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La désynchronisation des temps médicaux et non-médicaux est en grande partie liée à un agenda professionnel complexe : l’activité des praticiens est par essence multi–sites alors que les pratiques soignantes sont souvent mono–site. Tous les secteurs de soins en équipe pluri professionnelle peuvent être concernés par l’optimisation de la cohérence des temps médicaux / non médicaux.

Néanmoins, certains d’entre eux sont plus sensibles car :

  • La convergence des métiers y est particulièrement indispensable ;

  • La désynchronisation des temps peut avoir des conséquences majeures : plusieurs acteurs peuvent être immobilisés par le retard d’un seul ;

  • Les impacts sur la performance de l’établissement sont importants : insatisfaction des patients, démotivation des personnels, gaspillage de ressources, perte d’exploitation et coûts de fonctionnement majorés.

Les lieux à haut risque

Les «points chauds» de la désynchronisation sont des temps ou des services où se croisent des métiers différents. Les situations observées comme étant à risques sont :

  • Les services hospitaliers avec des temps interprofessionnels :

Ø  Visites dans les unités de soins ;

Ø  Interventions des équipes transversales ;

Ø  Articulation avec les plateaux techniques.

  • Les services à fort enjeu de fluidité du parcours du patient:

Ø  Les consultations ;

Ø  Les blocs opératoires ;

Ø  Les services d’imagerie ;

Ø  Les plateaux ambulatoires.

 

La visite médicale : un moment important, facile à désorganiser

Il y a chaque jour dans toutes les unités de soins une visite médicale, aboutissant à une décision relative à la prise en charge du patient. En conséquence, tout retard dans la prescription médicale impacte l’organisation des équipes paramédicales. C’est dire l’importance d’une formalisation de l’organisation de la visite dans la mise en œuvre des soins dans une unité.

TOUS VICTIMES?

« Éviter que la visite soit l’activité qu’on fait quand il n’y a plus rien d’autre à faire. » (Céline R, CCA) « Il est passé où, encore, l’interne ? » « Il a été appelé à la consult. » (Delphine C, IDE) « C’est sûr que si vous venez maintenant, sans prévenir pour faire la visite, vous allez être bien accueilli ! » (Martine D, CDS) « L’infirmière a défait le pansement, mais le docteur n’est pas passé. Et moi j’attends ! » (Raymond R, patient)

Les causes de désynchronisation des acteurs autour des temps de visite

Elles sont multifactorielles :

  • La principale cause est liée à l’occupation des praticiens, parfois inopinée, dans d’autres secteurs de l’établissement. Ainsi, l’heure et la durée de la visite sont potentiellement liées à l’organisation d’autres unités (bloc opératoire, consultations…);

  • La tendance à la sur-spécialisation des praticiens les amène à ne prendre en charge qu’une partie des hospitalisés d’une même unité alors que les soignants sont dans la polyvalence et sont donc amenés à avoir de multiples interlocuteurs médicaux. Dans les services mutualisés ou accueillant des hébergements d’autres spécialités, l’organisation des visites peut devenir un vrai casse-tête ;

  • En outre, dans un grand nombre d’unités de soins, les praticiens souhaitent personnaliser leur relation avec les patients qu’ils suivent. Cette dernière les conduit à visiter sélectivement une partie des hospitalisés, ce qui complique la tâche d’une équipe soignante contrainte de faire «la visite à la carte»;

  • Les visites survenant à des heures variables empêchent les soignants d’y participer, désorganisent leurs activités ou les obligent à interrompre leur tâche. À défaut, le praticien est privé de la connaissance du patient détenue par le soignant et le soignant est amené à déranger le praticien à distance pour recueillir les informations manquantes ;

  • Enfin tous les acteurs de la visite sont fréquemment dérangés par des interventions extérieures, notamment le téléphone.

Toutes ces désorganisations potentielles sont non seulement source de détérioration de la qualité de prise en charge des patients mais aussi source de délitement des liens au sein des équipes.

