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Outil « QuickEval 2.0 »

L’ ANAP s’est appuyée sur les travaux de l’ARS Île-de-France. Cette dernière, en partenariat avec les caisses primaires d’Assurance maladie du territoire, a conduit dès 2009-2010 à une démarche d’appui aux établissements de santé franciliens volontaires qui a donné lieu à la publication d’un outil d’autoévaluation de la fonction Transports sanitaires en établissement « QuickEval » et d’un rapport de benchmark.

Dans le cadre des travaux menés par l’ANAP avec les établissements pilotes pour les 2 régions Île-de-France et Champagne- Ardenne, cet outil a été fortement enrichi pour donner lieu à l’outil d’autoévaluation « QuickEval 2.0 »

Le fruit de ce travail partenarial entre l’ANAP et l’ARS Île-de-France est d’ores et déjà disponible sur les sites Internet des 2 agences depuis le mois de juillet 2012.

 

Objectifs

Cette phase est très importante et a pour principal objectif de permettre à l’établissement de santé de disposer d’un diagnostic global sur :

  • l’organisation des transports sanitaires depuis la prescription médicale jusqu’au transport du patient ;
  • les coûts des transport « générés » par l’établissement, qu’ils soient à sa propre charge ou à la charge de l’Assurance maladie (« enveloppe ville »).

Lors de l’accompagnement des établissements pilotes, ce diagnostic partagé a permis de définir un plan d’action et de consolider les outils existants sur la base de l’ensemble des retours d’expérience.

Pour établir un diagnostic partagé, il est nécessaire de réaliser une analyse détaillée des organisations (processus, ressources, besoins, dysfonctionnements) sur la base des données quantitatives et des informations qualitatives issues d’entretiens auprès des acteurs de terrain.

À l’issue des résultats du diagnostic, le plan d’action est élaboré et priorisé avec les acteurs de terrain afin d’obtenir une validation en comité de pilotage.

Les actions sont ensuite déclinées, la mise en oeuvre planifiée, les rôles définis et les indicateurs de suivi identifiés.

 

Pré-requis

La communication: un facteur essentiel

Comme indiqué précédemment, la phase de diagnostic doit nécessairement s’accompagner d’une importante communication au sein de l’établissement en se focalisant sur l’amélioration du circuit de la demande de transport sanitaire, de la prescription à la réalisation de la prestation.

Ceci permettra de mobiliser fortement la communauté médicale ainsi que tous les acteurs intervenant au cours du processus, autant au sein des services (médecins, secrétaires, infirmières...) qu’au niveau logistique et du service économique, voire au bureau des entrées.

Les services pilotes qui auront été ciblés avant le début du diagnostic seront également informés et sensibilisés à la question des transports sanitaires pour favoriser leur mobilisation et leur implication dès le début des discussions.

D’autre part, rappelons que chaque caisse d’Assurance maladie établissement de santé possède un référent transports sanitaires au sein de la CPAM à laquelle il est rattaché.

Les référents transports des caisses d’Assurance maladie se déplacent périodiquement dans l’établissement pour participer au conseil d’administration ou à la CME et transmettre des informations. Ils sont à même de renseigner sur les points réglementaires, sur la consommation de transports de votre établissement, sur les moyens de communication disponibles, etc.

 

 

Présentation synoptique du diagnostic

Le diagnostic se déroule en 4 étapes et repose sur l’utilisation de plusieurs outils.

On distingue une partie quantitative et une partie qualitative.

La partie quantitative est basée sur l’exploitation et la mise en regard de données d’activité et de facturation produites par l’établissement lui-même et des données qui lui sont communiquées par sa caisse primaire d’Assurance maladie de rattachement (pour la consommation de transports payés sur l’enveloppe de ville).

La partie qualitative interroge l’organisation des services mais également la manière dont la problématique du transport est traitée au niveau de l’établissement.

 

   1  2  3  4
Étapes  Autoévaluation   Diagnostic qualitatif  Diagnostic quantitatif   Diagnostic de l’activité 
Outils nécessaires  QuickEval 2.0  Grille d’entretien 

 Fiche CPAM établissement

 Document interne de suivi des TES

 Fichier de recueil de données
     Diagnostic partagé

A partir de plusieurs sources d’informations, ces 4 étapes permettent d’avoir une vue globale de l’organisation mise en place autour de la fonction Transports sanitaires de l’établissement de santé et de ses impacts en termes de coûts

Pour établir son diagnostic en interne, il est recommandé de suivre la répartition des tâches suivantes

  

Le chef de projet au sein de l’établissement centralise l’ensemble des documents de manière à pouvoir synthétiser le diagnostic et partager en équipe les enseignements tirés de l’exploitation des données et questions

Autoévaluation

L’autoévaluation est réalisée à 2 niveaux :

  • l’établissement ;
  • les services pilotes.

