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Personne ressource

Wilfrid BENARD

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Elise MORICHON

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Gilles HERENGT

Glossaire

Objectif

Le projet médical fixe des objectifs pour diminuer voire supprimer les carences de prise en charge des AVC constatées dans la région. Ces objectifs sont déclinés en actions de couverture qui contribuent à structurer la filière de prise en charge, en particulier en introduisant la télémédecine.

Démarche

Faire le constat des manques sur la région

L’état des lieux, et notamment la réévaluation des besoins de prise en charge, effectué en première étape peut révéler plusieurs natures de difficultés :

  • une part de la population de la région est localisée à plus de 30 minutes d’une UNV,
  • une part de la population se trouve à moins de 30 minutes d’une UNV ne disposant pas d’une capacité suffisante en nombre de lits pour prendre en charge toutes les suspicions d’AVC,
  • une part de la population se trouve à moins de 30 minutes d’une UNV n’ayant pas les ressources humaines suffisantes pour accueillir à tout moment les suspicions d’AVC.

Formaliser des objectifs

Au regard de l’enjeu d’égalité de prise en charge pour l’ensemble de la population sur une région, plusieurs objectifs peuvent être formalisés :

  • objectif n°1  : permettre l’accès de toute la population à un lieu de prise en charge des AVC en moins de 30 minutes,
  • objectif n°2  : disposer d’une capacité d’accueil des lieux de prise en charge des AVC ajustée aux besoins de la population,
  • objectif n°3  : pérenniser les ressources humaines dans les lieux de prise en charge des AVC.

À ces objectifs peuvent être associés des indicateurs et des cibles de façon à mettre en évidence l’amélioration de la qualité de prise en charge. Ce peut être notamment :

  • la part de la population ayant accès à un lieu de prise en charge des AVC en moins de 30 minutes,
  • le taux de fibrinolyse.

Identifier des actions de couverture pour répondre à ces objectifs

Les actions de couverture sans recours à la télémédecine

Ces actions visent à renforcer le dispositif UNV. Elles seront prises en compte pour réévaluer l’état des lieux de l’offre sur la filière et ainsi mesurer les déficits de prise en charge encore à couvrir via des actions de télémédecine.

Ces actions doivent répondre aux objectifs préalablement formalisés. Notamment :

  • pour répondre à l’objectif n°1 : ouverture d’UNV supplémentaires,
  • pour répondre à l’objectif n°2 : ouverture de lits supplémentaires au sein d’UNV déjà existantes,
  • pour répondre à l’objectif n°3 : ajustement des postes de professionnels de santé ; il y a surtout un enjeu fort concernant les neurologues et radiologues mais des recrutements complémentaires dans les équipes paramédicales peuvent également permettre l’accueil des patients.

Les actions de couverture s’appuyant sur la télémédecine

Le projet de télémédecine définit le maillage entre les différentes structures de santé et les priorités de mise en œuvre de ce maillage. Ces actions contribuent à renforcer de manière optimisée le dispositif de prise en charge des AVC en prenant en compte d’autres ressources que les UNV.

Les actions de couverture répondant aux objectifs formalisés peuvent être :

  • pour répondre à l’objectif n°1 : la mise en place de services de télémédecine SAU-UNV,
  • pour répondre à l’objectif n°2 : la mise en place de services de télémédecine SAU-UNV,
  • pour répondre à l’objectif n°3 : la mise en place de services de télémédecine entre UNV.

Résultat

Au terme de cette deuxième étape, les objectifs régionaux d’amélioration de la prise en charge des AVC et les moyens à mettre en œuvre pour les atteindre sont fixés.