LES YEUX DU PATIENT…

Il y a un consensus sur l’idée que la visite idéale pourrait associer le ou les praticiens et les soignants concourant aux soins. Ce devrait être notamment, aux yeux du patient, un moment symbolique de la capacité de l’équipe médicosoignante à coopérer harmonieusement.
Mais en pratique, de nombreuses équipes ont été obligées d’opter pour un système de visites séquentielles (par ex. : «visite assise» collective puis visite médicale individuelle). Cette recherche de gain de temps s’est souvent traduite par un manque de communication entre les membres de l’équipe.
Un dysfonctionnement qui n’échappe pas aux yeux du patient, qui identifie vite le défaut de cohésion entre les membres de l’équipe…

Depuis la « grande visite patronale », qui immobilise toute une matinée l’ensemble du staff médical et paramédical du service, jusqu’au circuit furtif d’un praticien pour ses propres patients, il y a autant de modèles possibles que d’équipes pour atteindre l’objectif des visites : formaliser la décision médicale et la transmettre au malade et aux équipes de soins.

Proposition d’éléments méthodologiques

Le tableau ci-contre propose quelques éléments de réponse aux questions habituelles sur l’organisation des visites.

Le bloc opératoire, un théâtre singulier

C’est LE lieu de rencontre de très nombreux acteurs, de multiples métiers. Des contraintes différentes et l’évolution dans un environnement clos, où l’anxiété et le stress sont permanents, peuvent expliquer de nombreuses tensions. C’est dans ces situations que peuvent s’exprimer des personnalités « difficiles » qu’il est compliqué de recadrer à chaud.

État des lieux

Si le script n’est pas parfait, le bloc opératoire rassemble tous les éléments d’un haut lieu de désynchronisation des acteurs. Les conséquences peuvent alors être lourdes tant pour les patients qui subissent des délais allongés de prise en charge que pour les professionnels qui entrent dans une spirale de démotivation ou de fatalisme.

CES PETITS RIENS QUI FONT LA DÉSYNCHRONISATION ET LE LIT DES IRRITANTS….

  • Le retard au démarrage. Il est souvent dénoncé, mais rarement bien analysé. Il répond à des causes multiples dont la plupart sont liées à une désynchronisation dans la chaîne de prise en charge du patient :

Ø  Patient non prévenu de son heure de passage au bloc ;

Ø  Horaire de passage au bloc non connu du service de chirurgie (parce qu’il a été changé sans que personne ne le sache…);

Ø  Dossier non prêt ;

Ø  Brancardiers mal informés ;

Ø  Ascenseur sur-occupé ;

Ø  Embouteillage à l’arrivée au bloc opératoire ;

Ø  Matériel requis indisponible ;

Ø  Indisponibilité d’un anesthésiste sur chaque salle au même moment ;

Ø  Controverses sur l’induction anesthésique en l’absence du chirurgien.

  • Le temps inter-intervention. Chaque acteur le mesure à sa façon et l’adapte à sa convenance ; l’équipe se démobilise :

Ø  Le chirurgien qui laisse l’interne terminer l’intervention pour quitter le bloc opératoire, promet de revenir « dès qu’on l’appellera » …

Ø  L’IBODE ne se presse pas pour appeler le malade suivant et l’appel du brancardier n’a pas été anticipé car il n’y a pas de concertation au sein de l’équipe ;

Ø  Les organisations et les interfaces ne sont pas formalisées : chacun prend son temps (« et si on pouvait manger vite fait un petit bout… »).

Les signes de désynchronisation des acteurs sont assez facilement visibles, sous réserve de bien vouloir les regarder et les objectiver au travers d’un suivi régulier d’indicateurs. Mais avant de s’attaquer à ces désynchronisations, il faut toujours imaginer qu’elles puissent être bien acceptées voire qu’elles arrangent une grande partie des acteurs….

Proposition d’éléments méthodologiques :

le traitement des causes emblématiques de désynchronisation est primordial.
  • La prise en compte des absences et congés des praticiens dans la programmation passe par une procédure d’identification et de communication des indisponibilités trois mois à l’avance ;

  • L’identification du circuit patient avec un focus sur les points critiques permet d’atténuer les difficultés liées aux interfaces;

  • Une attention particulière est à porter à la répartition des vacations qui doit intégrer la disponibilité des ressources humaines et matérielles et éviter la simultanéité de leur utilisation ;

  • Le circuit des dispositifs médicaux implantables peut-être critique, particulièrement dans certaines spécialités. Une synchronisation entre les professionnels du bloc opératoire, ceux de la pharmacie et de la stérilisation est essentielle.

