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Depuis plusieurs années, le nombre de patients atteints d’un cancer recevant un ou plusieurs traitements Anticancéreux oraux (AO) est en constante augmentation. Selon l’Institut national du cancer (INCa)5, soixante-dix-sept anticancéreux oraux disposent actuellement d’une Autorisation de mise sur le marché (AMM), 39 % sont des thérapies ciblées, 38 % des chimiothérapies conventionnelles, 14 % des hormonothérapies. Par ailleurs, le rapport d’étude 2013 publié par UNICANCER6 prévoit que la proportion d’anticancéreux oraux pourrait atteindre 50 % des traitements anticancéreux en 2020.

Les anticancéreux par voie orale ne sont pas une simple alternative à la voie injectable. Mis à part quelques molécules cytotoxiques, il n’y a le plus souvent pas d’équivalent injectable à la forme galénique orale du médicament. Selon les indications d’autorisation de mise sur le marché et les constats du rapport de l’INCa (Développement des anticancéreux oraux – Projections à court, moyen et long terme, 2016), ils peuvent être également prescrits en combinaison avec des anticancéreux injectables (association concomitante) ou de façon séquentielle aux traitements (c’est-à-dire sans s’y substituer).

Ces traitements prescrits en milieu hospitalier sont dispensés majoritairement par les officines de ville et pour quelques molécules en rétrocession en pharmacie hospitalière. Leur administration est réalisée au domicile du patient. Leur prise en charge ne peut donc pas relever d’une approche exclusivement hospitalocentrée, et doit nécessairement se tourner vers une démarche multidisciplinaire et plurisectorielle en renforçant les liens ville-hôpital.

La prise au long cours de traitements comme les thérapies ciblées conduit généralement à une chronicisation de certains cancers. Une meilleure prise en charge des toxicités et des interactions médicamenteuses de ces traitements représente un véritable enjeu de qualité et sécurité des soins, au même titre que les risques liés à l’observance de ces thérapies par le patient.

Le plan Cancer III (2014-2019) vise à « accompagner l’essor des chimiothérapies orales tout en garantissant l’efficacité et la sécurité de ces traitements… mettre en place une organisation permettant une réelle articulation entre l’équipe de premier recours… et l’hôpital et… prendre le temps d’informer et d’impliquer le patient dans la conduite du traitement ». L’institut national du cancer décrit dans une récente publication7 ce parcours (fig. 2).

Par ailleurs, la mise en place à partir de mars 2016 d’une enveloppe de Mission d’intérêt général (MIG) par la DGOS8 pour la consultation de primo-prescription de chimiothérapie orale s’inscrit également dans cette volonté d’améliorer le financement des soins au regard des nouveaux enjeux liés aux évolutions de prise en charge. Cette MIG a vocation à financer les surcoûts associés aux consultations de primo-prescription de chimiothérapie orale, afin d’accompagner leur développement.

La valorisation d’initiatives de coordination du parcours du patient – entre la ville et l’hôpital, entre les acteurs hospitaliers (oncologue/hématologue, infirmier(e) de coordination, pharmacien hospitalier), les professionnels libéraux (médecin traitant, pharmacien d’officine, infirmier(e) libéral(e) et les réseaux de santé, hospitalisation à domicile) – représente un enjeu organisationnel majeur. À ce titre, des initiatives innovantes basées sur l’usage des Nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) se développent en France, et les dispositifs e-santé sont utilisés de plus en plus dans les établissements de santé. Beaucoup d’entre-elles prennent le parti de renforcer l’autonomisation (empowerment) du patient pour le placer au centre du dispositif de coordination. En effet, les dispositifs e-santé interviennent comme facilitateurs de la circulation et de l’échange d’informations entre le patient et les professionnels de santé d’une part, et les professionnels de santé entre eux d’autre part.

À l’heure du virage ambulatoire, ces dispositifs e-santé constituent un levier important pour expérimenter de nouvelles modalités organisationnelles autour de la prise en charge des patients sous anticancéreux oraux. Cependant, l’implémentation de ces innovations n’est pas sans soulever un certain nombre de questions : organisationnelles en premier chef, mais aussi techniques, pilotage et conduite de projet, économiques, juridiques, financières, territoriales sans oublier le cadre de leur évaluation.

Le rapport d’activité 2016 d’UNICANCER met l’accent sur le renforcement du rôle du patient dans sa prise en charge et la place de la e-santé dans la coordination de son parcours de soins.

