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Glossaire

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Type d’ESMS

EHPAD  : Établissement d’hébergement pour personnes âgées Dépendantes.

Sont appelés « EHPAD » les établissements médico-sociaux d’hébergement ayant signé une convention tripartite – conseil général, ARS et gestionnaire de l’établissement.

Focus : Logements-foyers, maisons de retraite, EHPA, EHPAD et USLD

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées regroupent plusieurs types d’établissements médico-sociaux ou de santé qui accueillent des personnes âgées. On peut distinguer trois grands types :

  • Les logements-foyers qui sont des groupes de logements autonomes assortis d’équipements ou de services collectifs dont l’usage est facultatif ;
  • Les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), parfois encore appelés maisons de retraite, lieux d’hébergement collectif, qui assurent une prise en charge globale de la personne âgée ;
  • Les Unités de soins de longue durée (USLD) qui sont des établissements de santé : ce sont les structures les plus médicalisées destinées à l’accueil des personnes les plus dépendantes.

Les établissements qui accueillent des personnes âgées accueillent de plus en plus de personnes âgées dépendantes et donc des personnes ayant besoin d’une surveillance médicale et paramédicale. Depuis 2001, en application de la réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, une nouvelle catégorie d’établissements est apparue, les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). En outre, le Plan vieillissement et solidarités adopté en 2003, qui prévoit notamment le renforcement des dispositions permettant le maintien à domicile des personnes âgées, avait également pour objectif d’accroître la médicalisation des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées dépendantes. Progressivement, tous les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes signent des conventions tripartites avec leur conseil général et l’Assurance maladie, devenant ainsi des EHPAD, et s’engagent sur les conditions de fonctionnement de l’établissement sur le plan financier de même que sur la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui leur sont prodigués. Les EHPAD sont issus de la médicalisation de « maisons de retraite », ou de logements-foyers mais peuvent aussi être issus d’établissements sanitaires

Public et activités

Missions

Cinq modes d’accompagnement peuvent être proposés par les EHPAD :

  • Hébergement collectif permanent : les EHPAD permettent à titre principal l’hébergement collectif et permanent de personnes âgées semi-dépendantes, dépendantes et/ou désorientées. Ils assurent une prise en charge globale de la personne : hébergement en chambre, repas, soins, animation. L’EHPAD est considéré comme étant le domicile de la personne âgée.
  • Hébergement temporaire de personnes âgées pour 1 semaine à 3 mois par an.
  • Accueil de jour de personnes présentant des troubles cognitifs.
  • Hébergement collectif permanent, soins et activités adaptés pour des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ayant des troubles du comportement sévères au sein d’Unités d’hébergement renforcé (UHR).
  • Accueil dans la journée de résidents de l’EHPAD ayant des troubles du comportement modérés au sein de Pôles d’activités et de soins adaptés (PASA).

Tous les EHPAD ne proposent pas l’intégralité de ces types d’accompagnement.

Personnes accueillies

Les personnes âgées de plus de 60 ans (sauf dérogation) dont le maintien à domicile n’est plus possible pour des raisons sociales et/ou médicales :

  • En 2007, l’âge moyen d’entrée en EHPAD, qui augmente, est de 83 ans et 10 mois17.
  • Au 31 décembre 2007, près de 495 000 personnes résident en EHPAD.

Modalités d’accès

Les personnes âgées sont prises en charge en EHPAD à leur demande ou à celle de leur entourage, à partir de leur domicile ou d’un établissement hospitalier. Cette orientation est souvent effectuée sur la base d’un avis médical (médecin traitant, médecin spécialiste, médecin hospitalier) et d’un bilan gérontologique (diagnostic médical de préadmission) permettant d’évaluer le niveau de dépendance (sur la base de la grille AGGIR). Les EHPAD refusent l’admission de personnes âgées présentant une pathologie nécessitant un plateau technique hospitalier.

