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Personne ressource

Wilfrid BENARD

Personne ressource

Elise MORICHON

Personne ressource

Gilles HERENGT

Objectif

Il s’agit de confronter la capacité de prise en charge des suspicions d’AVC par les UNV dans l’organisation actuelle au nombre potentiellement à prendre en charge (y compris donc les cas non détectés à ce jour).

Démarche

Évaluer la capacité de prise en charge des UNV

La capacité de prise en charge des UNV correspond à leur capacité d’accueil, compte tenu du nombre de lits d’USINV, modulée par la disponibilité des ressources humaines assurant la prise en charge des patients.

La capacité d’accueil des UNV par rapport au nombre de lits d’USINV

La capacité d’accueil des UNV est appréciée au regard du nombre de séjours théoriques AVC pouvant être assumés dans la région (un patient pouvant faire l’objet de plusieurs séjours). Ce nombre est calculé à partir du nombre de lits d’USINV et des taux d’ouverture et d’occupation de l’USINV. En effet, l’USINV rassemble les lits de stabilisation initiale de l’état clinique neurologique et des constantes vitales du patient, et représente le passage obligé pour tous les cas d’AVC au sein de l’UNV.

 Taux de capacité d'accueil - Nombre de lits 
 Données/ Hypothèses      365 jours d’ouverture de l’USINV par an (exigence des textes nationaux) 
 Nb lits : Nombre de lits d’USINV sur la région
 DMS : Durée moyenne de séjour en USINV
 TO : Taux d’occupation cible des lits en USINV
 DMS : Durée moyenne de séjour en USINV
 Pavc : Part des séjours d’USINV correspondant à des patients atteints d’AVC
 Calcul

 Calcul en 3 étapes :
1 ) 365 jours * TO / DMS = A (nombre annuel
maximal de séjours par lit d’USINV)

2) A * Pavc = B (Nombre annuel maximal
de séjours AVC par lit d’USINV)


3) B * Nb lits = C (Nombre annuel maximal
de séjours AVC pour les USINV)

 Résultat  Nombre annuel maximal de séjours AVC pouvant être pris en charge par l’ensemble
des USINV de la région

 

Illustration (données des régions pilotes)

La capacité d’accueil des UNV peut être évaluée sur la base :

  • DMS de 2,5 à 3 jours ;
  • taux d’occupation de 90-95 % ;
  • part des séjours AVC de 90 %.

On peut en déduire qu’un lit d’UNV permet d’accueillir annuellement entre 100 et 125 séjours de patients atteints d’AVC.

Point d’attention : dans le cadre de l’état des lieux de la capacité de prise en charge pour la mise en place de projets de télémédecine sur l’AVC, il n’est pas seulement nécessaire d’étudier les USINV. En effet, une clé de réussite est l’anticipation d’un nombre suffisant de lits d’UNV et de lits d’aval (lits de SSR) vers lesquels seront orientés des patients après la phase aiguë.

L’augmentation de la prise en charge de patients atteints d’AVC et du nombre de thrombolyses entraîne un accueil des patients plus important en USINV. Par conséquent, il est nécessaire de dimensionner les lits d’UNV et d’aval ; il faut également tenir compte du fait que certains patients sont admis directement en lits d’UNV sans passage par l’USINV.

On peut utiliser les proportions suivantes :

  • lits d’UNV : 3 lits d’UNV pour 1 lit d’USINV,
  • lits d’aval  : 60 à 70 % des patients nécessitent ensuite un passage en SSR.

Ce dimensionnement est un préalable au désengorgement des USINV qui doit par ailleurs être obtenu avec une orientation appropriée des patients.

La disponibilité des ressources humaines

Cette évaluation théorique doit être confrontée à la réalité de la situation des ressources humaines afin de s’assurer que le dimensionnement des équipes est en adéquation avec l’offre d’accueil.