Leur confrontation permet alors d’objectiver des pratiques et organisations, de localiser d’éventuels problèmes de communication ou de diffusion de l’information, de faire ressurgir les dysfonctionnements voire les méconnaissances en termes de réglementation et d’organisation.

C’est un support d’échange et de dialogue pour la suite.

Au niveau de l’établissement, l’autoévaluation via l’outil Quick- Eval 2.0 peut être réalisée pour faire le point :

  • sur le niveau d’organisation de la fonction globale Transports sanitaires ;
  • dans le cadre d’un sous-groupe de l’équipe-projet. Il est recommandé que les réponses à l’autoévaluation soient rédigées conjointement entre plusieurs membres du comité de pilotage. En effet, la réponse à certaines questions peut être évidente pour certains et non pour d’autres.

Au niveau du service, l’autoévaluation peut être réalisée de la manière suivante :

  • utilisation de l’outil QuickEval 2.0 – présenté ci-après dans la rubrique « Outils mobilisés ». Cet outil recense un certain nombre de questions qui permettent de faire le point sur le niveau d’organisation de la fonction Transports sanitaires ;
  • utilisation dans le cadre d’un groupe : cadre, médecin, infirmier(ière) et secrétaire (ou agent d’accueil). Il est recommandé que les réponses à l’autoévaluation soient rédigées conjointement entre plusieurs personnes intervenant dans le circuit de demande des transports sanitaires. En effet, la réponse à certaines questions peut être évidente pour certains et non pour d’autres, chacun n’intervenant pas au même niveau du circuit de demande de transport. Par ailleurs, l’autoévaluation constitue une opportunité pour poser à plat les pratiques du service et échanger sur celles-ci de manière pluriprofessionnelle.

Les axes étudiés via cette autoévaluation sont :

  • quelques données relatives à l’organisation générale des transports sanitaires ;
  • le processus (les procédures, les prescriptions, l’appel aux prestataires [transporteurs], la régulation, l’information et la sensibilisation des patients par exemple) ;
  • le contrôle de la facturation ;
  • la relation avec les prestataires (transporteurs) choisis par le patient, en contrat ou non avec l’établissement ;
  • le lien avec la Caisse d’assurance maladie ;
  • les indicateurs suivis (financiers, d’activités, événements indésirables tels que les retards ou les modifications de type de transport par rapport au type de transport prescrit...) ;
  • la communication.

 

Diagnostic qualitatif : organisation et pratiques professionnelles

Cette étape est réalisée par le chef de projet établissement avec les 3 ou 4 services ou pôles pilotes choisis selon les critères suivants :

  • les plus demandeurs en termes de transports sanitaires ;
  • ayant une activité particulière (dialyse, chimiothérapie...) ;

Lors de ses entretiens, il est conseillé qu’il rencontre dans chaque service :

  • le cadre ;
  • un(e) infirmier(ière) ;
  • une secrétaire médicale ou un agent d’accueil ;
  • un médecin.

En plus de cela, le chef de projet peut rencontrer au sein de l’établissement :

  • le référent transport ;
  • les services économiques ;
  • des transporteurs ;
  • le bureau des entrées ;
  • le régulateur, s’il existe ;
  • la cellule qualité ;
  • la Direction des soins ;
  • le responsable de l’équipe interne, s’il y en a une ;
  • la CPAM du département.

Le chef de projet peut se baser sur les questions de QuickEval pour établir sa grille d’entretien et parcourir chacun des points de l’organisation : de la prescription à la réalisation du transport. La grille du QuickEval permet de mettre en lumière les éventuels dysfonctionnements au niveau du circuit. En complément, pour avoir une vision détaillée de l’organisation concrète dans le service, il peut être nécessaire d’approfondir certains points.

Les questions d’approfondissement posées lors de l’étude ont été les suivantes :

Le processus de demande de transport

Pour chaque type de transport (itératif, retour à domicile, transferts) :

  • Qui remplit la prescription médicale de transport ?
  • Qui la signe ?
  • Qui appelle le transporteur ?
  • Qui cette personne appelle-t-elle (existence d’une liste de transporteurs ? Liste pour les transports pris en charge par CPAM et liste pour les transports pris en charge par établissement) ?
  • L’anticipation de la sortie du patient est-elle possible ?
  • Le transport commandé est-il toujours celui prescrit par le médecin ?

Prise en charge financière des transports sanitaires

  • Savez-vous dans quel cas le transport est pris en charge par la CPAM ? par l’établissement ?
  • Des indicateurs sont-ils suivis concernant les transports (nombre, coûts, budget, répartition ambulance/VSL/taxi) ?
  • Concernant les TES

- Quelle est la durée du contrat ?

