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Apport en connaissance

Textes et dispositions applicables

Les cliniques ouvertes ont été supprimées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 – HPST et le décret n° 2010-344 du 31 mars 2010.

Avant l’adoption de la loi HPST, les cliniques ouvertes étaient régies par les articles L.6146-10, R.6146-62 et suivants du CSP relatif aux structures spécifiques d'hospitalisation. Dans le silence des textes, les cliniques ouvertes, régulièrement autorisées sur le fondement de l’article L.6146-10 du Code de santé publique, restent régies par les dispositions législatives et réglementaires antérieures à la loi du 21 juillet 2009 jusqu’au terme prévu par l’autorisation délivrée.

Les dispositions qui suivent s’appliquent aux cliniques ouvertes dont la durée d’autorisation de création n’est pas expirée. En application de l’article L.6146-2 du CSP, les cliniques ouvertes sont remplacées par la faculté offerte au directeur d’un établissement public de santé « sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d’établissements, admettre des médecins, sagesfemmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l’article L.6154-1, à participer à l’exercice L.6112-1, ainsi qu’aux activités de soins de l’établissement ».

Ce dispositif est également étendu aux auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral qui peuvent « participer aux activités de l’établissement lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients, usagers de l’établissement public concerné » (article L.6146-2 du CSP). Les conditions de cette coopération conventionnelle seront prochainement fixées par voie réglementaire.

L’établissement public de santé rémunère le professionnel libéral par honoraires du secteur I : « Par exception aux dispositions de l’article L.162-2 du Code de la sécurité sociale, l’établissement public de santé verse au professionnel libéral des honoraires aux tarifs prévus au 1° du I de l’article L.162-14-1 du même code, minorés, le cas échéant, d’une redevance » (article L.6146-2 ).

Les professionnels libéraux participent aux missions de l’établissement dans le cadre d’un contrat conclu avec l’établissement de santé, qui fixe les conditions et les modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l’article L.6112-3 du CSP. Ce contrat est ensuite approuvé par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé.

Enfin, les parties sont libres de recourir à une autre structure de coopération relevant de la loi HPST (CHT, GCS…).

 

Objet de la coopération

Les cliniques ouvertes ont pour objet de créer, au sein des centres hospitaliers, une structure d’hospitalisation permettant à des professionnels de santé libéraux de dispenser des soins remboursables à leurs patients dans le but soit d’assurer la continuité d’une activité de soins qu’un établissement de santé privé a cessée totalement ou partiellement d’exploiter ; soit d'optimiser l'utilisation des capacités en lits ou places ou du plateau technique existant desdits centres hospitaliers.

 

Capital social

La clinique ouverte n’était pas dotée de la personnalité juridique. Elle constituait une structure médicale interne à l’établissement public de santé.

La constitution d’un capital social n’avait pas lieu d’être.

 

Durée

La création d’une clinique ouverte était autorisée par le directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation pour une durée maximale de 5 ans, renouvelable.

 

Formation/adhésion/exécution/extinction

La création d’une clinique ouverte relevait d’un acte unilatéral de l’Agence Régionale d’Hospitalisation. Elle ne nécessitait pas la conclusion d’une convention ad hoc conclue entre l’établissement et l’agence.

Son extinction interviendra à l’expiration de l’autorisation accordée par l’Agence Régionale d’Hospitalisation. Elle peut être suspendue ou retirée en cas de non respect de la réglementation.

 

Identification des membres

Seuls les centres hospitaliers, autres que les centres hospitaliers régionaux, pouvaient être autorisés à créer et faire fonctionner une clinique ouverte. Les cliniques ouvertes pouvaient faire appel aux médecins, chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes libéraux.

 

Formalités préalables

L’établissement public de santé qui souhaitait créer ou étendre une clinique ouverte devait déposer auprès de l’ARH un dossier de demande d’autorisation.

Le dossier devait comporter :

  • La délibération du conseil d'administration de l’établissement public ;
  • La présentation de l'opération envisagée, notamment au regard des besoins de la population en ce qui concerne les disciplines ou spécialités en cause, la description de l'organisation retenue et des moyens utilisés, un état prévisionnel des dépenses de la structure comprenant notamment les dépenses en matière de fournitures ou produits à caractère médical ou pharmaceutique ainsi qu'une estimation des dépenses à la charge de l'assurance maladie ;
  • L’engagement d’évaluer périodiquement le fonctionnement de la structure et ses résultats tant financiers que médicaux et à communiquer les résultats de cette évaluation au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

Le dossier était ensuite présenté en CROS pour avis.

 

Modalités de création

La clinique ouverte était créée par décision du Directeur de l’ARH. L’autorisation était accordée si l'ouverture de la clinique ouverte était compatible avec le SROS, si elle permettait d'accueillir par priorité dans les conditions normales d'hospitalisation, pour les mêmes disciplines ou spécialités, les patients dont l'état requérait une hospitalisation ; et si le centre hospitalier s'engageait à évaluer périodiquement le fonctionnement de la structure et ses résultats tant financiers que médicaux et à communiquer les résultats de cette évaluation au directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation.

L'autorisation était délivrée dans la limite du nombre de lits ou places pour lequel l'établissement avait reçu, dans la discipline en cause, l'autorisation prévue à l'article L.6122-1du Code de santé publique.

La capacité de la clinique ouverte ne pouvait, conformément au dernier alinéa de l'article L.6146-10, excéder le tiers des lits ou places dont disposait l'établissement pour la discipline ou spécialité en cause.