FOCUS : RAPPORT D’ACTIVITÉ 2016 D’UNICANCER

La cancérologie des dix prochaines années ira vers des soins moins invasifs, plus sophistiqués et une moindre présence du patient à l’hôpital, le développement de la télémédecine, le renforcement du rôle du patient et la progression de la e-santé.

Le rôle du patient renforcé : plus informé, plus connecté, plus actif :

Le patient est de plus en plus acteur de sa prise en charge. À l’horizon 2025, il sera encore plus actif et souhaitera se positionner en « partenaire » pour participer à l’amélioration de sa prise en charge, par exemple en transmettant aux équipes soignantes, au jour le jour grâce à des applications smartphone, l’évolution de ses symptômes, de ses effets secondaires, très utile pour ajuster les traitements.

Une santé « connectée » pour des soins délivrés plus efficacement : Les établissements vont devoir « prendre le train » des nouvelles technologies en marche : accompagner l’évolution de la prise de décision clinique appuyée par des analyses de données massives, automatiser leur gestion (gestion des flux, aide à la prescription, etc.). Ils vont également devoir utiliser de nouveaux outils pour coordonner, suivre et surveiller à distance la prise en charge des patients.

Quelles adaptations pour les établissements de santé ?

  • Former les professionnels pour s’adapter aux nouvelles exigences du patient, pour mieux l’informer face à des maladies chroniques et en faire un vrai partenaire de soin ;

  • Fournir des informations générales mais aussi personnalisées aux patients et aux aidants : favoriser l’éducation du patient sur sa pathologie par l’acquisition d’auto-compétences et d’auto-soins ;

  • Travailler avec les associations de patients pour collecter et traiter les informations arrivant directement des patients ;

  • Mettre en place des outils de mesure des résultats rapportés par un patient (patient-reported outcome measures ou PROMs) tout au long de sa prise en charge.

Et plus récemment, UNICANCER a mené une étude10 sur les critères de choix d’un établissement, la prise en charge et l’impact de la santé connectée. L’enquête menée visait à répondre à deux questions :

  • Quels sont les critères de choix d’un établissement de santé en général, et plus particulièrement, si l’on est hospitalisé pour un cancer ?

  • Quels sont les attitudes et les comportements des Français en ce qui concerne les nouvelles technologies liées à la santé ?

Concernant la santé connectée et l’impact de la révolution des nouvelles technologies sur la santé, l’enquête montre que huit Français sur dix (81 %) accepteraient d’être équipés d’objets connectés dans le cadre du suivi de leur maladie chronique, considérant qu’il s’agit d’une opportunité pour la prévention et la qualité de soins. L’ambulatoire est aussi plébiscité, 79 % des répondants préférant, sans surprise, être soignés chez eux et ne se rendre que de temps en temps à l’hôpital. Autre conséquence, les nouvelles technologies ont bouleversé aussi le rôle du patient : désormais un Français sur deux considère que le patient doit absolument être un acteur du traitement de sa maladie alors qu’ils étaient encore une large majorité (54 % contre 43 %) il y a deux ans à penser qu’il devait laisser faire le médecin. À l’inverse, il y a deux ans les médecins étaient déjà une majorité écrasante à 72 % à revendiquer cette plus forte implication du patient dans le traitement de sa maladie et à ne pas approuver qu’ils seraient les seuls, eux médecins, à savoir et à décider.

Observance thérapeutique

Avec l’essor des anticancéreux oraux, l’observance des patients vis-à-vis de leur traitement est devenue un enjeu majeur pour le patient et notre système de santé. La chronicité (et la prise en charge en ambulatoire) de ses pathologies implique une certaine autonomie du patient vis-à-vis de sa prise en charge compliquant la qualité et l’appréciation de l’observance.

Une revue de la littérature sur l’observance thérapeutique est présentée de façon plus détaillée en annexe 1.

Selon l’OMS, le taux moyen d’observance chez les patients atteints de pathologies chroniques est de 50 % dans les pays développés. En oncologie, à cause du risque perçu autour de la maladie, le taux d’observance semblerait être supérieur.

Cependant l’analyse de la littérature met en évidence des résultats contradictoires.

