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Auparavant, le pilotage de la performance s’exprimait généralement selon une logique économique et comptable. Cette logique unique s’avère en général peu adaptée :

  • Elle constate essentiellement le passé, et ne sait pas se projeter dans l’avenir ;
  • Elle ne met pas en évidence les facteurs clés sur lesquels repose la performance qui relèvent de plusieurs dimensions: l’activité, les ressources, la qualité…;
  • Elle ne reflète pas l’ensemble des spécificités d’un établissement de santé.

« Trois visions de la performance cohabitent de façon courante dans le monde hospitalier :

  • Une vision externe centrée sur des indicateurs de santé publique et sur des analyses économiques du type coût- efficacité ;
  • Une vision interne fortement dominée par la vision médicale ;
  • Une vision économique, basée sur les coûts, partagée à la fois par la direction et les tutelles»3

C’est pourquoi une vision multidimensionnelle de la performance doit être mise en œuvre :

  • La performance n’est pas unique, et il faut que ses différentes dimensions soient mises en perspective;
  • Différents métiers et fonctions y contribuent ensemble, et il est nécessaire qu’ils se sentent partie prenante de la performance globale.

« Il est certain que les indicateurs financiers sont insuffisants à traduire la performance car les « économies » ne sont que le sous produit de l’organisation interne : il vaut mieux se focaliser sur les processus, c’est à dire la manière dont les activités sont « chaînées les unes aux autres », voire « emboîtées » comme un puzzle. Le résultat et la performance ne sont que la conséquence d’une bonne organisation et d’une bonne gestion des ressources humaines avec en amont un pilotage intégré de l’ensemble comprenant des indicateurs de résultat. C’est toute la contribution originale de la méthodologie du « balanced scorecard », méthode exposée par R.

Kaplan et D. Norton, traduite en français sous le terme de tableau de bord prospectif ou équilibré. »4

Nous avons adapté cette méthode pour définir les quatre axes de performance suivants :

  • Un axe « efficacité opérationnelle et qualité des soins » qui prend en compte les résultats des activités de production de soins sans que l’on puisse distinguer spécifiquement ce qui relève de l’efficacité proprement dite ce qui relève de la qualité. Tous les deux apparaissent en effet particulièrement imbriquées. C’est le cas par exemple sur des indicateurs de type DMS ;
  • Un axe « satisfaction clients » qui prend en compte les attentes des patients et des partenaires de l’établissement et la qualité de réponse de l’établissement tant sur la filière amont (médecins de ville, établissements prescripteurs…) que sur la filière aval (établissement de SSR ou de soins de longue durée) dont la bonne articulation conditionne effectivement une partie de la performance hospitalière en MCO ;
  • Un axe « ressources et organisation » qui vise à prendre en compte le niveau de ressources mis en œuvre par l’établissement qu’il s’agisse des ressources humaines ou des ressources en terme d’équipements techniques, mobiliers ou immobiliers (ex : taux d’occupation de blocs par exemple). Quant à l’« organisation », ce n’est qu’un moyen qui permet de prendre en compte la maturité de l’établissement dans sa maîtrise des processus et sa projection vers le futur ;
  • Un axe « efficience économique » qui prend en compte les objectifs de gestion des grands équilibres financiers de plus en plus prégnants dans l’univers de la santé.

Le schéma suivant illustre quelques contenus possibles de ces différents axes.

Une partie de la méthode BSC a été adaptée et simplifiée pour correspondre aux spécificités des établissements de santé. Le lecteur intéressé pourra se rapprocher des ouvrages traitant de la méthode et notamment :

  • Le tableau de bord prospectif - RS Kaplan et DP Norton - Editions d’Organisation – 2003 ;
  • Comment utiliser le tableau de bord prospectif - RS Kaplan et DP Norton - Editions d’Organisation – 2002;
  • Tableaux de bord et balanced scorecard - C. Mendoza et MH Delmond - Editions Fiduciaires – 2002.

Les principales adaptations portent sur :

  • La définition des axes de performance que nous avons adaptés au monde des établissements de santé. Notamment, nous avons rencontré quelques difficultés pour faire partager l’intérêt d’un axe « apprentissage organisationnel », appelé ici « ressources et organisation » devant permettre d’identifier une trajectoire de préparation du futur et de renforcement de la maturité organisationnelle des institutions autour de problématiques d’évolution de compétences, d’évolution de processus et de méthode (par exemple en matière de pilotage), d’évolution des systèmes organisationnels et informationnels.
  • La réduction de la prise en compte des relations « causes / effets ». En effet, la nature générique de l’étude alliée au contexte stratégique des différents établissements de santé n’a pas permis de décliner des orientations stratégiques précises et de formaliser ces relations entre objectifs stratégiques et objectifs et actions opérationnels. Ce travail est à faire dans la mise en œuvre de la méthode dans chaque établissement pour garantir la cohérence du tableau de bord avec la stratégie de l’établissement.

 

3 Repenser les processus à l’hôpital, une méthode au service de la performance, 2004, Medica Editions, J.P Claveranne, C. Pascal

4 Utilisation des outils de pilotage : le balanced scorecard. Les démarches des CHU de Lyon et de Lille, Février 2003, Journal d’Economie Médicale, V. Faujour, L. Marian

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