFACTION DES MOYENS HUMAINS

 

Tout le monde s’accorde à dire que la raréfaction des moyenshumains, médicaux notamment, est source de diffi culté dansle maintien de la prise en charge des patients, telle qu’elle étaitassurée jusque-là.

Les effectifs médicaux disponibles pour l’avenir en général, et pour certaines spécialités dès à présent, ne permettent plus d’assurer le maintien de l’ensemble des postes. Les projections de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) sur la démographie médicale à l’horizon 2030 sont pessimistes pour l’ensemble du territoire, à l’exception des pôles urbains avec CHU : « le nombre de médecins exerçant en zone rurale diminuerait de 25,1 %, le nombre de médecins exerçant en couronne périurbaine ou dans une commune multipolarisée de 10,5 %, et le nombre de médecins exerçant dans un pôle urbain sans CHU de 6,2 %. En revanche, le nombre de médecins exerçant dans les pôles urbains avec CHU augmenterait de 5,5 %». 

Par ailleurs, la baisse serait globale et durable, rendant nécessaire une réflexion collective sur l’organisation de la santé qu’il est nécessaire de mettre en perspective avec « la prise en compte du vieillissement de la population, des variations de la prévalence des pathologies, de l’évolution des techniques médicales, de la coopération entre professionnels de santé et des objectifs visés en matière de politique de santé (prévention, dépistage, par exemple) ». 

 

Nombre de médecins en activité d'après le scénario tendanciel et la variante 1

 

Plusieurs établissements se trouvent donc d’ores et déjà dans une situation où ils ont de fortes difficultés à recruter, à maintenir les moyens en place et à conserver la motivation du personnel. Ainsi, l’expérience montre qu’il est toujours plus facile de recruter le cinquième neurologue d’une équipe que de conserver le deuxième (ou l’avant-dernier) neurologue d’une équipe de cinq ETP (Équivalents temps plein)… L’épuisement des équipes s’accroît d’autant plus rapidement que le nombre d’acteurs mobilisables au quotidien diminue.

 

 

ZOOM sur ...

 

Les collaborations du Centre hospitalier de Bretagne- Atlantique sur la gestion des ressources humaines 

Le Centre hospitalier de Bretagne-Atlantique s’est positionné dans une démarche de coopération active sur le territoire 4 de Bretagne, regroupant les secteurs sanitaires de Vannes, Ploërmel et Malestroit.

Il a notamment développé trois coopérations complémentaires relatives à une gestion efficiente des ressources humaines :

  • une collaboration publique privée avec la clinique Océane de Vannes relative à un partage de temps médical en chirurgie vasculaire ;
  • l’organisation d’une filière gériatrique sur son territoire avec mise à disposition de temps médical hospitalier pour la fonction de médecin coordinateur ;
  • l’organisation d’une filière de soins neurovasculaires entraînant un partage de temps médical avec le Centrehospitalier de Ploërmel, et l’organisation d’une fi lière aval avec un établissement PSPH.

Ce qui a fonctionné :

  • la réalisation d’une analyse organisationnelle et stratégique sur le développement des activités et de l’offre ;
  • la connaissance des acteurs du territoire, de leurs spécificités et de leur organisation ;
  • la coopération initiée et portée conjointement par les directions et la communauté médicale ;
  • l’évaluation attentive préalable des impacts indirects de la coopération ;
  • les actions de communication à chaque étape.

 

Gains de la coopération :

  • la préservation d’une offre de soins en vasculaire publique et privée sans phénomène de concurrence exacerbée, le développement de nouvelles techniques ;
  • le renforcement de certaines activités du Centre hospitalier par le développement de fi lière interne ou en partenariat avec d’autres acteurs, notamment des réseaux ;
  • la limitation de la fuite des patients ;
  • la sécurisation du parcours de soins et l’amélioration de la qualité de la prise en charge ;
  • la dynamisation des équipes des services par le recrutement de nouveaux praticiens et l’ouverture vers des structures d’aval ;
  • le maillage plus effi cace du territoire répondant aux objectifs du SROS ;
  • la rupture de l’isolement des établissements partenaires dont l’attractivité est en plein essor quant aux questions du recrutement.

 

Difficultés rencontrées :

  • l’augmentation des contraintes à moyen terme pour les praticiens susceptible d’éroder leur engagement. Il est important de valoriser les filières concernées pour contrebalancer ce phénomène ;
  • les difficultés d’organisation interne ;
  • les quelques réticences de la communauté médicale et des équipes face à l’originalité du dispositif.

 

Écueils à éviter :

  • un manque de communication sur le dispositif choisi auprès des équipes ;
  • un manque de prise en compte des contraintes logistiques et financières pour les praticiens qui réalisent des opérations multi-site ;
  • un déséquilibre sur le rapport gagnant-gagnant entre des établissements de taille différente.

 

Outils utilisés :

  • des conventions détaillées ;
  • des fiches de poste type ;
  • des bilans d’activité adossés à une synthèse programmée ;
  • une présentation régulière de la coopération lors des instances des établissements.

 

Les exemples risquent de se multiplier à l’avenir, à commencer par les territoires isolés géographiquement et, de fait, moins attractifs. Les notes de cadrage remontées dans le cadre des projets préfigurateurs de CHT et de GCS montrent l’intérêt d’une approche territoriale pour tenter de lutter contre l’isolement médical.

 

 

ZOOM sur ...

 

Un projet de la CHT en région Franche-Comté entre les Centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, Champagnole, Saint-Claude et Morez 

Le projet de création de la CHT vise à pallier les difficultés du territoire du sud du Jura, caractérisé par un vieillissement démographique sensible, une faible densité de population globale (170 000 habitants) et une démographie médicale défi citaire, tant dans le secteur public que libéral, général que spécialiste. Ainsi, la démographie médicale ne permet pas d’assurer un accès aux soins suffisant. Dès lors, la collaboration vise à limiter le phénomène de fuite de patients.