La revue de la bibliographie suggère que le taux d’observance des patients sous anticancéreux oraux est très fortement dépendant :

  • Du profil des patients ;

  • De la pathologie tumorale ;

  • De l’anticancéreux oral (hormonothérapie, chimiothérapie et thérapies ciblées) ;

  • De la méthodologie d’évaluation de l’observance : type d’étude, durée de l’étude, définition et mesure de l’observance.

Il existe plusieurs leviers pour améliorer l’observance thérapeutique des patients, notamment :

  • Améliorer l’accès aux soins en facilitant la communication entre les patients et les professionnels de santé et en favorisant la coordination entre les professionnels de santé ;

  • Faciliter la prise en charge médicamenteuse en simplifiant le schéma d’administration, en utilisant des piluliers adaptés et en alertant le patient à la prise des médicaments (messages d’alerte par exemple) ;

  • Mettre en place des actions éducatives du patient sur sa thérapeutique en apportant au patient une information de qualité au sujet de la pathologie, du bénéfice/risque de la prise en charge thérapeutique et du bon usage des médicaments au moment où il en a besoin ;

  • Mieux accompagner les patients pour les soutenir dans la durée (réalisation d’entretiens, rendez-vous réguliers, rappels…).

E-santé comme réponse à la prise en charge des pathologies chroniques

Le système de santé français s’est bâti autour du soin, c’est-à-dire du traitement des épisodes aigus de la maladie et prend moins en compte la prévention et l’accompagnement.

Le développement des maladies chroniques nécessitant un suivi au long cours, en dehors des phases aiguës, ainsi que le vieillissement de la population viennent bousculer ce paradigme.

La e-santé est un levier pour accompagner ce changement de paradigme. Elle peut contribuer à apporter des réponses qui permettront de préserver les fondamentaux du système de santé tout en augmentant sa valeur ajoutée pour les professionnels comme pour les patients :

  • Amélioration de l’équité d’accès aux soins : couverture plus homogène…

  • Amélioration de la qualité des soins : amélioration de la qualité de vie, de la survie sans progression et globale, prévention des toxicités sévères, diminution des consultations ou des hospitalisations ;

  • Optimisation des coûts : diminution des coûts de consultations ou d’hospitalisation, réduction du coût de transport…

La e-santé est une opportunité pour accompagner l’évolution du parcours de santé. Mais, son déploiement peine, en particulier en France, à trouver sa voie et reste limité à des expérimentations qui se succèdent.

Il existe de nombreuses expérimentations à l’échelle régionale, mais qui ne donnent pas lieu à des déploiements nationaux, avec peu de visibilité pour ce qui relève des ressorts et des niveaux de décision.

Des enseignements tirés de l’étude PIPAME11 (Pôle interministériel de prospective et d’anticipation des mutations économiques) peuvent être soulignés :

  • L’usage du numérique ne délivre, en effet vraiment toute sa valeur ajoutée que si son usage est généralisé sur l’ensemble de la chaîne de prise en charge ;

  • Les patients sont plutôt positifs concernant les objets connectés et applications en santé qui facilitent leur quotidien, mais évoquent la nécessité de l’interopérabilité pour développer les usages ;

  • Les patients expriment leur inquiétude quant à la sécurité de leurs données de santé, y compris lorsqu’elles sont hébergées ;

  • Les patients soulignent l’intérêt de la télésurveillance afin de personnaliser le suivi du patient (consultations fixées aux moments les plus adaptés en fonction de l’évolution de l’état de santé de la personne) ;

  • Les patients souhaitent être impliqués dans la conception des solutions qui les concernent, notamment par le biais des living labs12 qui sont très appréciés.

Par ailleurs, le baromètre santé 360° publié par Odoxa en janvier 2015 indique que les patients sont largement convaincus de l’utilité des objets connectés pour faciliter l’observance thérapeutique : 74 % considèrent que les objets connectés contribuent à l’éducation thérapeutique, 78 % considèrent qu’ils facilitent la consultation du médecin en donnant une vue d’ensemble des données du patient.

En revanche, 62 % des Français estiment que les objets connectés ou les programmes auxquels ils sont intégrés ne pourront pas être considérés, à l’avenir, comme des soins médicaux à part entière. Ces derniers sont perçus comme des outils facilitant le suivi de la pathologie par le médecin et en aucun cas comme des substituts à l’analyse médicale…

La question de la e-santé et de la prise en charge des patients atteints du cancer est abordée en annexe 2.

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