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Le cas d’usage ci-dessous est destiné à illustrer plusieurs situations d’usage des services numériques parcours & coordination, dans le cadre d’un scenario fictif. Le scenario décrit l’histoire d’une prise en charge, quelques épisodes d’un parcours, et met l’accent sur les activités de coordination entre les professionnels et sur l’utilisation des services numériques pour la coordination.

 

 Histoire Services numériques 

Monsieur Albert, 67 ans, vit seul à son domicile dans un bourg de 4 000 habitants. Son médecin traitant est le docteur Luc.

M. Albert souffre de BPCO, dont les premières manifestations remontent à plus de 10 ans. M. Albert est suivi par son médecin traitant tous les 2 mois environ.

Lors de la dernière consultation, le Dr. Luc a constaté que :

  • L’évolution de la BPCO est préoccupante et fait redouter la survenue prochaine d’une crise d’exacerbation majeure.
  • M. Albert présente des troubles psychiques marqués, signes d’un état dépressif.
  • M. Albert a considérablement réduit son activité physique, notamment la marche.
  • À plusieurs reprises durant l’entretien, M. Albert a commis des erreurs inhabituelles de syntaxe, et n’a pas été capable de situer dans le temps la venue prochaine de son neveu, pourtant coutumière lors des vacances de Toussaint. 
 
Par ailleurs, un résultat d’examen biologique, que le Dr. Luc a reçu il y a quelques jours, indique un risque de thrombose veineuse (conséquence probable du manque d’activité physique de M. Albert). 

 Transmission automatisée d’un résultat d’analyse biologique via le service (MSS).

Le résultat d’examen est structuré au format CDA-R2 et adopte une codification universelle des examens basée sur la terminologie LOINC.

 Sur ces éléments, et avec le consentement de M. Albert, le Dr. Luc décide les dispositions suivantes :

  1. Prescription de kinésithérapie pour maintenir l’activité physique de M. Albert, et pour renforcer la réhabilitation respiratoire ;
  2. Prescription de corticoïdes pour éviter l’aggravation de l’inflammation bronchique ;
  3. Prescription d’un anticoagulant sous forme injectable (Lovenox) ;
  4. Installation d’un dispositif d’assistance respiratoire à domicile (oxygénothérapie), appareil connecté qui signalera au Dr. Luc la fréquence d’utilisation de l’assistance respi- ratoire par M. Albert ;
  5. Besoin d’une évaluation multidimensionnelle du M. Albert.
(LGC-LAP) (LGC-LAP) (prescription électronique) (LGC-LAP) (prescription électronique) (LGC-LAP) (LGC-LAP) 

 Le Dr. Luc sollicite la Plateforme territoriale d’appui (PTA) de son territoire pour disposer d’un appui à la coordination de la prise en charge de M. Albert.

Pour solliciter la PTA, le Dr. Luc utilise la fonctionnalité « repérage », et ouvre un dossier de coordination pour M. Albert.

Il y incorpore une synthèse médicale, et établit un projet de prise en charge qui reprend les éléments 1 à 5.

 (Portail Pro)

(Repérage)

(Outil de coordination)

(LGC) et (DMP) pour établir le volet de synthèse médicale

(MSS pour le transmettre)

(Outil de coordination)

(Service PPS)

Au sein de la PTA, la coordinatrice :

  • complète le dossier de coordination ;
  • recherche un kinésithérapeute/ communique au kinésithérapeute la prescription du Dr. Luc ;
  • recherche une infirmière / communique à l’infirmière la prescription du Dr. Luc (corticoïde et anticoagulant) ;
  • recherche un prestataire d’équipements biomédicaux susceptible de fournir un appareil d’assistance respiratoire connecté ;
  • mobilise le gestionnaire de cas appartenant à la PTA pour procéder à l’évaluation multi dimensionnelle et fixe un rdv avec M. Albert ;
  • après recueil du consentement de M. Albert (par téléphone), la coordinatrice PTA enregistre les intervenants (médecin traitant, pharmacien, kinésithérapeute, infirmière à domicile) dans le répertoire de l’équipe de soins et en informe chacun d’eux. 

 (Outil de coordination)

(ROR)

(RSP)

(Prescription électronique)

(ROR)

(MSS)

(AGENDA)

(Équipe de soins)

(Notification)

Le gestionnaire de cas se rend chez M. Albert et procède à l’évaluation. Il constate que M. Albert ne s’alimente pas correctement et qu’il n’a plus la capacité suffisante pour préparer lui-même ses repas.

Il faudra solliciter le CCAS pour un portage de repas.

Les signes de désorientation induisant un réel manque d’autonomie sont confirmés par l’évaluation. 

(Évaluation)

(Notification)

(Cahier de liaison) 

Le lendemain, les éléments de l’évaluation sont partagés avec le Dr. Luc, le pharmacien de M. Albert, le gestionnaire de cas et le médecin coordinateur de la PTA.

La chargée de coordination PTA contacte le CCAS pour la mise en place d’un service de portage de repas.

Elle sollicite également les services du conseil départemental pour établir un dossier APA. 

(Outil de coordination)

(Outil de coordination)

(Messagerie) 

Puis le Dr. Luc, le pharmacien, l’infirmière à domicile, le kinésithérapeute à domicile, le CCAS et le gestionnaire de cas établissent les volets plan de soins et plan d’aide du PPS.  (PPS) 

3 jours plus tard, après rendez-vous pris par la coordinatrice PTA, le prestataire procède à l’installation de l’appareil d’assistance respiratoire et à sa connexion à une plateforme d’échange à laquelle le Dr. Luc aura accès.

Démonstration de l’appareil à M. Albert.

Information donnée à la PTA de l’exécution de ces tâches. 

(AGENDA)

(Objets connectés)

[e-learning] [notification] 

 Chaque jour, l’infirmière à domicile administre à M. Albert son traitement anticoagulant par injection. Elle s’enquiert de son état, et enregistre les éléments marquants.

(Cahier de liaison) 

Par l’intermédiaire de l’outil Réseau professionnel, le Dr. Luc a également demandé au kiné- sithérapeute de procéder à une évaluation des capacités respiratoires du M. Albert en utilisant le TM6 (Test de marche 6 minutes) ce qui constitue également un moyen d’entraîner M. Albert à la marche. Le Dr. Luc avait transmis en pièce jointe dans l’outil Réseau Professionnel la fiche de protocole du TM6.

Le kinésithérapeute rend compte de ces exercices. 

 (Réseau Professionnel)

(Référentiel Métier)

(Cahier de liaison)

(Notification)

Lors de sa visite à son oncle durant les vacances de Toussaint, le neveu de M. Albert s’aperçoit que son oncle n’utilise pas toujours correctement le dispositif d’assistance respiratoire.

En conséquence, il signale cette situation et interroge le médecin traitant sur les éventuelles conséquences 

 (Portail Patient – Aidant)

(Cahier de liaison)

(Notification)

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