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Objectif

L’objectif est de déterminer pour chaque établissement du périmètre :

  • les actes de télémédecine nécessaires pour réaliser les activités du processus,
  • les lieux et acteurs qui sont concernés par chaque étape en veillant à la cohérence d’ensemble, afin que le dispositif fonctionne au niveau de tous les établissements du périmètre.

L’ANAP a formalisé un processus partagé de prise en charge des suspicions d’AVC, intégrant les lieux, les acteurs et les actes pouvant être réalisés par télémédecine.

Démarche

Déterminer le cas de figure pour chaque Établissement

À partir du modèle d’organisation défini pour le périmètre, 2 cas peuvent être distingués dans le processus de prise en charge par télémédecine d’une suspicion d’AVC (Fig. 15) :

Définir les actes de télémédecine pour chaque établissement et leurs acteurs

En fonction du modèle d’organisation retenu, différents actes de télémédecine peuvent intervenir dans le processus de prise en charge des suspicions d’AVC. Le tableau (Fig. 16) précise l’étape du macro-processus concernée, avec le détail de l’acte, les acteurs concernés par cette activité, les données échangées lors de cet acte, ainsi que les services mobilisés. Ces informations permettent à chaque établissement de prendre en compte ce que recouvre chaque acte de télémédecine pour vérifier sa capacité à le mettre en œuvre.

Figure 15 - Les deux cas de figure d'admission d'un patient

 

Cas 1 : le patient est admis dans une UNV : des actes de télémédecine peuvent être nécessaires à la prise en charge de la suspicion de l’AVC (neurologue ou radiologue de garde à distance) et l’UNV peut être reliée par télémédecine à l’UNV de recours,

Cas 2 : le patient est admis dans le SAU d’un établissement relié par télémédecine à une UNV, cette UNV pouvant être elle- même reliée par  télémédecine à une autre UNV de référence (mutualisation de la garde neurologique et/ou r adiologique) et/ou à l’UNV de recours.

 

Figure 16 - Définition des actes de télémédecine

 

 Les actes de télémédecine Objet de l’acte   Acteurs concernés   Données support et prérequis   Actions et/ou services mobilisés
Régulation médicale
Étape 1.3 : Diriger vers l’établissement compétent le plus proche
  •  L’orientation du patient vers l’établissement le plus adéquat (l’UNV la plus proche ou le SAU relié par télémédecine le plus proche)
  • Le patient, ou son entourage, qui identifie un risque AVC et qui contacte le centre 15
  • Le médecin régulateur du centre 15 qui, à partir d’une série de questions, décide de l’orientation du patient dans un établissement permettant de diagnostiquer un AVC
  • Le planning de garde des UNV et SAU reliés par télémédecine
  • L’annuaire des UNV et SAU reliés par télémédecine afin de prévenir de l’arrivée du patient et du risque d’AVC 
  •  Service de téléphonie permettant de discuter avec le patient ou son entourage
  • Service d’échange et de mise à jour du planning de garde ainsi que des coordonnées des UNV et SAU reliés par télémédecine. L’enjeu de mise à jour est ici essentiel dans un contexte d’urgence de régulation médicale ; par conséquent ce support tend à être informatisé pour être plus facilement mis à jour et partagé
Téléexpertise
Étape 3.1 :Visualiser et interpréter les images
  •  Interprétation des images
  • Élaboration d’un compte-rendu d’interprétation ;ce document est généralement écrit après la phase aiguë en raison de l’urgence
  •  Le radiologue
  • Le neurologue de garde
  •  Images de l’IRM ou à défaut du scanner
  • Données cliniques
  •  Service de transfert d’images vers le radiologue de garde à distance pour interprétation
  • Service de transmission du compte-rendu

Téléconsultation
Étape 3.2 : Réévaluer cliniquement au regard des résultats d’imagerie et de l’examen clinique

Étape 3.4 : Décider du protocole de prise en charge

  •  Réévaluation clinique du patient
  • Décision du protocole de prise en charge du patient (thrombolyse, transfert du patient en neurochirurgie…)
  •  Le patient
  • Le neurologue de l’UNV
  • L’urgentiste si le neurologue de garde est à distance (dans le cas 1, si le neurologue de garde est présent dans l’UNV, l’urgentiste ne suit plus le dossier et c’est le neurologue seul qui décide)
  • Données cliniques(évaluation du score NIHSS)
  • Données d’imagerie
  • Données de biologie (ces données ne vont pas être utilisées pour réévaluer cliniquement le patient et confirmer l’AVC mais pour décider du protocole et notamment identifier des contre-indications)
  • Service de visioconférence permettant l’échange oral et la visualisation, d’une part du patient pour effectuer la consultation, d’autre part du neurologue à distance pour répondre aux exigences déontologiques de téléprésence (cf. fiche pratique "Logistique et matériel")
  • Accès à distance des images pour le neurologue