Trois axes prioritaires ont été identifiés :

  • l’accessibilité aux soins : La coopération doit permettre de constituer des filières de soins pour fluidifier le parcours des patients, de développer des consultations avancées de spécialités non concurrentielles avec le secteur ambulatoire, de revivifier les liens entre la ville et l’hôpital ;
  • une direction commune :  Le management unique des établissements doit permettre aux équipes administratives d’atteindre une taille critique par la mutualisation des fonctions support ;
  • le développement de systèmes d’information inter-opérables et mutualisés : Le management stratégique des systèmes d’information permettra aux établissements de participer plus effi cacement au déploiement du dossier patient informatisé et à la télémédecine.

 

Les nouvelles missions données aux professionnels de santé et permises par la loi HPST au travers de la délégation de compétence vont conduire à proposer un schéma nouveau des coopérations entre professionnels de santé.

L’évolution des missions des professionnels de santé va entraîner des transferts d’activité ou d’actes de soins entre les professionnels de santé et/ ou réorganiser leur mode d’intervention auprès des patients. Ces transferts doivent se faire dans un cadre très précis, faisant l’objet d’un « protocole de coopération » autorisé par l’ARS après avis conforme de la Haute autorité de santé. L’application de ce protocole peut donc être limitée à un territoire régional, au regard des besoins de santé constatés.

La réforme LMD (licence-master-doctorat) s’inscrit dans cette évolution, notamment par la définition de modalités communes d’exercice et la création de passerelles entre professions de santé.

 

 

ZOOM sur...

 

Le groupement d’employeurs médico-social, social et sanitaire du Finistère 

Le GE M3S – ou Groupement d’employeurs médicosocial, social et sanitaire – du Finistère regroupait initialement six membres du secteur associatif à but non lucratif.

Au 1er mars 2010, le GE M3S comptait quinze adhérents. Il a vocation à recruter des salariés à temps partagé pour le compte des structures adhérentes.

Quatre objectifs :

  • développer des postes d’emplois partagés pour des profils hautement qualifiés (ou des métiers souffrant d’un défi cit démographique ;
  • se positionner sur tout emploi à temps partiel pouvant être partagé ;
  • pourvoir aux remplacements prévisibles via la mise en place d’un pool de salariés ;
  • favoriser l’insertion professionnelle, en développant l’accueil dans les structures, en lien avec les instituts de formation et les organismes financeurs.

« En développant cette mutualisation des emplois, le groupement se positionne dans une relation gagnant-gagnant, visant à la fois à pourvoir aux besoins de ses adhérents mais aussi à stabiliser et favoriser l’emploi sur le département du Finistère. »

 

À noter

« Le groupement d’employeurs permet aux entreprises de se regrouper pour employer une main-d’oeuvre qu’elles n’auraient pas, seules, eu les moyens de recruter. Il s’agit d’une des formes d’exercice de la pluriactivité : les salariés du groupement d’employeurs effectuent des périodes de travail successives auprès de chacune des entreprises adhérentes au groupement ».

  • L’organisation du travail repose sur quelques principes que le groupement s’attache à respecter :
    • le temps de trajet entre la structure où les salariés interviennent et leur domicile ne doit pas excéder trente minutes ;
    • les salariés doivent travailler a minima par journée complète dans l’établissement ;
    • il n’existe pas de seuil minimum d’intervention pour une structure mais les adhérents doivent employer de manière régulière les salariés ;
    • afin de faciliter la prise de poste et les échanges avec les équipes en place, les salariés à temps partagé suivent une phase initiale d’intégration dans chacun des établissements employeurs ;
    • le planning d’intervention des salariés est fi xe ;
    • en cas de désengagement d’une des structures employeurs, cette dernière doit informer le GE M3S au minimum six mois en avance ;
    • en cas de démission partielle d’un salarié, toute demande est étudiée par la direction du GE M3S pour une éventuelle modification du contrat de travail ;
    • en cas de démission totale d’un salarié, les règles classiques du droit du travail s’appliquent.

 

  • Gains du groupement d’employeurs
    • En termes de qualité de service :
      • embauche de compétences spécifi ques ;
      • développement de nouvelles compétences et formation des employés des structures.
    • En termes d’organisation et de confort pour le personnel :
      • peu de rotation sur la fonction au sein de l’établissement ;
      • participation à la sécurité des soins : services diversifiés de haute qualité ;
      • organisation du travail facilitée (planning fixe, prise de congés facilitée) ;
      • désignation d’un interlocuteur unique référencé connaissant l’ensemble du poste et servant de lien entre les différents employeurs ;
      • appartenance à une structure forte, avec possibilité de bénéficier d’avantages spécifiques.

 

    • En termes financiers :
      • stabilisation de l’emploi au sein des structures ;
      • limitation des frais liés aux contrats courts (recours à l’intérim, prime de précarité) ;
      • limitation des frais liés au recrutement et à la formation des employés pour la structure.

 

 

 

DES RAISONS DE COOPÉRER LIÉES À LA PERMANENCE DES SOINS HOSPITALIÈRE (PDSH)

 

La raréfaction des moyens humains, notamment médicaux, évoquée précédemment va avoir un impact direct sur la Permanence des soins hospitalière (PDSH). Or, la Permanence des soins hospitalière a été instituée par la loi HPST comme une mission de service public, engageant de ce fait les acteurs à défi nir les principes d’organisation des soins dans une logique territoriale, et financée par le biais de la Tarification à l’activité (T2A) et des Missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (MIGAC).

Le projet de guide méthodologique sur l’élaboration des SROSPRS définit les orientations et les étapes pour initier la réorganisation de la PDSH au niveau territorial :

  • la réorganisation de la Permanence des soins hospitalière constitue l’un des outils majeurs de la réorganisation future de l’offre de soins. La loi HPST érige désormais la PDSH en mission de service public. Elle donne compétence au Directeur général de l’ARS (DGARS) pour l’organisation territoriale et l’attribution de cette mission de service public (MSP). Le SROS-PRS constitue le cadre opérationnel dans lequel il convient d’opérer cette « remise à plat » de la PDSH et de fixer son schéma cible ;
  • le CPOM demeure l’outil juridique privilégié pour mettre en oeuvre la PDSH au niveau des établissements de santé : contractualisation entre l’ARS et l’établissement de santé délégataire de la MSP de PDSH sur le contenu (spécialités concernées) et les modalités de réalisation de la MSP (y compris les modalités d’indemnisation).