Modes d’accompagnement et de prise en charge

Pour l’hébergement permanent collectif «  classique  », l’accompagnement au sein des EHPAD est fortement orienté vers l’accompagnement de la fin de vie dans la mesure où 64 % des sorties sont le fait d’un décès (48 % au sein de l’établissement et 16  % lors d’une hospitalisation). À cet égard, les équipes soignantes doivent en théorie être formées à l’accompagnement de fin de vie par les Équipes mobiles de soins palliatifs ou les réseaux de santé en soins palliatifs.18

La durée moyenne de séjour diffère selon le statut des EHPAD : 1 an et 8 mois en moyenne pour les EHPAD privés commerciaux, 2 ans et 8 mois dans les EHPAD privés à but non lucratif et 2 ans et 6 mois dans les EHPAD publics. Ces données doivent être rapprochées du niveau de dépendance des personnes accom- pagnées puisque les EHPAD privés commerciaux accueillent davantage de personnes très dépendantes (55 % de GIR 1 et 2) que les EHPAD privés non lucratifs (47 %) et publics (51 %). En moyenne, sur l’ensemble des EHPAD, le GMP s’élève à 663, c’est-à-dire proche du nombre de points attribués à un GIR 3. Il connaît une croissance continue. À titre de comparaison, il est de 845 dans les USLD.

Focus : La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources)

La grille AGGIR classe les personnes âgées en six niveaux de perte d’autonomie à partir d’une évaluation de leurs capacités à effectuer ou non les gestes de la vie quotidienne. Ces six niveaux, les Groupes Iso-Ressources (GIR), permettant de classer les personnes des plus dépendantes (GIR 1) aux moins dépendantes, voire non-dépendantes (GIR 6). À chaque niveau de GIR correspond un certain nombre de points (GIR 1 : 1000, GIR 2 : 840, GIR 3 : 660, GIR 4 : 420, GIR 5 : 250 et GIR 6 : 70).

Le GIR moyen pondéré (GMP) pour un établissement est égal au total des points GIR de ses résidents rapporté au nombre total de ses résidents. Plus le niveau de dépendance des résidents est important, plus le GMP de l’établissement est élevé.

Focus : Le modèle PATHOS, outil pour évaluer les niveaux de soins nécessaires

Le modèle PATHOS évalue, à partir des situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile. Outil de « coupe transversale », il donne la « photographie » d’une population à un moment donné.

Pour les prises en charge spécifiques, on recense tout d’abord l’hébergement temporaire : il permet d’offrir un accueil et un soutien pour une durée déterminée (d’1 semaine à 3 mois maximum par an) à des personnes âgées confrontées à des difficultés momentanées, privées de l’aide familiale ou contraintes de quitter leur domicile. Dispositif de répit pour les aidants familiaux, l’hébergement temporaire peut être mobilisé pendant des vacances, week-ends, indisponibilités temporaires, comme mode de répit régulier, permettre la préparation d’une entrée en établissement sans qu’elle soit vécue comme une rupture et apporter une réponse au problème de l’isolement en milieu rural avec un hébergement saisonnier.

Focus : L’hébergement temporaire

Les logements-foyers, EHPAD, Petites unités de vie (PUV), quel que soit leur statut, peuvent pratiquer l’hébergement temporaire. Le plus souvent les lits d’hébergement tempo- raire sont raccrochés à un EHPAD et portent sur un nombre limité de 1 à 5 places. Il existe cependant des structures autonomes entièrement dédiées à l’hébergement temporaire des personnes âgées. Ces hébergements ont souvent adopté le dispositif de Petite unité de vie (PUV) pour porter cette offre de prise en charge.

Le gestionnaire est autorisé à moduler le tarif hébergement proposé afin de tenir compte de la spécificité de l’hébergement temporaire qui se caractérise généralement par un taux d’occupation moindre. Pour les structures habilitées à l’aide sociale, le tarif fixé par le conseil général ne varie pas, en général, de celui fixé pour l’hébergement permanent classique.

Ensuite, l’accueil de jour, qui a vocation à accueillir à la journée des personnes présentant des troubles cognitifs. Il vise à préserver l’autonomie des personnes en offrant par ailleurs des moments de répit à leurs aidants naturels. Ce type de structure peut fonctionner de manière autonome ou être rattaché à un EHPAD.

Focus : L’accueil de nuit

L’accueil de nuit existe dans certains EHPAD. Il est proposé pour une ou plusieurs nuits. L’accueil intègre généralement le dîner et le petit déjeuner.

Enfin, la prise en charge et les soins spécifiques des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer : la mesure 16 du plan Alzheimer19 permet de renforcer les prestations à destination des personnes âgées souffrant de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées en proposant au sein des EHPAD :

  • des Unités d’hébergement renforcé (UHR) : hébergement permanent collectif, les UHR accueillent des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées ayant des troubles du comportement sévères (dans la très grande majorité des cas, les UHR sont situées au sein d’USLD et non d’EHPAD) ;
  • des Pôles d’accompagnement et de soins adaptés (PASA)  : prévus pour l’accueil de personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées à un stade précoce ou modéré de la maladie, ils permettent de prendre en charge dans la journée certains résidents ayant des troubles du comportement modérés. Des activités sociales et thérapeutiques ayant pour objectif de ralentir voire restaurer la perte d’autonomie psychique sont proposées.
  • Il existe également des unités de vie sécurisées (qui peuvent parfois encore être identifiées sous le nom de CANTOU) qui accueillent des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.