 Objectifs  Actions de couverture hors projet de télémédecine Actions de couverture du projet de télémédecine 
 Objectif n°1 : Permettre l’accès pour toute la population à un lieu de prise en charge des AVC en moins de 30 minutes  Ouverture d’UNV supplémentaires  Mise en place de services de télémédecine SAU-UNV
 Objectif n°2 : Disposer d’une capacité d’accueil des lieux de prise en charge des AVC ajustée aux besoins de la population  Ajout de lits au sein d’UNV déjà existantes  Mise en place de services de télémédecine SAU-UNV
 Objectif n°3 : Pérenniser les ressources humaines dans les lieux de prise en charge des AVC  Recrutement de professionnels de santé  Mise en place de services de télémédecin entre UNV

L’usage des services de télémédecine repose sur un maillage entre les structures qui peut se décomposer en 4 liens unitaires :

Figure 8 - Liens unitaires de télémédecine 

Ces liens de télémédecine répondent chacun à un type de carence de prise en charge. Ils peuvent donc être combinés pour former des modèles types d’organisation et répondre à l’ensemble des contraintes d’un périmètre. L’étape 3 de la démarche explicite ainsi les combinaisons possibles de liens de télémédecine permettant de définir le modèle d’organisation cible au niveau de ce périmètre. Le modèle d’organisation régional correspond donc à une combinaison cohérente des modèles d’organisation cibles de chaque périmètre. 

Plusieurs points complémentaires sont à souligner :

  • la mise en place d’un projet de télémédecine n’est pas exclusive de l’ouverture d’une UNV. Il s’agit même d’un facteur facilitant ; plusieurs illustrations peuvent être mises en évidence :
    • la mise en place d’un projet de télémédecine est un facteur d’attractivité pour un territoire et peut ainsi faciliter le recrutement de nouveaux professionnels de santé, permettant lui-même l’ouverture de nouvelles structures UNV,
    • la télémédecine permet à des établissements de santé de mettre en place des dispositifs d’astreinte ou de garde partagée, ce qui leur permet de remplir les conditions pour être labellisés comme UNV, ce qui jusqu’alors n’était pas possible en raison de leur incapacité à accueillir des patients 24h/24 comme exigé par les textes réglementaires sur la définition des UNV (voir encadré ci-dessous),
    • la mise en place de la télémédecine entraînant une harmonisation des processus et une montée en compétences, les établissements de santé qui utilisaient jusqu’alors la télémédecine en tant que requérants (c’est-à-dire pour demander un avis neurologique à une UNV ) auront moins de difficultés pour intégrer le projet en tant que requis (c’est- à-dire lorsqu’ils disposeront d’une UNV labellisée).

Illustration (Nord–Pas-de-Calais)

Le centre hospitalier de Maubeuge a souhaité mettre en place une UNV mais ses ressources médicales n'étaient pas suffisantes pour assurer la permanence médicale. La mise en place d’une garde partagée en télémédecine a permis cette labellisation.

  • l’éligibilité d’un établissement de proximité à être relié par télémédecine à une UNV doit être appréciée au regard notamment des caractéristiques de son plateau technique, à savoir un service de médecine d’urgence ouvert 24h/24 et l’accès direct et le plus immédiat possible à un plateau d’imagerie (IRM de préférence ou scanner à défaut). Concernant la structure radiologique, elle doit disposer d’une équipe de manipulateurs maîtrisant les procédures de réalisation et de priorisation des examens d’imagerie pour la prise en charge des AVC,
  • le dimensionnement des UNV de recours doit être pris en compte de manière distincte des autres UNV. En effet, la mise en place d’un projet de télémédecine a un impact très important sur ces UNV :
    •  l’UNV de recours en tant qu’UNV de référence :
      • pour son propre périmètre,
      • pour les périmètres dépourvus d’UNV lorsqu’elle est reliée par télémédecine aux SAU dont elle accueille les patients thrombolysés,
    • en tant qu’UNV de recours, elle doit traiter les cas complexes des autres UNV de la région.

Il est à noter que la réponse à ces cas complexes relève d’un niveau d’expertise adapté. Il s’agit de demande d’avis, soit pour confirmer un premier avis neurologique, soit pour apporter un avis de neurochirurgie, de neuroradiologie ou de neurovascularisation complémentaire. Par conséquent, si le neurologue de garde dans l’UNV de recours est un neurologue plus généraliste, un neurovasculaire d’astreinte peut être contacté en deuxième intention (cela est aussi vrai pour un neuroradiologue) et donc donner un avis le plus souvent depuis son domicile.

Illustration (Franche-Comté)

L’activité de l’UNV de recours a augmenté de 20 % suite à la mise en place du dispositif de télémédecine. Cette augmentation s’est faite progressivement, au fur et à mesure de la mise en place des liens de télémédecine entre les 2 UNV et les 11 SAU.

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