La gouvernance du bloc opératoire doit être garante de la synchronisation des acteurs.
  • Le conseil de bloc opératoire :

  • Il a pour mission, outre la répartition des vacations, la surveillance de la synchronisation des intervenants en mettant en place et en publiant le suivi d’indicateurs adaptés ;

  • Il met en place un monitorage spécifique des dysfonctionnements, notamment en matière de désynchronisation des temps, qu’il analyse et pour lesquels il propose des mesures correctrices. Les décisions prises sont suivies et évaluées ;

  • Les réunions du conseil de bloc opératoire sont régulières et font l’objet d’un compte-rendu diffusé à tous les acteurs du bloc opératoire.

  • Cellule de programmation :

  • Au cours d’une réunion associant tous les représentants des acteurs, elle fixe dans le marbre le programme opératoire, document de la synchronisation des acteurs ;

  • Le programme opératoire définitif est porté à la connaissance de l’ensemble des acteurs du bloc opératoire avant la fin de la semaine précédente. Il est également diffusé aux services supports (ex : brancardage) et aux services d’hospitalisation ;

  • La cellule de programmation organise et anticipe l’occupation des vacations soit en les redistribuant, soit en ajustant les effectifs non-médicaux lorsqu’elles ne peuvent pas être pourvues.

  • La régulation quotidienne :

  • Portée par un cadre, elle permet d’ajuster au mieux les ressources, d’organiser la continuité de fonctionnement notamment pendant l’heure du déjeuner, de lisser la charge de travail entre les équipes et d’organiser la prise en charge des urgences. Un praticien régulateur peut apporter son appui et son expertise pour des arbitrages de nature médicale;

  • La légitimité de cette régulation passe par un appui fort de la gouvernance du bloc opératoire et de la direction d’établissement.

La formalisation des règles : la charte de bloc opératoire

La charte de bloc opératoire, rédigée et mise à jour par les principaux représentants des acteurs du bloc est un outil de définition des règles de son fonctionnement. Elle doit être révisée au moins tous les ans et évoluer avec les modifications d’organisation liées à la modification du paysage du bloc opératoire.

Les écarts par rapport aux objectifs (indicateurs de suivi) contenus dans la charte, doivent être mesurés, communiqués au conseil de bloc opératoire et largement publiés pour créer une dynamique et identifier les leviers d’amélioration. Sa communication est essentielle afin de faire de cette charte une référence : AG, information des nouveaux arrivants y compris les étudiants, embarquement des fortes personnalités, etc.

Le plateau d’imagerie, un goulet d’étranglement…

État des lieux :

parfois un obstacle dans le parcours du patient

Le plateau d’imagerie est trop souvent un point critique dans la fluidité du parcours patient. Il peut être responsable d’un allongement de la durée de séjour pour les patients hospitalisés et d’une difficulté d’accès aux soins pour les patients externes. En outre, la prise en charge plus ou moins rapide des patients non programmés impacte l’activité des services d’urgences et les délais d’attente des patients

Une gestion des ressources perfectible

Le plateau d’imagerie représente un investissement important pour un établissement : sa sous-exploitation résulte presque exclusivement d’un manque de coordination des temps des intervenants. Par ailleurs, la pénurie de praticiens hospitaliers dans la discipline, le partage fréquent du matériel entre plusieurs équipes et la surspécialisation complexifient l’organisation tant en garde que de jour et imposent une organisation très structurée, analogue à celle d’un bloc opératoire : programmation, régulation, optimisation des vacations, anticipation des congés. Cette programmation doit prendre en compte les contraintes d’organisation des services utilisateurs : ainsi une plage de rendez-vous imprécise dans un créneau de 4 heures («on prendra votre patient mardi après-midi !») est difficilement acceptable pour l’organisation des soins en hospitalisation complète. Cette imprécision serait encore plus incompatible avec le bon fonctionnement d’un hôpital de jour de médecine.

Proposition d’éléments méthodologiques :

structurer les instances de gouvernance

La gouvernance du plateau d’imagerie doit être ajustée à la taille de la structure : plateau unique ou plusieurs unités réparties sur plusieurs sites.