Ainsi, l’incitation sera forte sur l’ensemble des territoires pour mettre en oeuvre la PDSH à l’échelle territoriale et va avoir des conséquences importantes sur le développement des coopérations, notamment dans les territoires où les moyens humains se sont raréfiés.

 

Sans reprendre ici intégralement le projet de guide méthodologique SROS-PRS sur le thème de la PDSH, la démarche proposée présente plusieurs points essentiels dans la construction des coopérations :

  • il est indispensable de disposer d’une vision exhaustive sur la région, par territoire et par discipline, afi n d’identifi er les zones blanches ou les doublons par spécialité ;
  • la vision détaillée de l’activité par établissement de santé doit permettre d’amorcer la réfl exion sur l’adéquation entre les gardes et astreintes existantes et le niveau d’activité. L’analyse conduite pour l’ensemble des disciplines (y compris les activités réglementées va permettre d’identifi er les écarts et de les mettre en perspective avec le maillage du territoire ;
  • le schéma cible d’organisation de la PDSH va permettre de préciser les sites assurant effectivement la PDSH pour chaque discipline sur les territoires, en lien avec le maillage des urgences, prenant en compte à la fois l’ensemble des disciplines, l’ensemble des structures, quel que soit leur statut et l’ensemble des personnels, qu’ils soient médicaux ou non médicaux.

 

Ce schéma devra prendre en compte les éléments suivants :

- l’organisation de la PDSH doit s’appuyer sur les besoins de santé de la population et se structurer dans le cadre des territoires de santé dans une perspective de gradation des soins.

- l’organisation de la PDSH porte sur l’ensemble des disciplines exercées dans les établissements de santé.

Les dispositions autour de la Permanence des soins hospitalière, rappelées et confortées par le guide méthodologique, marquent bien l’importance d’une démarche de coopération entre l’ensemble des acteurs du territoire, qu’ils soient publics ou privés.

 

 

LA MISE EN OEUVRE DES TEXTES RÉGLEMENTAIRES

 

La parution de textes réglementaires peut être l’occasion pour les établissements d’envisager la mise en oeuvre d’une coopération car les nouvelles dispositions peuvent, par exemple, nécessiter un niveau de qualité supérieur passant par des investissements qu’il est plus aisé de partager à plusieurs. À ce titre, la réforme de la biologie médicale est un exemple assez signifi catif.

L’objectif de cette réforme tel que défi ni par le ministre chargé de la santé est « de permettre à chacun d’avoir accès à une biologie médicale de qualité prouvée, payée à son juste prix dans un cadre européen ». Cette réforme est issue de plusieurs constats :

  • le constat principal est que la biologie médicale est devenue un élément central du parcours de soins des patients, déterminant pour l’élaboration d’environ 60 % des diagnostics. Il est ainsi inscrit dans la loi qu’un examen de biologie médicale (qui comprend la phase préanalytique, analytique et postanalytique) est un acte médical ;
  • le second constat est la nécessité d’une traçabilité de la qualité par le biais de l’accréditation.

Cette réforme de la biologie médicale prend place dans le cadre de la réforme plus générale du système de soins français permise par la loi HPST. Elle est également l’aboutissement d’études réalisées depuis le milieu des années 2000 (rapport de l’Inspection générale des affaires sociales en 2006 puis rapport dit « BALLEREAU » en 2008).

 

Cette réforme comporte deux mesures phares :

  • la médicalisation : il s’agit de réaffirmer le rôle du biologiste médical au sein du parcours de soins. Cette mesure doit conduire à une meilleure effi cacité de la spécialité et à une meilleure efficience des dépenses, notamment par l’intégration du biologiste médical dans un dialogue avec le clinicien sur les examens à réaliser en fonction des éléments cliniques, avec la possibilité d’ajout et de retrait par celui-ci et l’interprétation du résultat ;
  • l’accréditation : la réforme de la biologie médicale correspond à une transformation des exigences de qualité des examens qui doivent répondre à des exigences de preuve et de traçabilité de leur réalisation. Ainsi est-on passé du Guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA) à l’accréditation. Cette accréditation porte non seulement sur la phase analytique mais également sur les phases préanalytiques (prélèvement et transports jusqu’au lieu de l’analyse) et postanalytiques.

Les conséquences de ces deux mesures phares  portent à la fois sur une réorganisation au sein des Laboratoires de biologie médicale (LBM) mais aussi sur une réorganisation territoriale des LBM entre eux :

  • « Inciter fortement au regroupement des compétences dans l’intérêt de la prestation médicale rendue au patient et à son médecin traitant. Un LBM doit ainsi être capable de traiter par lui-même 85 % des examens qu’il prélève : sa compétence doit être réelle sur la très grande majorité des actes de la discipline » ;
  • « Permettre la création de sites au plus près des besoins des patients et ce, de façon adaptée à leurs attentes, avec un biologiste médical sur place aux heures d’ouverture. Un LBM peut être sur plusieurs sites, sans étendre ses activités sur plus de trois territoires de santé limitrophes (approximativement trois départements, hors des conurbations). Le LBM doit rendre les résultats de biologie médicale dans un délai compatible avec « l’état de l’art », ce qui limite son extension géographique (le transfert du tube est le plus gros consommateur de temps dans un examen de biologie médicale) ».

 

Pour les laboratoires dont le niveau d’activité reste relativement modeste au regard des acteurs qu'ils desservent, le coût de la démarche d’accréditation et le niveau d’exigence requis sont susceptibles de freiner la capacité de chaque laboratoire à s’organiser isolément et constituent donc un encouragement à chercher des dispositions permettant une coopération entre acteurs de proximité.

La mise en oeuvre d’un projet de coopération peut alors présenter une triple opportunité pour les acteurs :

  • mutualiser les coûts d’une démarche d’accréditation ;
  • optimiser les moyens mis en oeuvre par une augmentation du volume d’actes réalisés sur un même site ;
  • améliorer la qualité de la production par le regroupement des compétences.

 

L’exemple de la production d’un texte règlementaire sur la biologie médicale comme occasion majeure pour se lancer dans une démarche de coopération pourrait, sans difficulté, trouver à s’appliquer à d’autres secteurs d’activité. Comme dans le cas de la biologie médicale, l’un des points essentiels de la démarche reste à identifier le bon niveau d’adéquation entre volume et proximité :

  • volume pour assurer une compétence des équipes et une efficience des moyens mis en oeuvre ;
  • proximité pour assurer une qualité dans la prise en charge et un délai de réponse en rapport avec les besoins du patient.

