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Méthode

Gérer l’approvisionnement, la détention et le stockage des médicaments dispensés nominativement dans les services

Glossaire

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La sécurisation apportée par une gestion nominative des médicaments est un intérêt connu est admis. Au-delà de ces intérêts, la gestion des dispensations nominatives dans les services pose un certain nombre de questions logistiques et organisationnelles :

  • Comment gère-t-on les modifications ?
  • Comment sont rangés les traitements nominatifs ?
  • Quels équipements sont nécessaires ?

Cette fiche se propose d’apporter des éléments de réponse à ces questions dans une logique de coopération entre la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) et les services dans la gestion des produits de santé en dispensation nominative.

Cible

  • Equipes pharmaceutiques
  • Encadrement
  • Equipes médico-soignantes

Enjeux

  • Sécuriser le circuit du médicament
  • Définir un circuit du médicament efficient

Indicateurs de suivi

  • Temps soignant et préparateur pour la gestion des traitements des patients
  • Délai entre la prescription et la mise à disposition du traitement

Kit outils

  • 1. OMEDIT Centre _ Gestion traitement personnel

Prérequis

  • Disposer de données de consommation par service
  • Avoir une préparation des médicaments en dispensation nominative à la PUI

Clés de la réussite

  • Mener un travail en concertation entre les équipes pharmaceutiques et les équipes soignantes

Thèmes et fiches associés

  • Organiser et optimiser la gestion des stocks à la Pharmacie à Usage Intérieur
  • Gérer l’approvisionnement et le rangement des dotations de produits de santé dans les services
  • Réaliser et pérenniser un dialogue de gestion entre la Pharmacie à Usage Intérieur et les services

 

Sommaire

Préambule 

1. Enjeux autour de la prescription

2. Enjeux logistiques

2.1. Livraison et réception dans le service

2.2. Principe d’organisation logistique

2.3. Équipements et efficience du processus

3. Enjeux autour des étapes restant à la charge des services

3.1. Compléments hors pilulier

3.2. Gestion des modifications

3.3. Gestion des retours

3.4. Traitement personnel du patient

4. Enjeux autour de l’administration

 

Actions pour la mise en oeuvre

 

Préambule :

L'approvisionnement en dispensation nominative doit obligatoirement être pensé et suivi via des audits sur le terrain, la réalité étant toujours différente de ce que l'on peut avoir comme représentation :

  • Audit quantitatif et qualitatif des prescriptions : heure à laquelle les prescriptions sont les plus nombreuses, rythme sur la journée, nombre et typologie des modifications (traitements systématiques, si besoin, voie d'administration, nombre moyen de doses par patient et par service...
  • Audits de pratiques infirmiers avant et après mise en œuvre : besoins et attentes des infirmiers, planning et contraintes horaires, modalités de préparation des doses (traitement si besoin ou pas, tranches horaires des piluliers, organisation des tours d'administration ...)
  • Audits des locaux : impact du stockage des armoires de transfert dans la pharmacie, place disponible dans les unités de soins, faisabilité du transport (quai, couloirs, largeurs de portes, volume nécessaire dans les véhicules, temps de manutention et de transports, distance...)
  • Prise en compte du type de personnels réalisant l'administration : infirmiers voire, dans le secteur médico-social et dans le contexte de l'aide à la prise et de l'accompagnement aux actes de la vie courante, des aides-soignants, personnels éducatifs, auxiliaires de vie, ...
  • Evaluation qualitative et quantitative des erreurs de préparation des doses avant et après mise en œuvre : références, dosages, quantité, identification possible ou non des doses, erreurs de substitutions, erreurs d'identification de piluliers, modalités de traçabilité des administrations
  • Evaluation financière du stock de médicaments en dotation avant et après mise en œuvre

Une attention particulière sera portée à communiquer en amont de la mise en place, à accompagner les équipes de soins une ou deux semaines lors de mise en place puis à suivre le respect de l'organisation après mise en place pour éventuellement réajuster.

Le fonctionnement en dispensation nominative des médicaments a des conséquences organisationnelles importantes dans les services, comme à la PUI. Cette fiche n’a pas vocation à décrire une organisation théorique idéale, et n’aborde pas le circuit des médicaments à statut particulier (procédures spécifiques). Elle présente certaines bonnes pratiques ainsi que les enjeux à prendre en compte pour chacune des étapes du circuit concernant le service de soins :

D’une manière générale, les modalités de dispensation nominative (chronologie, logistique, réception, rangement, retour, traçabilité...) doivent être formalisés dans le contrat de pôle ou le contrat pharmacie - service de soins.

Vous pouvez pour cela consulter la solution organisationnelle « Réaliser et pérenniser un dialogue de gestion entre la Pharmacie à Usage Intérieur et les services ».

Par ailleurs, une procédure dégradée doit être définie (manque d'effectifs, panne d'automates, défaut de livraison) afin de sécuriser ces situations à risque.