Structuration et fonctionnement

Statut

Les gestionnaires d’EHPAD peuvent être des structures :

  • publiques (plus de 44 % des structures20 et plus de 51 % de l’offre) : les EHPAD publics sont soit des établissements publics autonomes (la moitié de l’offre publique) soit des structures annexes rattachées à des établissements hospitaliers publics et ayant passé une convention tripartite. Certains EHPAD peuvent être également gérés par un Centre communal d’action sociale (CCAS).
  • privées à but non lucratif (32 %) ;
  • privées commerciales (24 %).

Financement

Le financement des investissements, et plus spécifiquement de l’immobilier des EHPAD, présente de grandes disparités. On distingue majoritairement trois types de financeurs :

  • Parmi les financeurs publics, on recense la CNSA qui peut allouer des subventions, les CRAM qui peuvent accorder des prêts à taux zéro, les conseils généraux dont la participation est très variable, voire les conseils régionaux.
  • Les institutions de retraite complémentaire peuvent octroyer une participation financière en contrepartie de droits réservataires.
  • Au niveau des organismes bancaires, plusieurs gammes de prêts financent les établissements d’hébergement à destination des personnes âgées dépendantes selon le statut public, privé associatif ou privé commercial de l’emprunteur. Les organismes privés commerciaux ne peuvent souscrire que des prêts bancaires. Ces prêts ne permettent pas le conventionnement APL. Ils sont le plus souvent délivrés aux structures privées commerciales. Ils peuvent intervenir toutefois en complément d’un prêt conventionné pour les structures privées associatives.

Les organismes publics (établissements publics autonomes, Centres communaux d’action sociale, organismes HLM) peuvent bénéficier des prêts destinés à financer le logement locatif social (Prêt à usage locatif social – PLUS, Prêt locatif social – PLS). Ces prêts sont indexés sur le taux du livret A. Ils accordent un conventionnement APL qui permet de solvabiliser une partie du prix de journée hébergement acquitté par les personnes âgées (composante en partie du prix de journée liée au loyer et charges locatives).

Solvabilité du dispositif

L’EHPAD signe une convention tripartite. Cette convention est fixée sur la base d’un cahier des charges, l’établissement devant s’engager dans une démarche qualité (ex. : référentiel ANGELIQUE, Application nationale pour guider une évaluation labellisée interne de la qualité pour les usagers des établissements). Elle est conclue pour une durée de 5 ans. Les avenants annuels sont le plus souvent liés aux projets d’établissement et aux investissements devant être réalisés.

La convention est la base d’une tarification ternaire de l’établissement :

  • Tarif hébergement  : ce tarif est libre sauf dans l’hypothèse d’une habilitation à l’aide sociale ; ce tarif ne peut alors pas dépasser un certain montant. Il comprend notamment les salaires des personnels administratifs, les charges de gestion courantes, les prestations d’hôtellerie, la restauration et les dotations aux amortissements liés au bâti et à l’équipement et/ ou le montant de la location immobilière. L’usager acquitte le tarif hébergement sauf prise en charge, partielle ou totale, par l’aide sociale départementale. Le tarif hébergement peut, le cas échéant, être solvabilisé par l’obtention de l’allocation de logement (APL ou AL). Ce tarif représente en moyenne 60 % des charges totales en EHPAD.
  • Trois tarifs dépendance (GIR 1-2, 3-4 et 5-6)  : ces tarifs sont fonction du niveau de dépendance des résidents, évaluée sur la base de la grille AGGIR, et leur montant est arrêté par le président du conseil général. Ils sont financés par l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour les personnes dites dépendantes, c’est-à-dire celles classées des GIR 1 à 4. Le ticket modérateur (tarif des GIR 5-6) reste à la charge de l’usager ou, le cas échéant, de l’aide sociale départementale. Le tarif dépendance comprend notamment les prestations d’aide et de surveillance  : personnel assurant l’aide et le soutien aux personnes âgées (30 % du salaire des aides-soignants et des aides médico- psychologiques), les protections pour l’incontinence, les dotations aux amortissements des matériels et mobiliers permettant la prise en charge de la dépendance, et le salaire des psychologues. Le tarif dépendance représente en moyenne 15 % des charges totales de l’établissement.
  • Tarif soins  : ce tarif recouvre les prestations de soins techniques. Il concerne l’ensemble des salaires du médecin coordonnateur, des infirmiers et des auxiliaires médicaux (ergothérapeutes, psychomotriciens, kinésithérapeutes). Il concerne également les soins de base (soit 70 % des charges de personnel relatives aux aides-soignantes et aides médico-psychologiques), l’amortissement du matériel médical et les fournitures médicales. Ce tarif est modulé en fonction du GMPS (GIR moyen pondéré soins) basé sur les deux outils d’évaluation AGGIR et PATHOS.