 

Le Groupement de coopération sanitaire de Saintonge – Laboratoire interhospitalier, support de la coopération initialement entre le Centre hospitalier de Saint-Jean-d’Angély et le Centre hospitalier de Saintes auquel s’est ajouté le Centre hospitalier de Royan, est un exemple d’anticipation de la mise en oeuvre de cette réforme.

 

 

 

ZOOM sur...

 

Le GCS de Saintonge – Laboratoire interhospitalier 

Depuis 1999, les Centres hospitaliers de Saintes et de Saint-Jean-d’Angély ont érigé un laboratoire interhospitalier.

Cette structure de collaboration doit, entre autres :

  • répondre aux besoins d’examens biologiques de l’ensemble des services médicaux des deux établissements ;
  • assurer les analyses urgentes ;
  • assurer des missions de vigilance (hémovigilance, infectiovigilance, réactovigilance).

Cette coopération s’est en outre développée en partenariat avec l’Établissement français du sang.

 

Le GCS est créé en 2006 par l’ARH Poitou-Charentes afin « de réaliser des prestations de service de biologie médicale », notamment les activités de prélèvement et d’analyse des prélèvements « pour le compte de ses membres et secondairement pour les établissements tiers ».

Si ce groupement connaît certaines diffi cultés concernant l’acquisition et l’adaptation des systèmes d’information et l’adaptation à l’emploi des personnels du laboratoire, le GCS a permis de réorganiser les fl ux des prescriptions et des plateaux techniques, de renforcer les activités de coopération avec les laboratoires du CH de Royan et l’EFS, ainsi que d’améliorer l’efficience du secteur de contrôle de l’environnement.

Les facteurs clés de réussite identifi és sont l’appui des directions administratives et médicales et l’investissement du personnel.

 

 

 

LA RECHERCHE D’ÉCONOMIES D’ÉCHELLE

 

L’analyse des structures de coûts de fonctionnement des établissements, notamment dans le domaine des fonctions logistiques et achats, peut mettre en évidence un intérêt à mutualiser ce type de fonction entre plusieurs établissements, tant dans le secteur sanitaire que dans le secteur médico-social.

Plusieurs occasions peuvent être saisies pour envisager la mise en commun de moyens de production ou d’achat :

  • la vétusté d’un processus de production au sein d’un ou plusieurs établissements peut être l’occasion de s’interroger sur l’opportunité de mettre en oeuvre un nouveau processus, à la fois plus performant du fait de sa modernité, mais aussi dont les capacités de production peuvent permettre d’absorber une demande supérieure ;
  • la parution de nouvelles normes de production ou d’une nouvelle règlementation et leur application dans un délai contraint peut être également l’occasion de développer une réflexion territoriale commune ;
  • une réflexion sur l’organisation des approvisionnements à l’échelon territorial, peut être menée, notamment sur la mutualisation des structures de stockage et d’approvisionnement. En effet, si les approvisionnements de médicaments et dispositifs médicaux comme de produits hôteliers sont encore gérés localement par établissement, des regroupements commencent à se dessiner dans plusieurs régions ou sur certains territoires.

Néanmoins, les opérations de mutualisation risquent de buter sur de nombreux freins et notamment :

  • la crainte de perte de pouvoir ou plus simplement de perte du contrôle des process ou des flux ;
  • la complexité et la durée des projets ;
  • les différences de pratiques pouvant générer des inquiétudes quant à l’adaptabilité des process à une évolution des demandes ;
  • une perte des habitudes construites depuis de nombreuses années entre des interlocuteurs qui se connaissent bien et dont chacun sait ce qu’il peut attendre de l’autre ;
  • l’existence de réglementations restrictives n’encourageant pas à la mutualisation.

Pour autant, la nature et l’ampleur des enjeux sont souvent mal évaluées par les parties prenantes. En effet, les principaux enjeux sont d’optimiser le coût d’un process de production et le coût de la chaîne logistique d’approvisionnement avec, comme leviers majeurs :

  • une massification des flux physiques produits et / ou transportés ;
  • une mutualisation des activités transactionnelles d’approvisionnement et de gestion de stock ;
  • des possibilités accrues d’amélioration de la productivité des activités d’entreposage ;
  • une réduction des stocks, aussi bien pour les produits d’usage courant que pour ceux dont la consommation est plus fluctuante ;
  • une possibilité de gérer dans un stock central des produits actuellement gérés en hors stock ;
  • l’harmonisation des conditions logistiques (conditionnements, unités d’approvisionnement, points de livraison…) ;
  • l’amélioration de la gestion des pénuries, etc.

 

Plusieurs contraintes de natures différentes doivent être intégrées dans la mise en oeuvre de tels projets :

  • la garantie d’un niveau de qualité au moins égal à celui que connaissent les établissements ;
  • la capacité à s’adapter aux éventuelles variations d’activité et donc à être réactif par rapport aux demandes des clients ;
  • la mise en oeuvre d’une fonction « Transport » optimale garantissant un respect des délais sur l’ensemble de la chaîne ;
  • d’éventuels surcoûts des équipements supplémentaires rendus nécessaires pour compenser l’éloignement entre les lieux de production et les lieux de consommation (armoires de transport par exemple ou boîtes de stérilisation), etc.

La quantification de ces enjeux et la prise en compte de ces contraintes sont des facteurs essentiels de promotion et de justification d’une approche territoriale des fonctions logistiques et des approvisionnements. L’identification des scénarios optimaux de mutualisation et la quantification des gains associés passent par des études d’optimisation de réseaux logistiques à l’échelle d’un territoire.

 

Études d'optimisation de réseaux logistiques : démarche type proposée par PEA Consulting

 

Il s’agit bien là de mettre en oeuvre une recherche permanente d’équilibre entre l’efficience économique, la qualité des prestations et les particularités locales.

 

 

ZOOM sur ...

