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Le parcours de santé

En raison de la place croissante de la prise en charge des maladies chroniques au long cours, et de la difficulté de la gestion des interfaces entre les acteurs (articulation entre les volets clinique et organisationnel), l’optimisation des parcours de santé des patients et des usagers s’impose comme un axe structurant du système de santé français.

La démarche PAERPA vise à améliorer le parcours de santé des personnes âgées de plus de 75 ans en donnant accès à chacun à un service correspondant à ses besoins au moment opportun sur son territoire. Ainsi, la démarche vise à limiter les ruptures dans le parcours de santé en adaptant les pratiques professionnelles et en simplifiant la coordination entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, aussi bien en milieu hospitalier qu’ambulatoire.

Il s’agit de mettre en place une réponse intégrée couvrant prévention, diagnostic, intervention ou traitement, suivi et réadaptation, adaptation et soutien à l’intégration sociale, soutien à la fin de vie.

La notion de parcours de santé implique une action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social, intégrant des actions sur les déterminants de santé (hygiène, mode de vie, éducation, milieu professionnel, environnement…), des formations des professionnels et de l’éducation thérapeutique des patients. Un projet PAERPA ne peut se limiter à des actions exclusivement orientées sur l’hôpital, telles que la maîtrise des entrées aux urgences ou la fluidification de la sortie hospitalière, bien que ces actions soient tout à fait pertinentes. « Les objectifs finaux de l’approche “parcours” peuvent être résumés dans la phrase suivante  : faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût »7.

Périmètre du dispositif

Le dispositif PAERPA défini par l’article 48 de la LFSS pour 2013, ne couvre pas strictement la notion de parcours de santé. D’une part, les ressources du dispositif PAERPA (le FIR dédié PAERPA) ne peuvent être mobilisées sur des actions de prévention. D’autre part, la personne âgée ayant une perte d’autonomie importante qui pourra être prise en charge dans un dispositif classique de type EHPAD, ne bénéficiera donc plus d’un PPS mais d’un projet de vie. Son PPS sera clôturé et versé dans le DMP.

Le projet d’améliorer la prise en charge des personnes âgées conduit à faire collaborer ensemble plusieurs professionnels des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux avec des démarches de prise en charge différentes en fonction de leurs missions. Par conséquent, il est nécessaire de parvenir à un consensus sur les modalités de travail mises en place par chaque acteur.

L’ANAP s’est attachée à formaliser une démarche générique de prise en charge de la personne âgée, qui permet d’identifier différentes étapes successives (figure 1).

Cette démarche doit être validée par l’ensemble des acteurs car elle correspond au socle à partir duquel est défini le projet PAERPA. Des activités peuvent être ajoutées, supprimées ou enchaînées différemment mais il est important que les acteurs puissent s’interroger sur les éléments organisationnels qui peuvent expliquer ces différences. Chaque chef de projet PAERPA pourra donc adapter son organisation et le schéma suivant en fonction des choix faits sur son territoire (dans le respect de la réglementation).

Le schéma suivant, présente les étapes structurantes de la prise en charge de la PA donnant lieu à des actions devant être réalisées et tracées sur le plan organisationnel et impactant le système d’information.

Figure 1 : Démarche globale de prise en charge de la personne âgée en risque de perte d'autonomie

La numérotation 1 à 5 renvoie aux processus cibles présentés dans la partie « Formalisation de la feuille de route » en page 17 de ce guide.

Acteurs du parcours PAERPA à associer

La gouvernance du projet PAERPA8 doit permettre d’associer l’ensemble des acteurs qui ont vocation à intervenir sur le parcours de santé de la personne âgée en risque de perte d’autonomie :

  • Les acteurs des soins ambulatoires (ou leurs représentants, les URPS médecins libéraux, pharmaciens d’officines, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes..., les fédérations), qui sont au cœur du dispositif PAERPA ;
    • Les médecins généralistes ont un rôle central dans la mise en œuvre du PPS. L’ensemble des acteurs du soin ambulatoire peuvent être impliqués en fonction des problématiques du territoire : infirmiers, pharmaciens, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, biologistes, ophtalmologistes, transporteurs, et autres spécialistes si nécessaire ;
    • Les structures d’exercice coordonné sont naturellement amenées à devenir des acteurs privilégiés du projet PAERPA (maisons de santé pluriprofessionnelles, pôles de santé, centres de santé).
  • Les acteurs sanitaires : tout particulièrement les acteurs de la filière gériatrique9 (EMG, court séjour gériatrique, unité de consultation et d’hospitalisation de jour gériatrique, SSR gériatriques, USLD). La filière doit par ailleurs avoir organisé les partenariats avec certains acteurs clés comme l’HAD, les acteurs du médico-social. Cette coopération peut prendre la forme d’un GCS ou d’un GCSMS qui devra alors être associé aux réflexions PAERPA ;
  • Les acteurs médico-sociaux  : EHPAD, EHPA , logements foyers, SSIAD, SAAD, SPASAD ;
  • Les acteurs sociaux : CCAS, services à la personne… ;
  • Les acteurs de l’intégration : MAIA ;
  • Les acteurs de la coordination : CLIC, réseaux de santé, MDA ;
  • Les représentants des usagers : associations (France Alzheimer…);
  • Les financeurs institutionnels : ARS, Conseil général, CPAM, caisses de retraites, Mutualité…

Prérequis à l’utilisation des quatre documents majeurs de la coordination du projet PAERPA

L’échange d’information au moyen des quatre documents majeurs cités dans le cahier des charges national PAERPA (PPS, VSM, DLU, CRH) est au cœur du dispositif car il conditionne a minima la coordination effective des acteurs et, par conséquent, la réalité pratique du parcours coordonné.

Peuvent être tout particulièrement cités :

  1. La mise en place d’un partage d’information par des outils « sécurisés », ainsi que le respect des obligations de confidentialité (en particulier l’existence de messageries sécurisées) : ces outils d’information répondront aux impératifs de sécurité au regard du référentiel général de sécurité (RGS), de la PGSSIS et, plus généralement, à l’ensemble des référentiels (répertoire national des référentiels, RNR) et au cadre d’interopérabilité définis par l’ASIP Santé. L’articulation avec le DMP devra être anticipée et favorisée.
  2. Un format d’échange préalablement défini permettant de répondre aux besoins définis entre acteurs : les professionnels souhaitent-ils échanger sur des documents figés ou non, des documents structurés partiellement ou en totalité, des documents non structurés. Existera-t-il par exemple un outil dédié PAERPA de gestion des flux patient sur le territoire et des processus métier ou les professionnels devront-ils échanger des données non structurées sur une plateforme de partage ? En fonction de la réponse à ces questions, le format d’échange variera substantiellement. Ainsi, si des documents scannés doivent être échangés, se posera la question de la mise en œuvre des bonnes pratiques de numérisation définies dans le document « Autoriser la destruction de documents sur support papier après leur numérisation » des Archives de France10.
  3. L’identification rapide des ressources disponibles, dans la mesure du possible via le ROR : l’identification des professionnels de santé doit être assortie dans les applicatifs utilisés d’une gestion des authentifications a minima en conformité avec les prérequis d’Hôpital Numérique.

7 – « Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA », Comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, janvier 2013

8 – Voir partie 3 pour davantage de précisions 

9 – Au sens de la circulaire DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques

10 – « Autoriser la destruction de documents sur support papier après leur numérisation, Quels critères de décision ? » Vade-mecum du Service interministériel des Archives de France – Mars 2014

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