Elle peut comporter :

  • Un conseil de coordination du service ou du pôle d’imagerie;

  • Une cellule de coordination par site ou par secteur si nécessaire;

  • Une cellule de régulation de l’activité.

Réguler l’activité

Les instances de gouvernance ont pour mission de rechercher l’adéquation de l’offre proposée aux besoins de soins (activité interne et externe). Pour cela, elles sont chargées de :

  • Définir et formaliser les principes de fonctionnement du service, y compris en garde ;

  • Déterminer et réviser le planning des vacations afin de l’adapter aux besoins (mouvements de praticiens, nouvelle activité, etc.);

  • Élaborer une trame d’organisation médicale, tenant compte des besoins d’imagerie spécialisée, régulièrement actualisée et corrélée avec la maquette d’organisation des personnels non-médicaux ;

  • Organiser la collecte des absences des praticiens, synchroniser les présences des personnels médicaux et non-médicaux, adapter le planning des vacations en les optimisant, voire en supprimant des plages inoccupées ou sous-occupées ;

  • Organiser la régulation de l’activité à S-1 et quotidiennement;

  • Étudier la possibilité d’établir des «contrats de service» avec les utilisateurs, notamment les unités ambulatoires ;

  • Définir des indicateurs de qualité et de suivi de l’activité (ex : nombre de déprogrammation, délai de rendez-vous interne et externe pour l’IRM, etc.);

  • Créer des temps d’échanges avec les services utilisateurs pour ajuster la réponse à leur besoin.

Les consultations externes

Les consultations externes sont à la fois la vitrine d’un établissement et une des portes d’entrée de la patientèle. Si elle y est satisfaite, elle sera fidèle. Leur principal dysfonctionnement universellement reconnu est le fait que le patient attend… Avec même parfois une stupéfaction, confinant à l’inquiétude quand il n'y attend pas… L’attente du patient en consultation n’est pas aussi anodine qu’un hospitalier peut le penser. La consultation d’un praticien, surtout si elle peut être l’objet d’une annonce, est souvent anxiogène. L’attente ne fait que renforcer le stress du patient. De ce point de vue, elle peut être considérée comme un facteur de non-qualité des soins.

ANGOISSES EN SALLE D’ATTENTE : HISTOIRE DE VIE QUOTIDIENNE

Une salle d’attente bondée. Même plus de place pour s’asseoir. « Voici » et « Gala » de l’année dernière, usés jusqu’à la corde. Et le praticien qu’on attend… encore combien de temps ? L’infirmière et / ou la secrétaire qui sont « au front » ne sait pas. Elle a pourtant essayé d’appeler, en vain : « il descendra quand il pourra! ». La tension monte dans la salle d’attente. Le personnel fait ce qu’il peut pour calmer l’humeur. Mais quand même, ça fait déjà trois fois qu’elle(s) répète(nt) « il ne va pas tarder. Après, vous verrez, ça ira vite ! ». Le praticien finit par arriver. Silence dans la salle d’attente. Stupéfaction générale lorsqu’il prend en premier un patient récemment amené par des ambulanciers. « C’est une urgence! », dit l’infirmière. La foule se calme. C’est vrai qu’après, ça a été vite, très vite même! Pas le temps de poser une question. « Il faut nous faire confiance, madame. ». Quelles conditions de travail pour cette infirmière / secrétaire et ce praticien? Quelle qualité de prise en charge pour ce patient ? Et ce sera pareil demain…

L’attente en consultation peut avoir deux grandes causes :

  • L’un des acteurs de l’équipe est manquant :

Ø  Il est absent inopinément;

Ø  Il est en retard ;

Ø  Il est affecté sur plusieurs tâches simultanément;

Ø  Il est parti avant la fin de la consultation car il a été appelé.

  • La programmation n’est pas fiable car :

 

Ø  Elle n’a pas pris en compte le temps requis pour les patients prévus ;

 

Ø  Elle est polluée par des rajouts « sauvages »;

 

Ø  Une autre plaie de la consultation est la déprogrammation inopinée qui découle d’une mauvaise anticipation des absences ou indisponibilités des praticiens consultants. Elle survient peu de temps avant les dates de rendez-vous et impose un travail fastidieux de reprogrammation aux personnels de consultation. Elle induit chez le patient une déception, une frustration et un doute sur la qualité de l’organisation du service, voire de l’hôpital.