 

Le groupement d’achat RESAH Île-de-France 

Le GIP RESAH-IDF regroupe 120 établissements franciliens des secteurs hospitalier et médico-social ayant souhaité mettre en commun leurs processus achatapprovisionnement-consommation afin de gagner en efficience. Sur ces bases :

  • il se positionne à l’interface entre l’industrie et la sphère sanitaire et médico-sociale, afin de contribuer à la maîtrise des dépenses de fonctionnement et d’investissement des établissements ;
  • il accompagne les établissements dans la transformation de leur offre de soins et la maîtrise de leurs budgets.

Les initiateurs de la coopération ont eu une approche souple et progressive, qui a permis de démontrer les premiers résultats et d’emporter ainsi l’adhésion des établissements franciliens :

  • les premiers chantiers ont été menés grâce au portage de quelques établissements, avant même que le RESAHIDF ne prenne une personnalité morale en 2008 ;
  • la structure du GIP a été retenue car elle permet une participation à la carte des adhérents ;
  • les ressources financières ont été sécurisées essentiellement par la contribution de l’ARHIF.

 

Le RESAH-IDF propose à ses adhérents et, de façon ponctuelle ou à titre d’essai à d’autres établissements de la région, une offre de services à la carte, relativement large et permettant à chacun d’y trouver son bénéfi ce.

Les groupements de commandes régionaux permettent de mutualiser les achats de fournitures ou de services, les établissements pouvant adhérer aux groupements de leur choix, parmi la cinquantaine disponible.

La centrale d’achat hospitalière et médico-sociale régionale complète le service en matière d’achats, avec des solutions clés en main élaborées pour les adhérents, solutions également accessibles aux établissements non adhérents de la région.

 

Le centre de ressources régional « achat-approvisionnement- consommation » permet de mutualiser et d’accroître les compétences en mettant à disposition des adhérents :

  • des sessions de formation ;
  • des études diverses.

Les travaux des groupes de benchmarking et d’appui sont constitués autour d’un établissement pilote pour les sujets complexes ou émergents.

 

Le système d’information d’achats commun complète ces services avec :

  • une plateforme de dématérialisation des marchés (www.achats-hopitaux.com) ;
  • des outils d’aide à la gestion des groupements de commande (EPICURE et ZENON).

 

Le RESAH-IDF est encore aujourd’hui une structure légère de six à sept personnes en central, auxquelles il faut ajouter un nombre équivalent de correspondants au sein des établissements porteurs de groupements de commandes régionaux. Ce dispositif peut être ponctuellement renforcé par le recours à des sociétés d’études et de conseil.

Les ressources financières sont quasi exclusivement assurées par l’ARS Île-de-France et représentent moins de 2 M€ / an. Au regard de ces besoins, le RESAH-IDF a permis de générer des gains importants : 60 millions d’euros d’économies cumulés pour les adhérents depuis le lancement des premiers projets en mars 2006, dont 52,3 millions d’euros présentent un caractère récurrent par rapport aux prix d’achat initialement constatés.

Sur ces bases, le RESAH-IDF cherche désormais à asseoir et à pérenniser son action avec trois orientations complémentaires :

  • le développement de son offre de services (maîtrise des approvisionnements et de la consommation, accès aux marchés publics régionaux des PME, développement durable) ;
  • la diversification de ses sources de financement ;
  • la consolidation de son équipe actuellement très réduite.

 

 

ZOOM sur ...

 

Le GCS de stérilisation STERHOSPIC en région Picardie 

STERHOSPIC (Stérilisation hospitalière de Haute Picardie) regroupe sept établissements de santé publics et un établissement privé du territoire nord-est de Picardie. Le Groupement de coopération sanitaire gère pour le compte de ses membres la stérilisation de dispositifs médicaux, avec la mise en commun des moyens humains, matériels et financiers associés.

L’objectif a été de mettre en conformité les activités de stérilisation des établissements du territoire, sachant qu’il était impossible de le faire pour chacune des unités de stérilisation existantes.

STERHOSPIC s’est constitué dans le prolongement de conventions bilatérales initiées dès 2002 entre le CH de Saint-Quentin et d’autres établissements environnants.

Sur ces bases, l’ARH a favorisé l’extension du nombre d’établissements partenaires et la transition vers le cadre réglementaire de Groupement de coopération sanitaire, pour pérenniser la coopération. Les partenaires ayant initié l'opération de leur propre chef, un climat consensuel et collaboratif s’est développé et continue à faciliter la gouvernance de STERHOSPIC.

Les instances de gestion et de gouvernance sont simples et la représentation des établissements adhérents est cohérente avec leur niveau d’implication (volumes stérilisés). Comme c’est classiquement le cas, les établissements avec les volumes les plus faibles sont néanmoins surreprésentés de façon à éviter leur marginalisation. Cette configuration lisible contribue à maintenir une pratique consensuelle et positive de la coopération.

En revanche, les aspects techniques et de conception ont été moins bien maîtrisés : l’unité de stérilisation accueille en moyenne 10 m3 / j, là où le besoin avait été évalué à 21 m3. Cela dégage cependant une marge pouvant permettre à d’autres structures de rejoindre le GCS, voire de pouvoir dépanner ponctuellement d’autres stérilisations qui connaîtraient des soucis de fonctionnement.

Le GCS a choisi de ne pas être employeur direct pour alléger la gestion des ressources humaines au démarrage (recrutement, gestion des compétences…). Ce choix a eu un impact crucial au niveau opérationnel :

  • pour la phase de démarrage, il a permis de sécuriserla prise en charge des matériels des établissements « fondateurs » qui avaient mis à disposition tout ou partie de leur personnel de stérilisation. La connaissance des matériels à stériliser par les agents est en effet importante et peut s’avérer cruciale dans un contexte où la formation des opérateurs, la préparation de la standardisation des modes de fonctionnement, l’inventaire rigoureux du parc d’équipement ne sont pas toujours aboutis.
  • sur la durée, les opérations peuvent en revanche s’avérer plus complexes : maîtrise délicate des mouvements des effectifs mis à disposition, remplacements, statuts différents, compétences inégales, etc.