 

Les actes de télémédecine Objet de l'acte  Acteurs concernés  Données support et prérequis  Actions et/ou services mobilisés 
 Téléexpertise Étape 3.3 : Solliciter éventuellement une expertise complémentaire
  • Recueillir un avis complémentaire sur le cas du patient
  •  Le neurologue de l’UNV
  • L’urgentiste si le neurologue de garde est à distance dans le cas où le neurologue est présent dans l’UNV, il s’occupe du dossier et décide seul du protocole)
  • Le neurologue, le neurochirurgien, neurovasculaire ou neuroradiologue de l’UNV de recours
  •  Données d’imagerie
  • Données cliniques évaluation du score NIHSS)
  •  Service de téléphonie permettant la transmission orale
  • Accès à distance des images pour le neurologue
 Téléassistance Étape 3.7 : Thrombolyser et surveiller le patient
  •  Aassister l’IDE de l’UNV dans la thrombolyse du patient
  • Suivre l’état du patient pendant et après la thrombolyse
  •  L’IDE et /ou l’urgentiste dans le cas 1 il s’agit de l’IDE de l’UNV, dans le cas 2 de l’IDE assisté de l’urgentiste)
  • Le neurologue de garde
  •  Données cliniques du patient
  •  Service de visioconférence permettant l’échange oral et la visualisation par le neurologue de la manipulation effectuée par l’IDE
 Téléconsultation
Étape 4.2 : Préparer l’orientation du patient
  •  Décision du transfert du patient en SSR ou du retour du patient à domicile
  • Décision des conditions d’orientation du patient et des modalités d’organisation associées
  •  Le patient
  • L’équipe médicale de l’UNV (médecin, neurologue, neurovasculaire de l’UNV)
  • L’équipe paramédicale de l’UNV
  • L’équipe du SSR le cas échéant)
  •  Informations sur les antécédents du patient et son état actuel
  • Identification et coordonnées des professionnels de santé qui suivent le cas du patient
  •  Service de téléphonie permettant l’échange oral entre plusieurs interlocuteurs
  • Service de transfert de documents (documents récapitulant les antécédents du patient et données actuelles sur le patient, prescriptions, protocoles)
 Téléconsultation Étape 4.5 : Procéder au suivi du patient
  •  Évaluation du pronostic du patient à long terme
  • Décision d’actions complémentaires à mettre en œuvre pour le patient
  •  Le patient
  • Le neurologue ou le neurovasculaire
  •  Informations sur les antécédents du patient et son état actuel
  • Identification et coordonnées des professionnels de santé qui suivent le cas du patient
  •  Service de téléphonie permettant l’échange oral entre plusieurs interlocuteurs
  • Service de transfert de documents (documents récapitulant les antécédents du patient et les données de suivi du patient depuis son orientation en SSR ou à son domicile)

 

Identifier les acteurs et les lieux pour chaque Établissement

Ce travail permet de vérifier que les infrastructures existantes et les ressources disponibles permettent la mise en place du projet de télémédecine ou le cas échéant, d’identifier les écarts à combler pour la mise en œuvre du projet. Il permet en outre d’identifier les acteurs à solliciter, d’informer, de former…

Lieux concernés par le processus

Plusieurs lieux peuvent être identifiés au cours de la prise en charge des AVC, de la phase amont jusqu’à la phase aval.

  • les véhicules : au cours de sa prise en charge, le patient est transporté à plusieurs reprises (en phase amont, pour son orientation dans un service d’urgence ou une UNV, en phase aiguë, s’il s’avère que le patient doit être pris en charge dans un service de neurochirurgie, en phase aval lorsque le patient est transféré en SSR ou retourne à son domicile, etc.),
  • les services : les urgences, l’imagerie, où sont effectués les différents examens nécessaires à l’établissement du diagnostic ou la détermination du protocole de soins, etc.,
  • des notions de « sur place ou à distance » ou « lieu de garde » qui correspondent à des actes effectués à distance.

Lieux concernés par le processus :

  • le centre régulateur,
  • les véhicules SAMU, SDIS, transports sanitaires (principaux véhicules transportant les patients avec suspicion d’AVC),
  • le SAU,
  • le laboratoire de biologie médicale,
  • la structure d’imagerie (sur place ou à distance),
  • l’unité neurovasculaire,
  • le lieu de garde (neurologue ou radiologue de garde),
  • le SSR,
  • le domicile du patient.