 

1. Enjeux autour de la prescription

Dans le cas d’une dispensation nominative, l’étape de prescription est impactée sur 2 aspects :

  • Aspect matériel/technologique : L’ensemble des prescriptions se doivent d’être informatisées
  • Aspect chronologique : La PUI établit généralement un cadencier de préparation des traitements nominatifs des services. Cela est d’autant plus nécessaire si la préparation est automatisée. Chaque service a donc une plage journalière ou hebdomadaire au cours de laquelle les médicaments sont préparés nominativement à la PUI, et une limite horaire est fixée, heure limite jusqu’à laquelle les prescriptions peuvent être prises en compte. Ce jalon horaire impacte fortement les organisations et doit être déterminé en concertation avec les soignants et surtout les prescripteurs.

 

2. Enjeux logistiques

Le processus d’approvisionnement suivra les étapes suivantes :

 

2.1. Livraison et réception dans le service

Une fois les traitements préparés à la PUI, ceux-ci sont livrés aux services de soins. Il doit donc tout d’abord être décidé d’une fréquence d’approvisionnement, d’une heure de livraison et d’un protocole de réception dans le service (signature, stockage dans un local fermé, etc…).

En lien avec l’heure de livraison, il est important de déterminer quelle sera la première prise pour laquelle les médicaments seront administrés à partir du nouveau traitement nominatif. Par exemple, en fonction du rythme du service, si les médicaments en dispensation nominative sont livrés au service à 17h45, on peut décider de commencer directement avec la prise du soir du nouveau pilulier (si l’organisation soignante le permet), ou bien de ne commencer seulement qu’avec la prise du lendemain matin. Sur ce point, tout en prenant en compte les contraintes du service, il est important que la première prise soit au plus proche de la prescription et donc de la préparation, afin de ne pas créer de décalage et de limiter les modifications de traitement.

 

2.2. Principe d’organisation logistique

Théoriquement, la dispensation nominative implique la réalisation directement du pilulier (à la prise) du patient à la PUI (ou son antenne), il est dans ce cas nécessaire que la pharmacie reçoive régulièrement des piluliers vides afin de pouvoir préparer les traitements suivants, et ce sans perturber le rythme d’administration des médicaments dans les services. Plusieurs modes d’organisation logistique sont alors possibles.

Il est également possible que le pilulier soit toujours préparé dans les services sur la base des traitements nominatifs « en vrac », c’est-à-dire non répartis à la prise. Selon les équipements, cela concerne une dispensation des traitements nominatifs sous forme d’anneaux, chapelets, escargots, sachets, …

Des fonctionnements possibles sont listés ci-dessous par ordre décroissant en partant du plus « confortable » pour l’organisation de l’administration mais qui est aussi le plus couteux en équipements logistiques et en place pour les stocker.

 

3.4. Équipements et efficience du processus

Les traitements nominatifs sont livrés dans le service dans un contenant permettant le transport (généralement une armoire de transfert ou des caisses). Une fois réceptionnés dans le service, ils sont stockés dans un contenant pouvant être celui du transport ou un autre (armoire de transfert, armoire fixe, etc…). Enfin, tous les traitements du jour en cours sont transférés dans le chariot de soins, afin de permettre la tournée d’administration.

Ce processus d’approvisionnement des traitements nominatifs des patients se doit d’être efficace afin de :

  • Réduire le délai entre la prescription et la disponibilité du traitement pour le patient
  • Éviter les ruptures de charge nécessitant des manipulations supplémentaires
  • Éviter les tâches redondantes entre les préparateurs et les soignants.

Ces étapes dépendent des choix organisationnels et des choix d’équipements. Dans l’idéal, les traitements doivent faire l’objet du moins de manipulations ou étapes de manutention possibles entre leur livraison dans le service et leur transfert dans le chariot de soins. Lors de la mise en place d’une dispensation nominative nous recommandons donc une concertation en amont entre la PUI et les soignants afin d’opter pour des équipements adéquats. Par exemple :

  • S’équiper de plateaux de piluliers compatibles avec le chariot de soins
  • Disposer d’armoires de transferts pouvant servir également de stockage dans le service
  • Envisager la préparation des traitements à la PUI directement sur le chariot de soins

 

3. Enjeux autour des étapes restant à la charge des services

La mise en place de la dispensation à délivrance nominative ne doit pas uniquement être considérée comme un transfert de tâche vers la PUI. Il s’agit également d’une modification profonde de pratiques soignantes autour du circuit du médicament. C’est souvent sur ces étapes d’interaction entre PUI et services qu’apparaissent les disfonctionnements et les erreurs.

 

3.1. Compléments hors pilulier

Lors d’une préparation nominative par la PUI, se pose la question du niveau de prestation et du périmètre des produits de santé inclus dans cette préparation : comprimés, sachets, injectables, gouttes, si besoin, etc…

En fonction des capacités de la PUI et des services à absorber ces tâches, il faut déterminer jusqu’où vont les préparations de la pharmacie et ce qui reste à la charge des services. L’impact en termes de transfert de charge est potentiellement significatif.