 

Au total, un pas majeur a été franchi : les installations sont désormais aux normes et la qualité de stérilisation bonne et reconnue par les partenaires. Les nouvelles installations ont également permis d’améliorer les conditions de travail des agents, notamment grâce à une meilleure ergonomie des postes de travail. Au rang des inconvénients, il faut noter l’inévitable perte de souplesse liée à l’éloignement de la stérilisation par rapport aux sites d’utilisation.

Les principaux enseignements de cette coopération sont les suivants :

  • un projet de coopération gagne à être porté le plus tôt possible par les futurs acteurs ;
  • l’attribution des éventuelles aides à la contractualisation et surtout l’arrêt de ces subventions doivent être annoncés et planifiés ;
  • la mise en oeuvre d’une stérilisation centrale est une opération industrielle, à considérer comme telle ;
  • les études de conception doivent être menées précisément avec l’implication suffisante de compétences techniques d’une part, de compétences de management et de gestion de projet d’autre part ;
  • l’opération doit être préparée en détail, au niveau :
    • du process pharmaceutique,
    • de la gestion des flux et de la logistique,
    • de la maîtrise des données du parc permettant d’assurer la traçabilité,
    • de la formation du personnel aux nouvelles pratiques standardisées .

 

Moins cette préparation est maîtrisée, plus les opérations sont dépendantes des agents et il est alors indispensable d’assurer le transfert le plus large possible des équipes de stérilisation existantes vers la nouvelle structure :

  • le démarrage de l’activité doit être progressif ;
  • un statut de GCS non employeur (les ressources sont mises à disposition par les adhérents) facilite le démarrage, mais pas l’optimisation de l’activité à long terme.

 

 

 

ZOOM sur ...

 

Le GCS de stérilisation UCS 80 en région Picardie 

Le Groupement de coopération sanitaire « Unité de Stérilisation centrale 80 », ou « UCS 80 », a pour objet la gestion commune de l’activité de stérilisation du territoire de santé nord-ouest de la région Picardie centré sur Amiens.

Il regroupe cinq établissements publics et trois privés. Il a été constitué à l’initiative de l’ARH et de la DRASS dans le cadre d’un programme coordonné de centralisation des stérilisations en région Picardie, programme établi sur la base d’un constat de non conformité généralisée des stérilisations existantes et de l’impossibilité de mettre à niveau chacune d’entre elles.

 

La gestation du projet et le démarrage de l’activité se sont révélés difficiles :

  • la mise au point des instances de gouvernance a nécessité de longues négociations entre les parties prenantes (établissements privés, établissements publics et autorités de tutelle) ;
  • la gestion des aides à la contractualisation a été et reste délicate, à double titre :
    • ces aides sont techniquement non reconductibles, mais leur arrêt est difficile à envisager pour les adhérents qui considèrent qu’elles devraient s’inscrire dans la durée,
    • leur portage est assuré par le CHU d’Amiens, qui perçoit la subvention mais qui supporte en direct le coût de l’investissement (en Bail emphytéotique hospitalier BEH).

 

L’arrêt des aides impliquera inévitablement une refonte majeure du modèle économique du GCS, avec une augmentation conséquente de la contribution de chaque adhérent et un rééquilibrage entre le CHU et les autres établissements.

Ces difficultés ont néanmoins été surmontées pour la plupart. L’environnement de travail de tous les acteurs a changé, y compris pour les chirurgiens et chacun a dû se réadapter. Le paradigme a progressivement évolué : les notions de souplesse, de réactivité, de confiance (dépendance ?) dans les hommes ont été remplacées par la standardisation, l’anticipation, la planification, la confiance dans les processus.

 

On peut considérer que cette mutation est aujourd’hui aboutie et positive. Les établissements adhérents disposent avec la stérilisation centrale d’un outil industriel opérationnel assurant la conformité et la qualité de stérilisation et l’UCS 80 est reconnue pour :

  • sa maîtrise technique ;
  • son organisation ;
  • ses méthodes optimisées et standardisées ;
  • sa traçabilité.

Sur ces bases, le GCS s’inscrit aujourd’hui dans une logique de développement et envisage d’accueillir de nouveaux membres. Cela permettrait d’accroître mécaniquement le taux d’utilisation des infrastructures et des équipes et d’améliorer le modèle économique au bénéfi ce de chacun.

Les principaux enseignements de l’expérience de l’UCS 80 sont les suivants :

  • pour être accepté, un projet de coopération doit être initié ou, à défaut, porté le plus tôt possible par les futurs acteurs ;
  • l’attribution des éventuelles aides à la contractualisation et surtout l’arrêt de ces subventions doivent être annoncés et planifiés ;
  • la mise en oeuvre d’une stérilisation centrale est une opération industrielle, à considérer comme telle ;
  • les études de conception doivent être menées précisément avec l’implication suffisante de compétences techniques d’une part, de compétences de management et de gestion de projet d’autre part ;
  • l’opération doit être préparée en détail, au niveau du process pharmaceutique, de la gestion des flux et de la logistique, de la maîtrise des données du parc permettant d’assurer la traçabilité et de la transition et de la formation du personnel aux nouvelles pratiques standardisées ;
  • le démarrage de l’activité doit être progressif.

 

 

ZOOM sur ...

 

Le plateau de biologie médicale – GCS de Saintonge 

L’origine de la coopération remonte à l’année 1999. Le marché de prestations de biologie du Centre hospitalier de Saintes arrivant à son terme, un nouvel appel d’offres est lancé. Le laboratoire privé de Saintes qui assurait la prestation n’est pas retenu, car le laboratoire du Centre hospitalier de Saint-Jean-d’Angély s’est positionné et son offre a été privilégiée.

La réflexion en vue de la création d’un laboratoire interhospitalier a démarré dès 1997, a été confirmée en 1999 par la signature des contrats d’objectifs et de moyens des Centres hospitaliers de Saintes et de Saint-Jean-d’Angély. C’est donc assez logiquement que le laboratoire du Centre hospitalier de Saint-Jean-d’Angély devient, le 1er avril 2000, le prestataire du Centre hospitalier de Saintes pour ses examens de biologie, prestation formalisée par la signature d’une convention.