- Quels sont les prestataires ?

- Conditions des prestataires (parc automobile, coûts, réduction proposée sur le tarif de la Sécurité sociale)

- Créez-vous des statistiques par prestataire (nombre de déplacements, coûts...), et mettez-vous en avant le nombre de transports réalisés hors contrats payés par l’établissement, avec une vue par service ?

Organisation

  • Existe-t-il un salon de sorties (lieu où patiente l’ensemble des patients de l’établissement attendant un transport sanitaire) ?
  • Lors de la commande des transports, privilégiez-vous les transports partagés ? Si oui, de quelle manière ?
  • Existe-t-il une cellule centralisée pour les demandes de transport ? Si oui, la décrire.
  • Pour l’appel des transporteurs concernant les TAM :

- Comment assurez-vous une équité entre chaque transporteur (au prorata du parc automobile, au fil de l’eau, répartition sur la semaine...) ?

- Sortez-vous du tour de rôle les transporteurs ne jouant pas le jeu (retards, transport envoyé différent du transport prescrit, etc.) ?

  • Quels sont les dysfonctionnements principaux ?
  • Quelles sont les bonnes pratiques identifiées ?

 

Équipe dédiée au sein de l’établissement pour les TES (si elle existe)

  • Quelle est la composition de l’équipe (véhicule et personnel) ?
  • Quel est le coût de l’équipe (ETP* coût d’un ETP à demander à la DRH) ?
  • Cette équipe a-t-elle d’autres missions (coursiers, logistiques...) ?
  • Malgré cette équipe, l’établissement fait-il tout de même appel à des prestataires extérieurs ? Si oui, comment se fait la répartition entre les courses gérées en interne et les courses gérées par les prestataires ?

 

Diagnostic quantitatif : activités et coûts générés

Le diagnostic quantitatif porte sur l’analyse de la consommation de transports sanitaires, qu’ils soient pris en charge par l’établissement ou par l’enveloppe de ville par le biais de la caisse pivot.

Transports pris en charge par l’etablissement

Concernant les TES, le suivi du volume et des coûts est à la charge de l’établissement. Si ce suivi est fait en routine, il convient de récupérer cette base de données auprès du responsable transports ou des services économiques, et d’analyser plusieurs indicateurs sur l’année de manière globale et par service :

 

Indicateurs Pourquoi l’étudier ? Quel apport ?
La proportion entre VSL/taxi/ ambulance Un « 100 % ambulances » peut indiquer un dysfonctionnement à creuser. À garder en tête qu’une ambulance coûte environ 4 fois plus cher qu’un taxi ou qu’un VSL.
La proportion, en coûts, des transports réalisés avec la ou les société(s) en contrat avec l’établissement pour les TES par rapport à ceux réalisés avec d’autres entreprises
  • Un établissement peut avoir contractualisé, via un marché public, avec un transporteur lui permettant en général de bénéficier de remises sur le coût des TES par rapport au coût CPAM. Il est donc censé réaliser la grande majorité de ses TES avec ce transporteur-ci.
  • Ce ratio permet donc de cibler les services ne respectant pas cette procédure et de calculer le gain envisagé par l’établissement.
Les services les plus demandeurs de transports sanitaires
  • Ceci permet de cibler les services auprès desquels les actions mises en place auront un véritable impact en termes organisationnel et financier.

 

Exemple de l’un des établissements pilotes : les plus gros demandeurs et proportion suivant les sociétés (en contrat ou hors contrat)

 

 

Dans cet exemple, on observe nettement que les urgences ne semblent pas connaître l’obligation de passer par la société en contrat ou ont des difficultés à y faire appel. Étant le plus gros consommateur de transports, il est important qu’une action soit envisagée sur ce service.

S’il n’y a pas de suivi annuel, cette étude peut être réalisée grâce au recueil de données présenté dans la partie « Outils mobilisés » en extrayant seulement les transports pris en charge par l’établissement.

Transports pris en charge par l’enveloppe de ville

Les caisses d’Assurance maladie assurent différentes fonctions pour lesquelles des liens réguliers avec les établissements de santé sont institués : suivi de la facturation/liquidation par exemple, ou encore suivi actions de gestion du risque d’Assurance maladie.

Sur la thématique Transports sanitaires, les équipes en charge du pilotage et du suivi de la gestion des risques sont les interlocuteurs privilégiés de l’établissement.

Le plus souvent un « référent » ou un « conseiller-établissement » de la caisse est chargé des relations avec la structure. Il intervient dans des réunions institutionnelles (CME par exemple) mais également dans les services.

Pour accéder aux informations de diagnostic quantitatif de l’ES, la Direction ou le chef de projet peut se rapprocher du « conseiller » ou « référent » qui assurera le lien avec les services internes de la Caisse pour lui adresser une réponse.

