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Sommaire

5.5.1. Les données

  • Identité du patient,
  • Actes demandés,
  • Actes réalisés,
  • Interprétation des résultats,
  • L’identité du praticien à l’origine du compte-rendu.

5.5.2. Les traitements

  • Saisie
  • L’utilisateur s’authentifie lors de la connexion,
  • L’utilisateur recherche le patient pour lequel il doit saisir un compte-rendu ou compléter un document ou enregistrer un document (dictée numérique),
  • L’utilisateur choisit, en fonction de son profil :
    • Un modèle de document,
    • Ou un compte-rendu structuré (paramétrable par service, discipline, pathologie,…),
    • Ou un formulaire (qui peut contenir des fonctionnalités de calcul),
  • L’utilisateur crée ou modifie un « élément de dossier ». Dans ce cas des secrétaires, peuvent :
    • Soit saisir les informations du compte-rendu sous la dictée (enregistrée) du médecin,
    • Soit demander la génération (éventuellement partielle) d’un compte- rendu à partir d’information structurées saisies précédemment au cours de la prise en charge du patient, et si nécessaire compléter la saisie sous la dictée (enregistrée) du médecin.
  • L’utilisateur peut disposer de thésaurus existants ou personnalisés (CIM10, thésaurus du service,…)
  • L’utilisateur peut établir un lien vers une ou plusieurs images,
  • L’utilisateur enregistre le document. Dans le cas de la dictée numérique, il peut exister une fonction de reconnaissance vocale qui permet l’intégration des données directement dans un document,
  • Si l’utilisateur dispose de l’habilitation adéquate, il peut valider le document. Dans le cas contraire, le compte-rendu est en statut « à valider » et le « valideur » est alerté qu’il doit consulter / valider un nouveau document,
  • L’utilisateur peut éditer le document.
  • Validation

(Dans le cas où la saisie du compte-rendu est réalisé par une secrétaire médicale, le médecin doit procéder à la validation du compte-rendu saisi).

  • L’utilisateur autorisé à valider s’authentifie,
  • L’utilisateur affiche la liste des comptes-rendus « à valider »,
  • L’utilisateur sélectionne un compte-rendu dans la liste,
  • Puis, l’utilisateur affiche le compte-rendu,
  • Avant de valider le compte-rendu, l’utilisateur doit pouvoir :
    • Vérifier l’identification du patient,
    • Vérifier le(s) destinataire(s) du compte-rendu,
    • Pouvoir visualiser les données relatives au séjour,
    • Pouvoir visualiser les données anthropométriques (poids, taille, surface corporelle, date de naissance…),
    • Pouvoir visualiser les données cliniques (physiopathologiques…),
    • Pouvoir visualiser les données médico-techniques (résultats d’examens),
  • L’utilisateur est éventuellement amené à modifier le compte-rendu,
  • L’utilisateur valide le compte-rendu et l’imprime éventuellement.
  • Consultation
  • L’utilisateur s’authentifie lors de la connexion,
  • L’utilisateur recherche le document à consulter à partir d’une recherche par patient ou par type de document.
  • Dans le cas d’une recherche par patient, il visualise, s’il est autorisé :
    • L’identité du patient,
    • L’historique de ses « venues » dans l’établissement et des documents produits.
  • Dans le cas d’une recherche par document, il visualise, s’il est autorisé :
    • Le type de document,
    • L’identité du patient et de la « venue » dans l’établissement au cours de laquelle le document a été produit.
    • L’utilisateur sélectionne et affiche un document,
    • Le cas échéant il visualise la ou les images sélectionnées liées au document,
    • Si besoin et selon autorisation il peut accéder aux autres images produites lors de l’examen radiologique ou lors des précédents examens (historique)
    • L’utilisateur peut éditer le document.
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