Selon les rapports de service, les cinq principaux objectifs assignés au laboratoire interhospitalier sont atteints sur la période 2000-2005 :

  • le laboratoire répond aux besoins d’examens biologiques de l’ensemble des services médicaux des deux établissements. Ainsi, l’activité atteint, au terme d’une augmentation régulière, 17 millions de B d’activité en 2005 ;
  • d’un point de vue qualitatif, la prestation du laboratoire interhospitalier donne satisfaction tant aux services utilisateurs des deux établissements qu’aux évaluateurs externes (accréditation V1 des deux établissements par l’ANAES sur la période sans remarques particulières sur la biologie). Il assure notamment les analyses urgentes pour Saintes, depuis une antenne située à Saintes ;
  • l’augmentation de production a généré des économies d’échelle avec une maîtrise du coût moyen de production de B ;
  • le partenariat avec d’autres structures permet de forger une culture commune. Il a permis à l’Établissement français du sang (site de Saintes) de pérenniser son implantation, notamment par l’augmentation de son volume d’activité (sous-traitance complète de l’activité transfusionnelle par le laboratoire) ;
  • le laboratoire s’est engagé également dans des missions transversales portant principalement sur les thèmes des vigilances sanitaires, notamment l’hémovigilance, l’infectiovigilance et la réactovigilance.

 

Ce laboratoire interhospitalier est désormais la référence en biologie du territoire de santé. Les acteurs ont privilégié « une recherche permanente d’un équilibre entre efficience économique, qualité de prestation, et particularités locales ».

 

 

 

 

 

LES FINALITÉS DE LA COOPÉRATION : RECOMPOSITION ET DÉCLOISONNEMENT DE L’OFFRE DE SOINS

 

 

UN ENVIRONNEMENT EN PLEINE ÉVOLUTION DANS UN CONTEXTE DE MAÎTRISE DES COÛTS

 

L’environnement actuel est en pleine évolution, poussant à la concentration à la fois du secteur sanitaire mais aussi du secteur médico-social. Cette évolution touche aussi bien le secteur public que le secteur privé. Ces dernières années ont vu :

  • la mise en oeuvre de la révision générale des politiques publiques ;
  • la création des Agences régionales de santé en charge du pilotage de la médecine de ville, de l’hôpital, du médico-social et de la santé publique ;
  • un besoin de forte maîtrise des dépenses publiques dans une optique de réduction des déficits publics et de réponse à des besoins non satisfaits ;
  • un contexte de raréfaction des moyens humains notamment, de façon plus ou moins accélérée selon les territoires.

 

 

LA DISPENSATION DE SOINS DE QUALITÉ, DE PROXIMITÉ AU JUSTE COÛT

 

La volonté forte de maîtrise des coûts tout en privilégiant une amélioration de la qualité de la prise en charge des patients et des usagers et en maintenant une desserte de proximité ne peut se faire à organisations et structures constantes. Cette contrainte de réalité conduit déjà les structures à devoir évoluer sur leur positionnement, dans un mouvement qui devrait encore s’amplifier. La multiplicité des structures, notamment dans le secteur médico-social (environ 25 000 structures), devrait entraîner immanquablement des phénomènes de rapprochement, fusion, spécialisation… Et plus largement de coopération.

 

Deux approches peuvent alors s’opposer :

  • utiliser une méthode coercitive face aux structures et établissements pour les obliger à modifier leur organisation, notamment via les outils tarifaires ;
  • encourager les démarches de travail en commun pour aider à une restructuration plus souple mais tout aussi volontariste.

 

Quelle que soit l’approche mise en oeuvre, l’amélioration de la qualité des prises en charge et le maintien d’une desserte de proximité nécessitent une réflexion à l’échelle territoriale. C’est donc dans ce cadre que peuvent être envisagés des rapprochements entre les structures : structures sanitaires entre elles, structures médico-sociales entre elles, structures sanitaires avec structures médico-sociales…

Qui dit « rapprochement des structures » ne dit pas « suppression des identités initiales des structures ». Les dispositifs coopératifs existants sont le moyen de relever les défi s auxquels sont confrontés les établissements.

 

 

LE DÉCLOISONNEMENT DES SECTEURS SANITAIRES ET MÉDICO-SOCIAUX

 

La loi HPST favorise le décloisonnement des secteurs sanitaires et médico-sociaux. La substitution de la prévalence des pathologies aiguës mortelles par celle des maladies chroniques plus ou moins invalidantes nécessite une prise en charge plus globale des patients. Les établissements doivent s’attacher à développer des filières de soins en aval et en amont du soin. Ce décloisonnement peut prendre différentes formes, toutes complémentaires :

  • la reconversion totale ou partielle des activités de type MCO vers des activités de proximité (SSR, gériatrie) ;
  • le développement de réseaux de télémédecine ;
  • le développement de conventions de coopération organique ou fonctionnelle entre établissements de santé et établissements médico-sociaux ;
  • le développement de liens entre les acteurs des secteurs libéral, médico-social ou social.

 

Un exemple précurseur du décloisonnement des secteurs sanitaires et médico-sociaux est porté par le Pôle aquitain de l’adolescent du CHU de Bordeaux. Le Pôle concrétise ce qu’il nomme un « plateau technique relationnel ». Au-delà de l’hospitalisation pure, le pôle travaille avec les professionnels du secteur social et médico-social. Il en est ainsi d’une association de soutien scolaire, d’éducateurs sportifs, ou des avocats du centre de recherche de l’information et de consultation sur les droits de l’enfant. La prise en charge n’est pas uniquement limitée aux bâtiments hospitaliers. Le réseau sollicite « diverses structures des champs sanitaires, socio-éducatifs et judiciaires en charge des jeunes » par le biais de « prestations partenariales ouvertes en amont et en aval » .

Un autre exemple de ce décloisonnement est celui du réseau de promotion pour la santé mentale des Yvelines sud (RPSM 78).

 

 

 

ZOOM sur ...

 

Le réseau de promotion pour la santé mentale des Yvelines Sud (RPSM 78) 

Le réseau a pour mission d’organiser, d’animer et de coordonner les moyens dont il dispose afi n d’améliorer l’ensemble du parcours de soins, de la prévention au soin et à la réinsertion sociale. Deux modalités sont offertes aux parties du réseau : soit être adhérent, soit être partenaire pour une action spécifi que.

Il réunit sur douze secteurs psychiatriques (huit généraux, trois infanto-juvéniles et un pénitentiaire) :

  • six établissements de santé ;
  • deux associations de professionnels libéraux.