 

 

LES DÉPROGRAMMATIONS INOPINÉES, CAUCHEMAR EN CONSULTATION

C’est l’histoire d’une jeune secrétaire, toute fière de ses nouvelles responsabilités, qui apprend par l’une de ses collègues : « Le Docteur M… a oublié de nous prévenir : il est en congrès demain et ne pourra assurer sa consultation; il faut que tu appelles tous ses patients cet après-midi et que tu les replaces sur ses vacations ultérieures. Je te laisse, à demain! » Elle avale sa salive, ouvre le cahier de consultations et constate qu’il lui faut appeler 26 patients tout en continuant d’assurer avec le sourire l’accueil des consultants du Docteur P… qui consulte, lui, aujourd’hui. Elle apprendra que ce sera 2 heures d’affrontements avec des patients mécontents et inquiets de la validité du nouveau rendez-vous qu’elle leur aura donné… Elle a même été obligée de raconter que le Docteur M… est absent parce qu’il est très souffrant. Pas très fière de ce qu’elle fait, la jeune secrétaire…

Proposition d’éléments méthodologiques

Un constat partagé et reconnu par tous les acteurs est le point de départ de l’amélioration de la synchronisation des acteurs en plateau de consultation. Il permet la formalisation des organisations dans la charte de fonctionnement, qui objective les droits et devoirs de chacun et permet d’éviter qu’une habitude historique soit considérée comme une pratique « normale ».

Elle sera utilement complétée par une cartographie organisationnelle médicale, corrélée à une maquette d’organisation du personnel non-médical, afin d’assurer la cohérence des différents intervenants

Les secrétariats médicaux

Les secrétariats médicaux sont le pivot de l’anticipation du parcours hospitalier du patient. L’organisation des secrétariats est au coeur de la continuité entre filières de soins et typologies de prise en charge. Ils sont à l’interface des prises en charge avec les acteurs du soin en ville et assurent la tenue à jour des dossiers médicaux. Les secrétariats sont également un rouage essentiel de la transmission des informations nécessaires au bon fonctionnement des services (ex. : dates de congés des praticiens) ou à la bonne prise en charge du patient (ex. : tenue à jour des dossiers).

La gouvernance des secrétariats médicaux est encore trop souvent peu ou mal définie. Une lisibilité de la ligne hiérarchique, une définition précise des missions et des objectifs constituent un socle de gouvernance incontournable des secrétariats.

Par ailleurs, la polyvalence des missions dévolues aux secrétariats médicaux peut induire de nombreuses interruptions dans leurs tâches.

Proposition d’éléments méthodologiques

La définition et la mise en œuvre d’organisations de travail sous forme de séquences permet une fluidité des activités de secrétariat.

Cette organisation nécessite une double synchronisation : d’une part, avec les besoins de la patientèle et d’autre part, avec la temporalité des activités des praticiens, notamment en consultation. Cette organisation peut nécessiter des horaires en décalé pour assurer la plus grande amplitude de permanence des secrétariats.

La bonne utilisation des nouvelles technologies informatiques devrait permettre une simplification des missions et une limitation des interruptions de tâches.

Les hôpitaux de jour de chirurgie et de médecine

Le déroulement des séjours ambulatoires requiert une synchronisation parfaite des temps des intervenants à l’intérieur du chemin clinique. Le temps est compté et tout retard peut remettre en cause la sortie du patient. Les dysfonctionnements le plus souvent retrouvés en matière de cohérence des temps sont :

  • Pour tous : un défaut d’anticipation des étapes du parcours patient (préadmission, recueil des résultats) et l’attente de la décision de sortie ;

  • Pour les unités de chirurgie ambulatoire : une mauvaise synchronisation des admissions et sorties avec le parcours au bloc;

  • Pour les hôpitaux de jour de médecine : un déficit de sécurisation du parcours du patient en termes de rendez-vous (consultations médicales et examens complémentaires).

Les conséquences en sont, pour le patient, le retard dans sa prise en charge, l’allongement inopiné du séjour, le retard à sa sortie et donc de l’insatisfaction. Pour les personnels, cela génère la réalisation imposée d’heures supplémentaires. Pour l’établissement, l’obstruction des flux de patients impacte le taux de rotation par place et une limitation de l’activité.