L’EHPAD fait le choix entre un tarif «  soins  » partiel ou global  : le tarif partiel comprend le salaire du médecin coordonnateur, des infirmiers et 70 % du salaire des aides-soignants et aides médico-psychologiques ainsi que les dispositifs médicaux. Le tarif global intègre, en plus, la rémunération des médecins généralistes libéraux ou des auxiliaires médicaux (ergothérapeutes, kinésithérapeutes…) salariés ou libéraux et les examens de biologie et de radiologie.

En outre, l’EHPAD peut opter pour une Pharmacie à usage intérieur (PUI) ; les médicaments sont alors inclus. Ce tarif est versé directement par l’Assurance maladie à l’éta- blissement qui dispose ainsi d’une dotation globale annuelle. Le reste des dépenses est remboursé directement aux personnes âgées par l’Assurance maladie comme tout assuré social (ex. : honoraires des médecins traitants et intervenants libéraux…). Le tarif soins représente environ 25 % des charges globales de l’établissement.

Professionnels

Interviennent au sein des EHPAD, des personnels administratifs, des agents de service, des aides médico-psychologiques (AMP), des aides-soignants, des personnels d’animation, des infirmiers et un médecin coordonnateur. Contrairement aux Unités de soins de longue durée (USLD), les EHPAD, dans leur grande majorité, ne bénéficient pas de présence infirmière la nuit. De plus, des médecins traitants rémunérés à l’acte y interviennent ; aussi, la personne âgée garde son médecin traitant. En moyenne, le ratio d’encadrement total des EHPAD est de 0,57 ETP par place ; celui-ci a connu une croissance continue21.

Représentation sur le territoire22

Près de 6 900 établissements ont signé une convention tripartite au 31 décembre 2007 soit une capacité totale représentant 514 635 places installées (7 665 structures dans la catégorie « Maison de retraite » du FINESS pour 588 203 places installées). À cette même date, le taux d’équipement moyen national s’élève à 95 lits pour 1 000 habitants de 75 ans. Ce taux diminue dans la mesure où la population âgée de plus de 75 ans a augmenté plus rapidement que le nombre de places. Ces évolutions doivent cependant être appréhendées avec précaution dans la mesure où l’âge d’entrée dans la dépendance recule et où l’accompagnement à domicile se développe. 

Pour l’hébergement temporaire et l’accueil de jour, les taux d’équipement sont compris entre 1,7 et 2 lits ou places pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans (environ 10 000 recensées pour chacun de ces types d’accueil en 201123 ).

La carte ci-dessous illustre les disparités régionales qui peuvent exister pour les EHPAD. Ces données doivent être appréhendées avec précaution : à titre d’exemple, si le taux d’équipement en EHPAD de la région Nord-Pas-de-Calais est le moins élevé, il doit être lu à la lumière des taux d’équipement en SSIAD- SPASAD et logements-foyers pour lesquels les taux sont parmi les plus élevés.

17 Les données statistiques sont issues des fascicules Études et Résultats de la DREES, n° 689, mai 2009 et n° 699, août 2009.

18Décret n° 2006-122 du 6 février 2006 relatif au contenu du projet d’établissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs.

19 Circulaire DGAS/DSS/DHOS n° 2009-195 du 6 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012.

20 Source : catégorie 200 « maison de retraite » FINESS.

21 Etudes et Résultats, DREES, n° 689, mai 2009.

22 Études et Résultats, DREES, n° 689, mai 2009.

23 STATISS 2011 : estimations INSEE au 1er janvier 2009 pour les données de population et DREES-ARS-FINESS pour les capacités installées au 1er janvier 2011.

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Date de parution : 01/07/2013

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