Ainsi, pour tout ce qui n’est pas dispensé nominativement par la PUI, il faut déterminer qui prend en charge de cette étape de complétion et à quel moment. Par exemple, cela peut être fait lors du transfert dans le chariot de soins des piluliers pour le lendemain, ou bien avant chaque tournée d’administration des médicaments lors de la préparation du chariot de soins, ou encore directement au chevet du patient en piochant dans une dotation présente sur le chariot de soins.

 

3.2. Gestion des modifications

Lors d’une entrée d’un nouveau patient ou d’une modification de prescription entre deux approvisionnements par la PUI un travail de préparation/mise à jour des piluliers des patients doit être réalisé. De même que pour le point précédent, ces tâches peuvent être soit par la PUI soit par le service. Cette décision peut être prise en s’appuyant sur les critères suivants :

  • Impact sur la charge de travail dans le service
  • Impact sur la charge de travail à la PUI
  • Niveau de prestation et de sécurisation cible
  • Fréquence de modifications, d’entrée de nouveaux patients
  • Etc.

Différents niveaux de répartition de ces tâches et différentes organisations peuvent ainsi être imaginées. En voici des exemples :

  • Gestion de l’ensemble des entrées et modifications par le service (à partir de l’armoire de dotation)
  • Préparation des piluliers des patients entrants par la PUI et gestion des modifications par le service
  • Mise en place d’une tournée quotidienne d’un préparateur dans les services, afin de prendre en compte les dernières modifications et entrées. Les changements en dehors de cette tournée sont gérés par le service
  • Gestion de toutes les entrées et modifications par la PUI en semaine et sur les horaires d’ouverture de la PUI. Gestion par le service la nuit et le week-end.
  • Préparation des traitements des entrées et des modifications par la PUI en « vrac » et intégration dans les piluliers par les soignants.

Dans tous les cas, le service peut être amené à prendre en charge ces modifications, que ce soit de manière fréquente ou exceptionnelle. Il existe donc toujours une dotation de médicaments dans le service. Cette dotation doit être composée et dimensionnée en fonction du mode de gestion des modifications et des données de consommation du service, et doit être réévaluée régulièrement.

 

3.3. Gestion des retours

Lorsque des produits délivrés nominativement n’ont pas été administrés, si le produit n’est plus dans un conditionnement/sur-conditionnement intègre, et présentant les informations permettant d’identifier le blister (molécule, dosage, numéro de lot, date de péremption, etc…), alors il ne peut plus être réintégré dans le stock, il doit être restitué à la pharmacie qui gère le circuit des médicaments à jeter ou peuvent être directement éliminés dans le DASRI des services.

Si le produit est toujours dans un conditionnement intègre et exhaustivement identifiable et qu’il ne nécessite pas un stockage réfrigéré, il est conseillé de le retourner à la pharmacie qui pourra le réintégrer à ses stocks. Toutefois, il peut être pertinent d’avoir un regard sur le bilan entre le gain lié à la réintégration du médicament (coût du médicament et de l’étape de constitution de dose unitaire) et le temps passé à cette gestion.

Aussi, s’il est fait le choix de réintégrer directement le produit dans la dotation du service, ce retour doit être formalisé et tracé, afin d’avoir un suivi de ces retours et une gestion des stocks fiable.

 

3.4. Traitement personnel du patient

En parallèle de la gestion nominative des traitements des patients préparés par la PUI, les services de soins appuyés par la pharmacie doivent gérer le traitement personnel du patient, apporté par le patient lors de son hospitalisation. Ces traitements doivent être mis de côté dans le service, dans un emplacement dédié et sécurisé, avec une traçabilité adéquate, puis doivent être restitués au patient lors de sa sortie, en conformité avec la règlementation. Il est important de décrire dans une procédure les modalités de gestion et de stockage, des médicaments à statut particulier (ex : stupéfiants…) et de diffuser cette procédure.

Bien qu’étant opérationnellement gérée par les services, la pharmacie peut apporter son aide et veiller au respect des bonnes pratiques sur cette étape.

* Vous trouverez en annexe un document de l’Observatoire des Médicaments, Dispositifs Médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) Centre sur la gestion des traitements personnels des patients hospitalisés (Annexe 1 : OMEDIT Centre _ Gestion traitement personnel)

 

4. Enjeux autour de l’administration

La dispensation nominative permet de sécuriser la prise en charge médicamenteuse. Pour aller plus loin dans cette logique de sécurisation il est intéressant dans les services de la coupler à des solutions technologiques permettant de simplifier et fiabiliser la traçabilité de l’administration. Dans le cas d’une automatisation de la préparation des doses à administrer, les médicaments présentent un code-barres ou code data-matrix pouvant être scanné en direct lors de l’administration, enregistrant ainsi dans un logiciel la bonne administration du médicament.

De plus pour répondre à des problématiques d’identitovigilance, il est envisageable de disposer de systèmes de bracelet patient, à scanner lors de l’administration. Le soignant scanne ensuite les médicaments nominatifs du patient. Le logiciel auquel l’information est remontée peut alors afficher des notifications d’erreur si le médicament ne correspond pas à la prescription. Il est également possible de tracer les produits restants dans le pilulier à la fin de la tournée et d’en déduire ce qui a été théoriquement administré.

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