 

Détermination du statut juridique (public ou privé)

La clinique ouverte étant une structure interne au centre hospitalier, son statut était de droit public.

 

Gouvernance

La clinique ouverte ne possédait pas d'organes administratifs et de représentation du personnel. Son organisation administrative dépendait de celle du centre hospitalier qui lui servait de support.

 

Instances obligatoires

La clinique ouverte ne possédait pas d’instances obligatoires propres. Elle dépendait de celles du centre hospitalier qui lui servait de support.

 

Patrimonialité des autorisations d’activité de soins ou d’équipements lourds

La clinique ouverte n'étant pas une personne morale, elle ne pouvait être titulaire des autorisations d'activité de soins ou d'équipements lourds. Dés lors, c'était le centre hospitalier qui l'accueillait qui détenait ces autorisations.

 

Statut du personnel

Seuls les médecins, chirurgiens et sages-femmes libéraux pouvaient être autorisés par le Directeur de l’ARH à exercer dans une clinique ouverte à condition de résider à une distance leur permettant de satisfaire l'obligation de continuité du service public. Les personnels paramédicaux du centre hospitalier pouvaient aussi intervenir dans la clinique ouverte.

Ces praticiens ne pouvaient relever de statuts impliquant un exercice professionnel à temps plein dans un établissement public de santé.

Ils concluaient avec le centre hospitalier un contrat définissant leurs obligations et celles du centre hospitalier. Ils devaient respecter le règlement intérieur de l'établissement et participer à la continuité des soins.

Le directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation pouvait demander communication du contrat du praticien.

 

Institutions représentatives du personnel

Il s'agit des institutions représentatives du personnel du centre hospitalier d’accueil. L’article L.6144-2 du CSP qui définit la composition de la CME ne prévoit pas la présence des praticiens libéraux exerçant dans la clinique ouverte au sein de ladite commission.

 

Mode de rémunération des personnels

Les praticiens libéraux sont tenus de faire connaître le montant de leurs honoraires au patient ou à son représentant légal avant l'admission de ce patient dans une clinique ouverte. Les patients doivent s’engager à régler les frais d’hospitalisation restant à leur charge sur la base des tarifs applicables à la clinique ouverte.

Les honoraires (ainsi que les dépassements d’honoraire pour les activités MCO) sont facturés par l’intermédiaire du centre hospitalier qui est informé de leur montant par la mention portée sur la feuille de soins ou par la remise d’un document signé par le praticien.

En contrepartie des services rendus par la clinique ouverte au bénéfice des praticiens libéraux, le centre hospitalier déduit des honoraires une redevance forfaitaire égale à un pourcentage des honoraires réglés par le patient (articles R.6146-71 et R6146- 72-1 du CSP) :

  • 20 % pour les consultations ;
  • 60 % pour les actes de radiologie interventionnelle, de radiothérapie ou de médecine nucléaire nécessitant une hospitalisation ;
  • 30 % pour les autres actes susceptibles d'être pratiqués dans les structures régies par la présente section.

Les sommes perçues au titre des majorations de nuit et de dimanche échappent à la redevance.

 

Gestion immobilière

La clinique ouverte relève de la gestion immobilière de l’établissement public de santé qui la créé.

 

Mode de financement

Pour les activités MCO, la clinique ouverte relève de la tarification à l’activité (T2A) publique.

 

Régime comptable

En l’absence de personnalité juridique, la clinique ouverte ne justifie pas d’une comptabilité distincte. En revanche, le suivi de l’activité libérale justifie le suivi de comptes spécifiques prévus par la M21.

 

Régime fiscal

L’EPS est redevable de la TVA au titre des redevances versées par les médecins. Celles-ci constituent la rémunération de prestations de services effectuées à titre onéreux au sens de l’article 256-1 du CGI.

 

Responsabilité entre membres et vis-à-vis des tiers

Les médecins exerçant dans une clinique ouverte engagent leur responsabilité dans les conditions du droit privé (Angers, 5 janv. 1955 : JCP 1955 II. 8499). L'hôpital public dans lequel fonctionne une clinique ouverte ne peut, en cas de dommages survenus aux malades, voir sa responsabilité engagée que pour mauvais fonctionnement du service public (mauvaise installation des locaux, matériel défectueux, faute commise par un membre du personnel auxiliaire de l'hôpital) (CE, sect., 4 juin 1965, Hôpital de Pont-à-Mousson c/Mathieu).

 

Nature juridique de la relation avec les patients

Les relations patients/médecins se fondent sur un contrat. Les relations patients/établissement accueillant la clinique ouverte se fondent sur le droit de la responsabilité administrative qui ne sera engagée qu’en cas de défaut dans l’organisation et le fonctionnement du service public.

 

Modalités de dissolution et conséquences sur les personnels, les biens et les autorisations d’activité de soins ou d’équipements lourds

En application de l'article L.6146-10 du Code de santé publique, l'autorisation de création d'une clinique ouverte peut être suspendue ou retirée en cas de nonrespect par l'établissement de la réglementation applicable à ces structures.

Si l’autorisation de clinique ouverte disparait, les conventions conclues avec les praticiens sont résiliées et l’établissement d’accueil ne peut plus faire intervenir des praticiens libéraux dans ce cadre.

 

Evaluation des domaines d’activité potentiels de cette forme de coopération

Tous les domaines d’activité pouvaient être concernés par la création d’une clinique ouverte (chirurgie, médecine, obstétrique, SSR, psychiatrie…).

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