Plusieurs professionnels de santé sont indispensables pour assurer la prise en charge des patients :

  • les ressources nécessairement locales (manipulateurs radio, IDE, aides-soignants…) qui accueillent les nouveaux patients dans la structure. L’UNV assure 24h/24, tous les jours de l’année, l’accueil du patient, ce qui nécessite la disponibilité de ces ressources. D’autre part, la prise en charge du patient, passée la phase urgente, mobilise une équipe pluridisciplinaire pour assurer le premier bilan de perte d’autonomie (masseur- kinésithérapeute, orthophoniste, psychologue et assistante sociale, en lien avec le MPR)
  • les ressources médicales qui peuvent être présentes localement ou en astreinte opérationnelle :
    • les radiologues et biologistes, qui apportent les résultats des examens nécessaires au diagnostic et au choix du protocole médical,
    • le neurologue, qui pose le diagnostic et prend la décision thérapeutique. Sa disponibilité peut être assurée par une astreinte opérationnelle ou une permanence médicale. Il est possible de mettre en place des gardes mutualisées entre UNV reliées par télémédecine afin d’offrir de meilleures conditions de travail à ces ressources en nombre limité.

Les besoins en termes de ressources humaines présentes peuvent être appréhendés selon des ordres de grandeur issus des régions pilotes, et notamment :

  • pour les neurologues, 4 neurologues au minimum sont nécessaires pour assurer une permanence de soins (neurologue en astreinte) et le suivi des patients déjà présents dans l’UNV,
  • pour les paramédicaux :
    • 1 IDE et 2 aides-soignants pour 10 lits d’UNV en jour,
    • 1 IDE et 2 aides-soignants pour 20 lits d’UNV en nuit,
    • 1 IDE et 1 aide-soignant pour 6 lits USINV.

Deux points de vigilance sont à noter concernant ces ratios :

  • il est nécessaire de distinguer les ratios de ressources humaines nécessaires pour les lits d’USINV et pour les lits conventionnels d’UNV (lits pour les suites thérapeutiques et la mise en route du projet médico-social),
  • la capacité des UNV doit être appréciée durant les jours ouvrés, mais aussi durant les périodes de nuit, week-ends et jours fériés car la permanence des soins est un enjeu indispensable à la prise en charge des AVC.

Cette étape permet de déterminer la capacité théorique d’accueil de patients atteints d’AVC au regard des ressources humaines disponibles. Pour rappel, l’une des caractéristiques des UNV est de disposer d’un plateau technique comportant une IRM accessible en priorité et en urgence ou à défaut d’un scanner ainsi que du personnel médical et paramédical (manipulateur radio) disponible en urgence 24h/24. Il convient donc de s’assurer également que les ressources radiologiques sont bien disponibles.

Réévaluer les besoins de prise en charge des AVC

Ces besoins ne se limitent pas au nombre d’AVC actuellement détectés et traités, puisque nombre d’AVC restent encore non détectés à ce jour.

Les besoins réels de prise en charge peuvent être évalués de la manière suivante :

  • par une approche populationnelle à partir de la prévalence, c’est-à-dire du nombre d’AVC pour 1 000 habitants. Ce taux dépend fortement des caractéristiques de la population. Cette approche doit donc être déclinée par territoire pour tenir compte des disparités en termes de démographie, de pyramide des âges, de modes de vie (sédentarité, alimentation…), qui influent sur la prévalence des AVC. Cette approche permet d’évaluer plus précisément les besoins et leur répartition géographique dès lors qu’elle fait abstraction du nombre de cas actuellement détectés qui s’avère sous-estimé.

Illustration (Franche-Comté et Nord–Pas-de-Calais)

Le ratio de 3 AVC pour 1 000 habitants est utilisé (en Nord–Pas-de-Calais, on compte environ 12 000 AVC par an pour 4 000 000 d'habitants ; en Franche-Comté, on compte 3  000 AVC pour 1 200 000 habitants).

  • ou à partir des données PMSI existantes sur le nombre d’AVC détectés et traités. Les ARS disposent de ces données issues du PMSI. En effet, les DIM collectent ces informations et peuvent donc indiquer le nombre d’AVC détectés sur la région. Ils peuvent même parfois préciser ces données en collectant des informations complémentaires (âge, localisation, DMS, mode de sortie de l’hôpital…) et en faisant donc apparaître le nombre d’AVC détectés par périmètre. Attention: ces données doivent être appréciées au regard du fait que depuis plusieurs années une augmentation du nombre de cas d’AVC détectés est constatée, notamment suite à la mise en place du plan AVC (constitution des UNV, organisation territoriale avec le centre 15, mise en place de projets de télémédecine, campagnes de communication…). Cette augmentation, liée à l’amélioration de la détection des cas, a été estimée par les régions entre 25 à 50 %. Aussi, l’application d’un coefficient de 1,3 au nombre de cas détectés actuellement paraît raisonnable.

