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Le nécessaire dialogue de gestion

Pour exploiter les résultats obtenus, la première nécessité est de créer et de formaliser le dialogue de gestion entre les acteurs.

Une démarche de pilotage de la performance est comme une démarche qualité, jamais terminée. Elle fonctionne suivant une boucle itérative d’amélioration et de prise en compte de nouveaux facteurs venant l’influencer. Il est donc essentiel que les établissements de santé initient et développent une démarche de pilotage pour bien gérer la contractualisation interne liée à la mise en place de la gouvernance, pour garantir l’adéquation entre leur stratégie et leur organisation opérationnelle, et pour obtenir des résultats concrets dans le domaine économique comme dans celui de la qualité de santé.

Pour cela, l’un des points clés de la démarche de performance est la création d’un véritable dialogue de gestion entre les différents acteurs de l’établissement de santé, qui s’appuie sur les tableaux de bord construits ensemble. Sans ce dialogue de gestion, pas de compréhension conjointe des difficultés et donc de partage des actions décidées. La production du tableau de bord est automatisable, mais pas les choix managériaux liés au pilotage. En effet, le plus important est d’identifier des pistes d’améliorations, qui sont ensuite reprises dans le cadre d’actions concrètes.

« La difficulté tient aux modalités d’analyse du tableau de bord. Sur ce point, on a trop souvent cru que cet outil détenait la vérité, c’est à dire qu’il se suffisait à lui-même. En réalité, la valeur ajoutée d’un tableau de bord tient à l’exploitation qui en est faite. Dans un établissement de santé, celle-ci repose sur une analyse commune qui associe les auteurs de ce tableau ; le chef d’établissement et naturellement les responsables dont les résultats sont évalués. En somme, c’est la rencontre des professionnels autour de ce tableau de bord qui en crée toute la valeur »5.

Il faut donc : « Organiser le dialogue de gestion autour de l’outil de pilotage :

  • Développer une vision commune : revoir les objectifs permet l’adhésion ;
  • Conduire la délégation et le contrôle: analyse de l’atteinte des objectifs, puis des résultats, puis de la conduite des plans d’actions ;
  • Utiliser l’outil de pilotage pour l’évaluation des performances »6.

Pour garantir la pérennisation de ce dialogue de gestion, instaurer la coopération est nécessaire.

Les expériences liées à la mise en place des démarches qualité dans les établissements de santé indiquent que pour obtenir une pérennisation de telles démarches, il est essentiel d’obtenir une véritable coopération entre les différents acteurs, généralement créée à partir d’une vision commune du résultat à obtenir. « La question de la pérennisation de la qualité pourrait se jouer en partie à partir d’approches managériales très décentrées ou latéralisées par rapport aux entrées qui tenteraient d’optimiser les démarches qualité de façon frontale »7.

Comme pour la qualité, la définition de la performance reste une notion en continuelle définition, particulièrement suivant la typologie d’acteurs et ses centres d’intérêt. « Chacun semble vouloir mettre l’accent sur sa « compétence fonctionnelle », celle que ne partage pas les autres et qui légitime ainsi son autorité spécifique et/ou l’autonomie de sa profession ou de son segment professionnel ».

Pour dépasser ces oppositions, et créer une coopération entre les acteurs (administratifs, médecins, soignants, agents logistiques…), il faut s’appuyer sur une stratégie, une trajectoire et une cible au minimum comprises et partagées, qui se retrouveront dans la conception du tableau de bord. Pour cela, la mise en place de la gouvernance, et la réflexion sur les rôles/responsabilités de chacun constituent un bon point de départ à la création de logiques de coopération.

Le dialogue de gestion et la fourniture régulière des tableaux de bord implique que les équipes contrôles de gestion-DIM-DSIO travaillent conjointement pour que l’analyse économique soit rapprochée de l’analyse de l’activité et outillée au maximum.

5 Tableau de bord et balanced scorecard, 2002, Groupe Revue Fiduciaire, collectif

6 Le tableau de bord idéal : arlésienne et phénix, P. Expert, Gestions Hospitalières, Mai 2005

7 Les conditions de pérennisation de la qualité à l’hôpital : de l’intérêt à la latéralité, Décembre 2004, Gestions Hospitalières, G. Herreros, B. Milly

Au delà du tableau de bord, le besoin d’analyses ponctuelles

Pour éclairer le dialogue de gestion (comprendre ses écarts et définir des plans d’actions correctifs), des analyses complémentaires sont nécessaires avant la création du tableau de bord, puis lors de

l’obtention récurrente des résultats.

Ce qu’est un tableau de bord :

  • Un support de communication et d’échange factuel entre équipes, niveaux de responsabilité et avec la direction
  • Une synthèse sur les éléments contractualisés (outil de décentralisation), permettant l’action ou a minima l’identification des zones d’actions à envisager
  • Un outil permettant d’identifier des alertes/des risques potentiels, et de manière générale de développer une vue prospective de l’organisation

Ce que n’est pas un tableau de bord :

  • Un outil d’analyse fine : il sert à suivre des objectifs contractualisés donc par essence à un niveau plutôt global et non dans le détail
  • Un outil de recherche des causes : il rassemble des faisceaux d’indications, mais seule l’analyse de l’organisation permet de comprendre les dysfonctionnements (tout n’est pas « lisible » dans les chiffres)
  • Un outil d’analyse du passé et notamment de l’historique de l’organisation, de ses tendances

Avant la création du tableau de bord, lors de l’élaboration des orientations et avant la définition des objectifs stratégiques, des analyses préalables sont intéressantes pour répondre à deux questions stratégiques : « qui sommes nous? » et « où sommes nous? ». Il est particulièrement utile de :