Sur la base du processus, il convient de définir les lieux de prise en charge du patient et de s’assurer que les infrastructures existantes sont compatibles avec le projet de télémédecine ou si des achats ou travaux doivent être menés préalablement.

Acteurs concernés par le processus

Plusieurs acteurs interviennent directement dans la prise en charge des suspicions d’AVC. Ces acteurs sont plus ou moins impactés par la télémédecine mais tous contribuent à une prise en charge du patient la plus efficace possible.

Acteurs concernés par le processus :

  • le patient,
  • les équipes SAMU, pompiers, ambulanciers qui transportent le patient,
  • le médecin régulateur du centre 15 qui oriente le patient vers l’établissement approprié le plus proche,
  • le standardiste du service dans lequel le patient va être accueilli,
  • l’IAO qui accueille le patient,
  • le brancardier chargé de transporter le patient aux différents lieux permettant sa prise en charge en urgence,
  • l’urgentiste (formé et expérimenté à la prise en charge des AVC, en lien avec les neurovasculaires) qui accompagne le patient tout au long de ce processus,
  • l’IDE qui accompagne l’urgentiste dans ses prérogatives et qui peut être rattaché au service d’urgences ou à l’UNV,
  • l’hémobiologiste médical sollicité pour délivrer le résultat de l’examen biologique,
  • le MERM sollicité pour réaliser l’examen d’imagerie,
  • le radiologue qui interprète les images,
  • le neurologue sollicité pour décider du protocole de prise en charge du patient,
  • le neuroradiologue et le neurochirurgien qui peuvent être contactés pour avis spécialisés complémentaires,
  • l’équipe paramédicale de l’UNV (orthophoniste, masseur- kinésithérapeute, diététicien, psychologue, éventuellement ergothérapeute) qui prennent en charge le patient après que le protocole de prise en charge a été décidé,
  • l’équipe médicale et paramédicale du SSR qui prend en charge le patient en rééducation après la stabilisation du patient en UNV.

Chaque établissement identifie les parties prenantes au processus et définit les activités que chaque acteur va réaliser.

MODÈLES DE PROCESSUS

Les schémas ci-après représentent une déclinaison du macro-processus où ont été complétés :

  • les acteurs qui peuvent être différents selon l’organisation retenue dans la région ou dans un établissement d’une région,
  • les actes de télémédecine qui dépendent du modèle d'organisation choisi (garde neurologique ou radiologique à distance, lien avec l’UNV de recours…).

Chaque schéma correspond à l’un des deux cas de figure : admission dans une UNV ou un SAU relié par télémédecine à une UNV.

Figure 17 - Cas 1 : le patient est admis dans une UNV

Figure 18 - Cas 2 : le patient est admis dans le SAU d'un établissement relié par télémédecine à une UNV

 

 

Établir une cohérence d’ensemble sur le périmètre

L’objectif de cette dernière étape est de mettre en commun les travaux de chaque établissement afin de vérifier la cohérence d’ensemble de ces décisions sur le périmètre. C’est une étape déterminante pour la réussite du projet de télémédecine.

En effet, plusieurs constats vont entraîner des discussions pour consensus :

  • si plusieurs établissements ont identifié qu’ils étaient dans le cas de figure n2, c’est-à-dire qu’ils avaient un service d’urgence sans disposer d’UNV, il est important d’identifier quelles UNV vont établir un lien de télémédecine avec eux,
  • si la majorité des établissements a désigné un acteur pour effectuer une tâche, il est nécessaire d’étudier la possibilité d’harmoniser le profil d’acteur pour l’ensemble des établissements afin, par exemple, de simplifier les formations.

Cette mise en commun doit permettre de trouver un équilibre dans la déclinaison du macro-processus au sein des établissements du périmètre.

Résultat

À l’issue de cette étape, l’objectif est d’aboutir à la formalisation d’un processus avec télémédecine validé par les établissements du périmètre en termes :

  • de cas de figure rencontrés sur le périmètre,
  • de déclinaison des cas par rapport au macro-processus partagé en première étape,
  • de lieux et d’acteurs associés aux processus,
  • d’actes de télémédecine en fonction du modèle d’organisation retenu.

Ce processus complet doit être validé par les instances de gouvernance du projet de télémédecine et communiqué auprès de l’ensemble des parties prenantes du projet. Il est important de préciser, lors de sa diffusion, que ce document est le résultat d'un travail au sein de chaque établissement puis entre établissements. 

 

 

 

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