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La coordination des soins fait partie des activités fondamentales de tous les professionnels de santé.

Dans cette acception, elle peut donc prendre des formes variables, que l’on peut rassembler en deux catégories : la coordination usuelle et la coordination de situations complexes.

Bien entendu, dans la réalité des prises en charge et de la pratique professionnelle, ces différentes formes de coordination coexistent, se succèdent et s’articulent ľune à ľautre. 

La coordination usuelle

La coordination usuelle entre professionnels est informelle ou formalisée.

Dans le premier cas, elle mobilise deux ou quelques professionnels, utilisant des supports usuels (conversation, échange téléphonique, échange informel type SMS). Cette situation correspond à une réalité à laquelle les professionnels ont eu recours de tout temps, et qui recouvre la majorité des situations. Le second cas (coordination formalisée) correspond typiquement aux situations telles que l’échange de compte-rendu, la circulation d’une prescription, une transmission, ces activités induisant un échange formalisé entre professionnels (par le truchement d’un support documentaire), tout en restant souple et maîtrisable.

Ces pratiques deviennent plus difficiles à mettre en œuvre dès lors que :

  • Le nombre d’interlocuteurs dépasse 3 ;
  • Le besoin d’historiser les échanges et de suivre les actions qui en découlent est important ;
  • Les informations doivent être accessibles en tous lieux, y compris au domicile du patient.

C’est pourquoi l’usage de fonctions numériques simples peut avantageusement soutenir la coordination usuelle entre professionnels. Ainsi des messageries sécurisées de santé, des SMS et un réseau social professionnel sécurisés, des dossiers partagés ou des notifications d’alertes et d’événements seront mis à profit pour échanger et partager des résultats d’examens, des lettres de liaison, des prescriptions ou des synthèses.

La coordination de situation complexe

La coordination de situation complexe peut prendre, elle aussi, deux formes :

  • Au sein de l’équipe de proximité, par exemple par la préparation et l’élaboration concertée d’un plan personnalisé de santé, dans une activité dirigée par le médecin traitant du patient et associant d’autres professionnels de proximité (pharmacien, infirmier à domicile…) ;
  • Par le recours à un dispositif dédié d’appui à la coordination, justifié pour les situations les plus complexes du point de vue de la coordination. Le dispositif dédié d’appui à la coordination peut notamment prendre la forme :
    • d’une plateforme territoriale d’appui à la coordination, telle qu’elle est caractérisée dans la Loi Santé (article 74) ou dans ses préfigurations (CTA PAERPA, PTA des projets TSN) ;
    • d ’un dispositif de gestion de cas : gestionnaire de cas MAIA… ;
    • d ’un réseau de santé, spécialisé ou polyvalent ;
    • d’une communauté professionnelle territoriale de santé et d’équipes de soins primaires.

Les Plateformes territoriales d’appui à la coordination (PTA)

Afin d’améliorer la prise en compte des situations de coordination complexes, la Loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 prévoit (article 74) la mise en place de dis- positifs territoriaux d’appui à la coordination de situations complexes, en définissant les fonctions d’appui et leurs modalités d’organisation.

Les articles L.6327-1 et L.6327-2 du Code de la Santé publique définissent respectivement les fonctions d’appui à la prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes et les Plateformes territoriales d’appui à la coordination (PTA) :

  • Article L.6327-1. Des fonctions ďappui à la prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes, sont organisées en soutien des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux par les agences régionales de santé, en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers. Elles contribuent à prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables ainsi que les ruptures de parcours. Le parcours de santé est dit complexe lorsque ľétat de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire ľintervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux. Le recours aux fonctions ďappui est déclenché par le médecin traitant ou un médecin en lien avec ce dernier, en veillant à leur intégration dans la prise en charge globale du patient. Les fonctions ďappui peuvent être mises en œuvre par une équipe de soins primaires ou une communauté professionnelle territoriale de santé.
  • Article L.6327-2. Pour assurer ľorganisation des fonctions ďappui définies à ľarticle L.6327-1, ľagence régionale de santé peut constituer, par convention avec un ou plusieurs acteurs du système de santé, une ou plusieurs plateformes territoriales ďappui à la coordination des parcours de santé complexes. Les établissements autorisés à exercer sous la forme ďhospitalisation à domicile peuvent participer au fonctionnement ďune ou de plusieurs plateformes territoriales ďappui à la coordination des parcours de santé complexes. La convention définit les missions, les engagements et les apports des différents signataires

Le décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes précise les missions et l’organisation des PTA. Les missions se déclinent selon trois axes :

  • Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ; 
  • Appui à l’organisation des parcours complexes :
    • Évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient, synthèse ;
    • Appui à l’organisation de la concertation pluri-professionnelle ;
    • Planification de la prise en charge, suivi et programmation des interventions ;
    • Appui à la coordination des interventions autour du patient.
  • Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.

L’organisation des PTA s’articule autour d’un opérateur (qui regroupe les missions de la PTA et mutualise les moyens) et de composantes, parties prenantes du dispositif d’appui à la coordination, qui prolongent l’activité d’appui dans tel ou tel champ d’intervention. Les services numériques auront donc pour objet de soutenir ces deux types de coordination, usuelle et complexe, au sein de l’équipe de prise en charge comme dans l’interaction avec un dispositif d’appui. Le PF-type générique décrit dans les pages suivantes aura ce périmètre.

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