Il a notamment pour partenaires :

  • des institutions publiques (l’Éducation nationale, le ministère de la Justice, des circonscriptions décentralisées, la MDPH, le Pôle Emploi) ;
  • vingt-sept associations ;
  • trois sociétés d’HLM ;
  • des représentants d’usagers.

Le réseau est coordonné par un directeur médical psychiatre et un administrateur du groupement.

 

 

Des résultats positifs ont été ressentis dès la première année de la concrétisation de la filière de soins partagés.

Sa mission était d’instituer des structures de consultation d’avis spécialisé et de suivi conjoint composé de psychiatres et de psychologues pour « apporter un avis sur toute les situations que les médecins souhaitaient adresser en psychiatrie, dans des délais raisonnables (de deux jours à trois semaines) » afin de « permettre au médecin d’assurer directement le suivi de son patient le plus longtemps possible tout en lui permettant d’augmenter ses compétences en matière psychiatrique et en lui proposant un dispositif d’aide et de supervision en cas de besoin ».

  • 12 000 journées d’hospitalisation ont été gagnées la première année et 94 % des patients sont restés dans leur hébergement sans complication ;
  • seuls 19 % des patients en structures médico-sociales ont nécessité une hospitalisation, ce qui est moins que les années précédentes ;
  • seuls 3 % des patients placés ont dû être réorientés.

 

En termes de reproductibilité du réseau, les acteurs considèrent que, s’il y a quelques points spécifiques de vigilance, plusieurs facteurs conditionnent le devenir du réseau :

  • une forte implication des porteurs et une collaboration entre les administratifs et les médecins, sans que l’hospitalo- centrisme prenne le pas sur la logique collaborative intersectorielle ;
  • une définition concertée des objectifs du réseau sur la base d’une logique de gains partagés ;
  • une implication et un soutien des autorités de tutelle ;
  • l'adossement du réseau à une structure importante ;
  • un partage d’expérience et de savoir dans une logique de respect des spécificités de chaque secteur.

Cependant, les équipes ont souligné quelques écueils à éviter. Il faut notamment :

  • assurer une coordination effi ciente respectant les spécificités des secteurs ;
  • apaiser les enjeux de pouvoir et éviter les lourdeurs administratives ;
  • rappeler régulièrement le cadre d’intervention du réseau ;
  • communiquer dans et hors de réseau sur le réseau pour maintenir la mobilisation des acteurs.

 

 

DE LA COOPÉRATION À L’INTÉGRATION

L’établissement résultant de la fusion des Centres hospitaliers de Granville et d’Avranches est une très bonne illustration de la recomposition de l’offre de soins. La réorganisation de l’offre de soins n’a pas conduit à la suppression des lits de chirurgie et ce, malgré les premières appréhensions liées aux différences culturelles.

 

 

 

ZOOM sur ...

 

Avranches-Granville : un exemple de restructuration réussie

Le Centre hospitalier intercommunal d’Avranches-Granville dans la Manche est issu d’une fusion de deux établissements.

Toutefois, cette fusion n’a pas conduit à une répartition des activités fondées sur un projet médical assurant une complémentarité des sites. Cela a généré un déséquilibre budgétaire substantiel. Pour redresser la situation fi nancière de l’établissement, le plan de retour à l’équilibre a conduit à la fermeture du site d’accouchement de Granville (maternité de niveau I) et au regroupement des activités obstétricales sur le site d’Avranches (maternité de niveau II).

Les activités médicales et la chirurgie ambulatoire ont, quant à elles, été transférées à Granville. Malgré les premières désapprobations, l’ensemble des acteurs territoriaux est désormais satisfait de cette recomposition territoriale qui a donné des résultats très satisfaisants.

Désormais, les sites sont spécialisés de la façon suivante :

  • le site d’Avranches gère la chirurgie, la neurologie et le pôle mère-enfant ;
  • le site de Granville a une vocation médicale et s’occupe de la cancérologie et de la chirurgie ambulatoire.

 

Il est important de considérer que les coopérations n’ont pas pour vocation de fusionner les établissements de santé. D’ailleurs, si l’on s’attache aux dispositions légales, la fusion n’est qu’un des instruments de préservation de la continuité des soins du Directeur général de l'Agence régionale de santé, face aux refus des établissements de coopérer. Pour autant, si les coopérations sont opérationnelles et que les contraintes liées aux superpositions d’instances deviennent plus importantes que les bénéfices qu’elles apportent, il convient alors – et cela participerait d’ailleurs à l’amélioration du service rendu aux usagers – de réfléchir à une intégration totale des établissements.

 

!! À RETENIR 

La coopération repose sur trois paradigmes :

  • l’intérêt commun des parties, qui coopèrent entre elles ;
  • la notion d’équité ;
  • l’absence de recherche d’un profit.

La coopération constitue un levier d’action des acteurs de santé pour mener à bien leurs missions.

 

Cette ressource vous paraît-elle utile ?

Commentaires - Soyez le premier à déposer un commentaire

Pour ajouter un commentaire vous devez vous identifier

Vous êtes actuellement sur la page consacrée à Guide méthodologique des coopérations territoriales - Volume 1 - Guide méthodologique (Apport en connaissance) qui traite de Groupement hospitalier de territoire, Communiquer, Convaincre, Communauté hospitalière de territoire, Mutualiser, Etablissement partie, Etablissement partenaire, Etablissement support, Etablissement associé, Convention de coopération, Groupement de coopération sanitaire de moyens, Groupement de coopération sanitaire – établissement de soins, Groupement d’intérêt économique.

Vous êtes perdu ?

Haut de page

Vous êtes actuellement sur la page consacrée à Guide méthodologique des coopérations territoriales - Volume 1 - Guide méthodologique (Apport en connaissance) qui traite de Groupement hospitalier de territoire, Communiquer, Convaincre, Communauté hospitalière de territoire, Mutualiser, Etablissement partie, Etablissement partenaire, Etablissement support, Etablissement associé, Convention de coopération, Groupement de coopération sanitaire de moyens, Groupement de coopération sanitaire – établissement de soins, Groupement d’intérêt économique.

Vous êtes perdu ?