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Renforcement de la coordination usuelle directe entre professionnels

La coordination fait partie des activités habituelles de tout p rofessionnel de santé, et ce depuis toujours. Dans la plupart des cas, elle concerne les professionnels qui agissent en proximité pour le patient (coordination clinique de proximité).

Le développement des outils et des technologies numériques (mobilité, supports numériques légers – tablettes, smartphone) doit permettre de renforcer significativement les capacités de coordination entre professionnels, notamment :

  • En simplifiant les actions de coordination, grâce à des outils simples et ergonomiques ;
  • En élargissant le spectre des acteurs concernés par une action de coordination (dans l’idéal en touchant l’ensemble de l’équipe de soins du patient), par une plus large diffusion et un plus large accès aux informations de coordination ;
  • En améliorant et en sécurisant les échanges et partages d’information qui ont lieu durant les actions de coordination (respect de la confidentialité, protection des données personnelles, traçabilité) ;
  • En combinant des échanges d’information synchrones (ou quasi synchrone, type conversation) et asynchrones ;
  • En qualifiant la nature des informations échangées et leur degré de criticité (alertes, notification d’événements particuliers, transmissions au fil de l’eau) ;
  • En identifiant de façon précise les professionnels concernés par les actions de coordination, et notamment ceux qui « suivent le patient » et constituent l’équipe de soins élargie (professionnels de santé, médico-sociaux, sociaux) ;
  • En améliorant les capacités de description des ressources de prévention, de soins, de prise en charge médico-sociales et disposer de services d’aide à la décision en matière d’orientation du patient ;
  • En facilitant la planification et la programmation des soins, et d’une manière plus générale des interventions de l’ensemble des acteurs de la prise en charge.

Le système d’information pour l’appui à la coordination

Le deuxième volet concerne les services numériques et les outils constituant à proprement parler le système d’information d’appui à la coordination, au sein duquel on peut distinguer plusieurs éléments :

  • Les services numériques permettant aux professionnels des dispositifs d’appui à la coordination de travailler dans des conditions sécurisées et efficientes (l’outil de travail des professionnels des PTA, outils de supervision des services rendus par les dispositifs d’appui à la coordination) ;
  • Les services numériques destinés aux professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux, leur permettant d’interagir avec les dispositifs d’appui à la coordination.

Services numériques pour la prévention et le suivi

  • Renforcer les actions en matière de prévention, d’éducation à la santé, en disposant de services numériques attractifs et susceptibles d’intéresser différentes cibles (populations, situations à risques, action sur les comportements individuels). Sont particulièrement visés :
    • Les serious games ( jeux sérieux) qui, par leur approche ludique, par la scénarisation de situations de vie, permettent de faire passer des messages de prévention, de sensibilisation, d’éducation à la santé, et d’inviter les utilisateurs à agir sur leurs comportements individuels, notamment en mettant en évidence leur réaction devant telle ou telle situation ;
    • L es services numériques pour l’éducation à la santé, l’édu- cation thérapeutique du patient, qui visent à faciliter la mise en œuvre de programmes d’éducation thérapeutique et le suivi des patients qui y sont inscrits.
  • Améliorer le maintien à domicile et le suivi à distance de patients présentant certains facteurs de risque, mais qui ne sont pas entrés, jusqu’à présent, au stade élevé de décompensation aiguë d’une pathologie (situations qui correspondent aux niveaux 0 et 1 de la pyramide de Kaiser). La surveillance à distance peut également s’appliquer pour le suivi de situations de pathologies chroniques décompensées et renforcer le maintien à domicile (situations qui correspondent au niveau 2 de la pyramide de Kaiser).

Les outils permettant d’assurer cet objectif sont constitués des objets connectés et des outils de la domotique, ainsi que des dispositifs de télésurveillance médicale.

  • Permettre une meilleure connaissance des parcours des patients sur le territoire (ou la région). Il s’agit d’améliorer la capacité des acteurs régionaux, notamment l’agence régionale de santé, à identifier les typologies de parcours des patients et à analyser les éventuelles ruptures et leurs causes.

Cette description des parcours et leur analyse peuvent mobiliser plusieurs approches complémentaires :

  • L ’exploitation des données produites par plusieurs systèmes d’information (SNIIRAM et PMSI notamment) par le moyen de systèmes d’information d’aide à la décision et grâce aux ressources des approches de type data mining ; 
  • L ’analyse des parcours au moyen d’une méthode inspirée de celle du patient traceur.

Les services et infrastructures socles

Les services et infrastructures socles sont constitués des composants nationaux pour le partage et l’échange de données de santé (notamment le dossier médical partagé et la messagerie sécurisée de santé), des composants et services de sécurité, et des grands référentiels (patients, structures, professionnels)

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