 

Illustrations

  • En région Franche-Comté, le nombre de patients atteints d’un AVC a augmenté de 10 % environ entre 2010 à 2012 et de 16 % entre 2009 et 2012. Durant cette période, la filière a été peu modifiée. On peut dès lors faire l’hypothèse que cette augmentation est liée à de meilleurs diagnostic et dépistage, notamment du fait du retentissement à long terme des campagnes de prévention primaire des années 1980 (les patients mieux pris en charge dans ces années n’ont pas fait leur AVC dix ans après mais trente ans après). Les neurologues du CHRU de Besançon se rendent au CH de Pontarlier depuis novembre 2008. On constate une augmentation de 32 % de diagnostic d’AVC au CH de Pontarlier entre 2008 et 2009 (de 133 à 176), contre une diminution moyenne de 1 % dans les 5 autres hôpitaux de plus de 100 AVC par an. Depuis la mise en place de cette organisation, le nombre d’AVC diagnostiqués sur Pontarlier est passé de 133 en 2009 à 233 en 2012, soit une augmentation de 175 %,
  • En région Bourgogne, le nombre d’AVC détectés a été multiplié par 2 lors de la mise en place de la filière avec télémédecine, soit 100 % d ’augmentation.

Le rapprochement de ces deux modes de calcul permet d’évaluer dans une fourchette les besoins réels de prise en charge des AVC sur la région.

Résultat

Ces deux évaluations permettent de mesurer l’écart entre :

  • d’une part, l’offre actuelle de prise en charge des AVC,
  • d’autre part, le nombre réel d’AVC potentiellement à prendre en charge.

Cette comparaison permet de mettre en évidence les besoins de prise en charge restant à couvrir et non encore couverts par l’offre de prise en charge actuelle des AVC (en raison d’un nombre de lits d’USINV et/ou d’un nombre de professionnels de santé insuffisant) ainsi que la localisation géographique des bassins de population pour lesquels il n’est actuellement pas possible d’assurer une égalité de prise en charge régionale sur la filière AVC.

Une représentation graphique de ces résultats permet de restituer ces travaux, comme l’illustre le schéma ci-après.

Figure 7 - Couverture des besoins

Point d’attention : Le fait de réévaluer les besoins de prise en charge de la population à la hausse a une incidence sur le dimensionnement des UNV de recours qui, outre leur rôle d’UNV de territoire, assurent le rôle de référent pour les cas complexes.

Point d’attention  : Une autre manière d’estimer le nombre d’USINV nécessaire sur un périmètre correspond au nombre de lits d’USINV par 100 000 habitants.

Illustration (Bourgogne)

Afin d’estimer la capacité nécessaire des USINV pour prendre en charge l’ensemble de patients potentiellement atteints d’AVC, la région a estimé le besoin en lits d’USINV à 4 pour 100 000 habitants.

Point d’attention  : Au-delà de l’évaluation de la couverture d’accès et de la capacité de prise en charge par rapport aux besoins sur la filière, il est important d’évaluer la qualité de la prise en charge. Cette dernière évaluation permet, d’une part, d’identifier les priorités et les organisations à consolider, d’autre part de suivre dans le temps l’amélioration de la qualité de prise en charge des patients. Par conséquent, les indicateurs doivent être définis (notamment dans le contrat de télémédecine conclu entre l’ARS et les acteurs du projet) et mesurés au début du projet pour structurer l’offre de prise en charge, puis régulièrement au cours du projet afin d’apprécier la bonne organisation de la filière AVC. Exemples d’indicateurs : taux de prévalence de l’AVC, taux de patients thrombolysés, taux d’alerte thrombolyse, Rankin à trois mois, taux de décès, etc. (cf. le paragraphe 4.2 et la fiche pratique « Pilotage & Gestion de projet »).

 

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