Sommaire
- 1. Introduction
-
2. Description des fonctions à...
- 2.1. Instruction de la demande...
- 2.2. Gestion administrative
- 2.3. Accompagnement de l’usage...
- 2.4. Soins de l’usager
- 2.5. Gestion du circuit du méd...
- 2.6. Coordination des acteurs...
- 2.7. Gestion de la relation us...
- 2.8. Pilotage : éléments à pre...
- 2.9. Fonctions support : éléme...
- 2.10. Administration SI : élém...
- 2.11. Bouquet de services et s...
- 3. Écosystème du dossier de l’...
- 4. Exigences non fonctionnelle...
- 5. Liste des professionnels po...
Ressources associées
Cartographie fonctionnelle du SI médico-social
Figure 7 : Fonctions à mobiliser pour l’accompagnement de l’usager
Les éléments renseignés par les équipes d’accompagnement provenant de l’usager ou de sa famille comportent des informations éclairant sur les habitudes de vie, le projet d’accompagnement de l’usager ainsi que le PPS pour les enfants/adolescents. Elles permettent de décrire :
-
La communication ;
-
Les interactions sociales ;
-
Les émotions et le comportement ;
-
Le degré d’autonomie dans les activités quotidiennes (les repas, les textures des aliments, l’hydratation, la propreté, la toilette, la sieste, la nuit, etc.) ;
-
La vie affective et sexuelle ;
-
Les activités et les animations ;
-
Les centres d’intérêt ;
-
Les apprentissages scolaires, préprofessionnels, professionnels ;
-
Les déplacements (marche, transfert, autonomie dans les transports).
Le dossier éducatif/scolaire/social comme le projet de soin font partie intégrante du dossier de l’usager. Ils permettent de constituer un dossier d’usager complet et de contribuer au projet personnalisé de l’usager (dont le projet personnalisé de scolarité pour les enfants/adolescents et le projet de soin).
Les besoins, les observations et les attentes de l’usager sont généralement consignés dans un classement propre à chaque acteur.
Gestion du projet personnalisé
Contexte d’usage |
Le processus d’accompagnement de l’usager se concrétise par la production du Projet Personnalisé (PP) de ce dernier (cf. recommandations HAS). Le PP est parfois considéré comme un avenant au contrat de séjour de l’usager et s’élabore généralement sur la base des éléments ci-dessous :
Le projet personnalisé est généralement un document structuré, qui est imprimé pour être validé et qui peut être signé par les différentes parties prenantes (usager, famille, référent de l’usager, etc.). La structure de cet objet est variable d’un établissement à un autre, mais répond aux principales règles suivantes :
Le projet personnalisé est habituellement élaboré pour une période d’une année. À l’issue de la durée du projet, un bilan doit être réalisé. Il permet d’évaluer l’atteinte des objectifs fixés et de créer un nouveau PP, rédigé sur la base des éléments du projet précédent (dans la plupart des cas, le nouveau projet est alimenté par les éléments du projet précédent) et complété par une nouvelle évaluation. Ce bilan prend souvent la forme d’une réunion entre les différents professionnels intervenant auprès de l’usager. Il est courant que l’usager, son représentant légal ou la personne de confiance y participent. Pour préparer cette réunion, chaque professionnel rédige un bilan, généralement selon un cadre prédéfini. L’usager (et ses proches) est également rencontré par le référent. À partir de ces bilans et de cette réunion, le compte-rendu de synthèse est rédigé. Le projet personnalisé comporte plusieurs états8 permettant de suivre son évolution et d’enclencher des actions/activités. Ces statuts dépendent des éditeurs de solutions informatiques et peuvent varier d’un établissement à un autre selon leurs pratiques. |
Principales fonctions à informatiser |
Habituellement, un PP validé ne peut être modifié. Une mise à jour du PP suppose la clôture du PP actuel et la création d’une nouvelle version (reprise à partir d’un précédent PP possible). Il est également possible de gérer la succession de PP par la notion de versionning. |
Gestion des documents et outils d’accompagnement
Contexte d’usage |
Il s’agit de suivre et d’intégrer l’évolution des résultats obtenus avec les différents outils d’accompagnement mobilisés et de gérer de manière dématérialisée les documents nécessaires ou produits lors de l’accompagnement de l’usager. Les documents et outils spécifiques à l’accompagnement sont très nombreux et très variés. |
Principales fonctions à informatiser |
|
Gestion de l’évaluation multidimensionnelle de l’usager
Contexte d’usage |
L’évaluation multidimensionnelle de l’usager s’inscrit dans l’accompagnement de l’usager. Elle s’appuie sur des grilles d’évaluation adaptées à la situation de l’usager. Cette activité métier se décrit régulièrement comme la synthèse des évaluations plus spécifiques et des avis des professionnels. L’évaluation multidimensionnelle et les évaluations spécifiques sont des activités récurrentes qui peuvent avoir lieu à tout moment de l’accompagnement de l’usager. |
Principales fonctions à informatiser |
|
Gestion du parcours et des séjours
Contexte d’usage |
Le parcours de l’usager est l’ensemble de tous les séjours d’un usager, depuis son premier contact avec une structure et jusqu’à son décès. Il peut s’agir de séjours dans un ESMS/agrément ou plusieurs ESMS/agréments, cumulés ou dans un même temps. Le séjour est propre à un agrément, le parcours est propre à l’usager et en rapport avec l’ensemble des agréments. Le séjour est officiellement et statistiquement la période entre l’admission (l’entrée) et la sortie d’un usager même s’il est courant d’étendre le séjour aux périodes en amont et en aval (pré-admission, suivi post-sortie). Il comprend l’ensemble des évènements, des dates, des actions qui lui sont rattachés. Le début du séjour est validé par la prise en charge (admission) effective de l’usager. La visualisation des dossiers usagers en fonction de l’état d’avancement de leur séjour (période, sous-période, état…) est facilitante. |
Principales fonctions à informatiser |
|