  • Bien détailler son activité : dans cette analyse, on détaillera sa structure d’activité (éventail des cas, durée des séjours, diagnostics/actes les plus fréquents, répartition hospitalisation complète/ambulatoire/consultation/urgence..) ;
  • Évaluer son positionnement en terme de recettes avec T2A : dans cette analyse, on détaillera les recettes entre les cinq modalités de financement T2A (source possible : MAT2A sur le site e-PMSI), on analysera les DMS notamment par rapport à l’ENC, les nombres d’extrêmes haut, extrêmes bas, on rapprochera les taux d’utilisation des lits ;
  • Évaluer ses ressources disponibles : dans cette analyse, il s'agit aussi bien d'évaluer les ressources humaines présentes et futures par typologie, que les ressources matérielles, leur adéquation aux besoins auxquels elles doivent répondre;
  • Approcher ses coûts de production : à ce stade, il ne s’agit pas de faire une identification fine des dysfonctionnements, mais plutôt effectuer des rapprochements en grande masse. Toute analyse économique doit être par la suite complétée par une analyse des organisations et des processus en place pour cerner le problème et identifier des solutions adaptées. L’évaluation économique peut se faire sur base de la comptabilité analytique : c’est la solution la plus détaillée car elle permet une analyse sur base de GHM ou de regroupement de GHM par rapport à l’ENC. Néanmoins elle n’est pas implantée dans beaucoup d’établissements. Des approximations peuvent être réalisées sur base du tableau coût case-mix (TCCM), qui compare globalement le coût de l’établissement à celui d’un établissement fictif produisant le même casemix mais avec les coûts correspondants à l’ENC. Cette approche requiert une comptabilité moins complexe que la comptabilité analytique. On peut également approcher le coût de certaines des activités d’un établissement et les comparer dans le cadre de bases type DOMES, BDHF ou GACAH (base des coûts d’Angers). (cf étude sur la comptabilité analytique de la MEAH).
  • Positionner son établissement dans son bassin de santé : dans cette analyse, on identifiera la zone d’attraction de son établissement. Cette zone ou bassin de santé regroupe l’ensemble des communes, ou codes postaux dans lesquels vivent les patients fréquentent en majorité l’établissement. Ceci permet d’identifier activité par activité ses principaux concurrents, leur part de marché. Pour ce faire, des analyses sont disponibles pour les EPS et PSPH au travers de la BDHF gérée par la FHF, les CLCC au travers de DOMES gérée par la FNCLCC, les cliniques privées au travers de l’étude CTC-Conseil menée par la FHP ;
  • Réaliser une évaluation prospective de son activité : cette analyse peut être jugée éminemment complexe, de nombreux facteurs n’étant pas stabilisés à ce stade (choix du SROS3, évolution des tarifs T2A, évolution de la démographie médicale et du bassin de population). Néanmoins, à la fois pour les besoins court terme de l’EPRD et moyen terme de la prévision stratégique, il est nécessaire de se projeter à 4-5 ans pour préparer l’avenir, quitte à partir sur des programmes capacitaires qui seront réajustés par la suite. Pour ce faire, les données rassemblées précédemment, complétées des évolutions démographiques (source INSEE, base OMPHALE) font une base solide de réflexion à compléter par les hypothèses d’évolution que se fixe l’établissement.

A partir du moment où le tableau de bord est produit, il doit en cas de non atteinte d’un objectif ou d’une action mener à des analyses ponctuelles spécifiques permettant de compléter la réflexion. Par exemple :

  • Descendre à un niveau plus fin d’analyse : par exemple, si je suis déficitaire sur un groupe de produit Z conformément à la nomenclature OAP, je vais affiner l’analyse en descendant sur les principaux GHM de ce groupe de produit, afin de bien comprendre si c’est plutôt un acte spécifique ou l’ensemble du groupe de produit (et donc probablement du processus) qui a une difficulté ;
  • Préciser les causes d’un dysfonctionnement : par exemple, si on identifie une difficulté de libération des lits en aval mais que l’on a du mal à préciser les causes, alors on peut utiliser la revue de pertinence des soins méthode recommandée par la HAS sur l’admission et les journées d’hospitalisation. Sur base d’une analyse ponctuelle, elle permet de faire un point et d’identifier les actions les plus adaptées ;
  • Reconstituer un processus dans son ensemble : le tableau de bord a pour vocation de donner à un décideur les éléments d’actions de son périmètre de responsabilité (sur lesquels il a une latitude d’action). Néanmoins, dans le cas d’une prise en charge du patient, les difficultés opérationnelles peuvent venir des zones de « jointure » entre service clinique et plateau médico-technique par exemple. Il est donc nécessaire de reconstituer l’ensemble du processus pour créer un dialogue de gestion construit. Ceci peut prendre la forme d’un recensement des pratiques organisationnelles en place, des outils disponibles : par exemple, le service clinique A a une DMS supérieure de deux jours à l’ENC car ses examens d’imagerie sont fait tardivement du fait d’une mauvaise programmation. Dans ce cas, il faut identifier de part et d’autre les engagements réciproques (les « niveaux de service ») que chacun peut prendre.

Ces analyses sont toujours à rapprocher du nécessaire dialogue de gestion, car tous les éléments quantitatifs ne peuvent apporter qu’un éclairage aux processus actuels. Le seul « bon » résultat est celui qui conduit à une analyse partagée des causes et au choix conjoint des actions entre les différents acteurs.

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