Proposition d’éléments méthodologiques

En pratique, les unités ambulatoires doivent être pourvues d’une charte de fonctionnement qui fixe les conditions de préparation et d’organisation des séjours ainsi que les conditions d’intervention des différents acteurs au cours du chemin clinique. En complément, une anticipation des étapes du parcours patient sécurise et fluidifie la prise en charge, améliore la rotation au sein des places et renforce la qualité des soins et du service rendu.

L’offre de prise en charge des fonctions transversales

Les conditions d’intervention des métiers transversaux (ex. : kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale, psychologue) dans les services sont souvent imprécises. Dans ces conditions, l’offre de prestations des fonctions transversales est souvent opaque et mal connue des patients comme des professionnels.

Le manque de cohérence formalisée entre l’offre et les besoins de ces fonctions peut être à l’origine de :

  • La diminution de l’offre de soins, rupture de continuité des prestations au patient et même parfois perte de chance «Cela fait une semaine qu’on m’a promis un kiné que je n’ai toujours pas vu ; je vois bien que je perds mon temps…»;

  • La perte de qualité dans la prise en charge «Je trouve que je progresse mieux lorsque je vois le kiné dans la salle de sport, avec le matériel et tout, plutôt que dans ma chambre, en coup de vent…»;

  • Le retard dans la prise en charge du patient avec un risque d’allongement de la durée de son séjour « Je n’ai toujours pas vu l’assistante sociale. Quand va-t-on s’occuper de ma sortie ? ».

Proposition d’éléments méthodologiques

En pratique, la disponibilité et l’affectation des fonctions transversales doit être répertoriée dans un planning régulièrement mis à jour et accessible à tous les services cliniques. Les demandes d’interventions des fonctions transversales doivent être formalisées (prescription papier ou électronique) : la pratique de l’agenda-patient comportant un ordonnancement des priorités de soins, porté à la connaissance des intervenants transversaux, permet de limiter l’incidence des rendez-vous manqués.

Les moments les plus sensibles à la désynchronisation

La disponibilité de certains métiers, à certaines périodes, est un sujet impactant le service rendu au patient notamment selon trois temporalités :

  • Des prises de service au moment où la charge de travail ne le justifie pas ;

  • Des fins de service au moment où la demande des patients reste forte ;

  • Des écarts de disponibilité selon les jours de la semaine (ex. : le mercredi).

Le manque de coordination des intervenants auprès du patient peut survenir à tous les moments de référence dans l’organisation des soins : année, semaine, journée. Il est nécessaire de passer en revue ces unités de temps pour rechercher les moments cibles d’amélioration de la cohérence des temps.

Les enjeux de temporalité les plus emblématiques sont :

  • L’anticipation des congés et absences ;

  • Le lissage hebdomadaire de l’activité.

La synchronisation des congés et autres absences prévisibles

La coordination des temps médicaux et non-médicaux est d’abord celle des présences simultanées aux mêmes périodes de l’année, en adéquation avec les besoins de santé publique. Pourtant, il n’est pas rare de constater que des programmations non concertées impactent régulièrement le bon fonctionnement des services et plateaux techniques.

CE QU’ON NE DEVRAIT PAS VOIR

1. Six Manipulateur en électro-radiologie (MER) en août, un seul radiologue.
2. Les anesthésistes en congés en juillet, les chirurgiens en août et les IBODE en septembre.
3. Six praticiens pour une secrétaire à mi-temps le vendredi de l’Ascension.
4. Quatre secrétaires pour un praticien à mi-temps le vendredi 2 mai.
5. Un programme chirurgical dantesque pendant le congrès de la SFAR.
6. Une offre de consultation de pédiatrie réduite le mercredi par défaut de personnel.
7. Des préparateurs en pharmacie tous présents dès 7h alors que les besoins sont mal couverts après 16h. Et bien d’autres… (Toute ressemblance avec des situations existantes réellement est purement non fortuite).

La mauvaise anticipation des congés et autres absences pré- visibles d’une partie des acteurs impacte inévitablement l’activité de l’ensemble des professionnels. Elle occasionne un déséquilibre des composantes de l’équipe au sein de laquelle peuvent cohabiter des situations de sureffectif et de sous-effectif.

Le recours à l’intérim est une solution « dégradée » qui comporte des inconvénients en termes de qualité et d’efficacité, de coût et de cohésion d’équipe.

L’OBSTACLE DE L’ANTICIPATION « IMPOSSIBLE » DES CONGÉS NE TIENT PAS LA ROUTE CAR :

  • Il est prudent de réserver à l’avance ses billets de train/ d’avion et autres locations ;

  • Il est hasardeux de s’inviter chez ses amis avec femme et enfants sans les prévenir;

  • Les dates des congrès des sociétés savantes sont connues d’une année sur l’autre (sauf celles de la société d’histoire de la dermatologie du Bas-Poitou);

  • Les absences pour formation sont toujours programmables.

Proposition d’éléments méthodologiques

Pour être acceptable par tous, la réflexion anticipée et partagée des dates de congés doit :

  • Concerner tous les membres médicaux et non-médicaux d’une même équipe ;

  • Être coordonnée par un binôme médical et non-médical en fonction de l’activité prévisible ;

  • Répondre à des règles claires et équitables (charte de fonctionnement);

  • Être précoce et ne permettre des révisions que pour des motifs importants ;

  • Prendre en compte les besoins des autres sites ou établissements employant le praticien en exercice partagé.

À quel niveau doit s’organiser cette synchronisation? Le niveau du pôle serait l’échelon le plus opérationnel, notamment dans le cadre de la délégation de gestion des mensualités de remplacement.

Toutefois, l’optimisation d’équipements communs au sein de l’établissement donne une responsabilité forte à sa direction qui doit fixer des dates limites d’anticipation des congés pour disposer d’une vision synthétique des moyens disponibles.

Le lissage de l’activité hebdomadaire

La semaine idéale serait celle au cours de laquelle l’activité serait égale chaque jour. Pour autant, la disponibilité des praticiens est tributaire de contraintes :

  • Professionnelles : l’activité des praticiens est obligatoirement dispersée sur plusieurs sites. La répartition harmonieuse des temps médicaux sur ces sites relève parfois du casse-tête ;

  • Personnelles : le mercredi est le jour préféré de beaucoup de patientes… mais aussi des personnels, y compris médicaux ;

Les inégalités de charge de travail selon les jours de la semaine ont plusieurs conséquences :

  • Sentiment de désorganisation parmi le personnel et les patients ;

  • Création de situations à risque et d’indisponibilités des maté- riels lors des jours de suractivité ;

  • Perte de service rendu pendant les jours « creux ».

Proposition d’éléments méthodologiques

En pratique, si l’on dispose aujourd’hui du planning des personnels non-médicaux, la visibilité sur l’organisation hebdomadaire des temps médicaux est encore trop imprécise. Les services d’urgence et l’ensemble des services collaborant à un plateau technique (anesthésie, chirurgie, radiologie, gastro-entérologie, cardiologie, etc.) ont été pionniers dans la mise en place d’une Cartographie organisationnelle médicale (COM). Celle-ci dresse un état actualisé de la disponibilité médicale hebdomadaire par type d’activité et a vocation à s’articuler avec les plannings des personnels non-médicaux en fonction des besoins du service. (cf. § 4.4 : «Les outils de formalisation de l'organisation opérationnelle»).

La synchronisation journalière

La synchronisation journalière est celle qui doit permettre l’enchainement de l’intervention des acteurs auprès du patient : transmissions, visites, interventions, réalisation d’actes, liens avec l’équipe de permanence des soins.

Proposition d’éléments méthodologiques

La synchronisation passe par une formalisation de ces enchaînements dans une charte (cf. § 4.2 : «Les outils d’aide à la gouvernance d’une structure»). La fixation et le respect de règles partagées assorties du suivi et de la publication d’indicateurs simples suffisent le plus souvent à aligner les acteurs. Chaque jour, la désynchronisation récurrente des temps des intervenants auprès du patient, négligée car ancrée dans les habitudes et vécue avec fatalisme, peut avoir des conséquences significatives sur la qualité et la sécurité des soins, les conditions de travail et l’efficience de la structure.

La coordination de l’activité journalière devrait être issue de la corrélation des outils de gestion du temps médical et non-médical.

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