La consommation de TAM est suivie par la caisse d’Assurance maladie qui paie directement le transporteur ou rembourse le patient, ces informations sont globalisées au niveau de la CNAMTS.

L’établissement peut donc demander à son conseiller caisse d’Assurance maladie la « fiche profil » (cf. Annexe no2 – Exemple anonyme) regroupant divers indicateurs, avec une comparaison régionale, comme :

 Indicateurs     Pourquoi l’étudier ? Quel apport ? 
 Le poids des remboursements par mode de transport 
  • Un « 100 % ambulances » peut indiquer un dysfonctionnement à creuser. À garder en tête qu’une ambulance coûte environ 4 fois plus cher qu’un taxi ou qu’un VSL.
 L’évolution par rapport à l’année précédente (en nombre et en coût) suivant les modes de transport et au global
  • Cette information est l’une des premières que met en lumière l’établissement pour mesurer son progrès. Elle est cependant à mettre en regard avec l’évolution de l’activité (fermeture/ouverture de services notamment).
  • Une baisse globale de l’utilisation des transports est positive. Une baisse de l’utilisation des VSL ne l’est pas forcément, surtout si elle est couplée à une hausse des ambulances.
 La répartition globale par mode de transport des sorties d’hospitalisation
  •  Ceci permet de cibler les services auprès desquels les actions mises en place auront un véritable impact en termes organisationnel et financier.
La répartition par DMT et par mode de transport (lorsque la vision par DMT est disponible)
  • De la même manière que pour les TES, ceci permet d’identifier les plus gros demandeurs ainsi que les services ayant des dysfonctionnements au niveau de la répartition des TAM : « 2 % en taxis conventionnés» est une information à creuser.

 

Dans le cadre du projet de l’ANAP, les premiers diagnostics quantitatifs partagés entre établissements et caisses primaires ont fait l’objet de beaucoup de débats.

La qualité des chiffrages, le manque de visibilité sur les sources des informations ont été critiqués. Par ailleurs, les données transmises le plus couramment aux établissements ne permettent pas de disposer en routine d’une analyse de la consommation de TAM par service ou pôle.

Un travail spécifique a été conduit pour objectiver les difficultés rencontrées et les lever. Disposer d’un consensus sur le diagnostic est en effet une étape indispensable qu’il ne faut pas négliger pour impliquer les professionnels et partager sur des objectifs d’amélioration financiers.

Les établissements impliqués ont disposé d’un chiffrage de la consommation TAM à un niveau infra-établissement par Discipline médico-tarifaire (DMT).

Cela a nécessité de partager la méthodologie permettant de produire cette information entre plusieurs CPAM et d’évaluer la pertinence des résultats obtenus.

Des informations plus précises, notamment quant aux limites de la requête, sont indiquées dans le tableau ci-dessous.

Ainsi :

  • un exemple permettant de partager la méthodologie entre les CPAM a été réalisé pour assurer la reproduction et l’homogénéité des éléments de diagnostic à transmettre aux établissements de santé (cf. Annexes) ;
  • puis un groupe de travail s’est réuni pour évaluer la méthodologie et l’améliorer.

 Ci-dessous une synthèse de ces éléments :

Objectifs  Données CNAMTS  Données locales CPAM
Permettre aux ES de disposer d’un ensemble de données à demander à leur caisse pivot pour leur diagnostic et mettre en forme des livrables types.

Les données SNIIRAM sont transmises par la CNAMTS aux équipes responsables GDR en CPAM.

Elles comportent :

  • Les fiches profils ES qui donnent une image sur l’année n et permettent de se comparer à l’année n-1.
  • Les données brutes qui contiennent les éléments suivants pour chaque ES :

- Montant des TAM générés par l’ES,

- Répartition par mode de transport,

- Nombre de personnes transportées,

- Comparaison de l’ES par rapport à la région et par rapport aux moyennes nationales par grande catégorie (CHU [APHP – HCL – APHM], CH, HL, CLCC, CHS, autre).

Périmètre des données : tous les patients, tous régimes confondus1, France entière.

Suivi de l’évolution : tableau Excel transmis trimestriellement et annuellement.

Travail réalisé par la CPAM 51 :

  • Stabilisation de la mise en forme des fiches et d’une notice explicative.
  • Identification des limites :

- Type de données : Les données consolidées sur le no FINESS juridique ou les données liquidées2 sur le no FINESS géographique,

- La requête n’est réalisable pour le moment que pour les ES publics et les ESPIC,

- Pour les ES privés, chaque prescripteur reçoit les informations pour lui-même : les informations du niveau établissement ne peuvent être représentatives dans la mesure où l’activité du professionnel libéral au titre de l’établissement ou d’une activité hors établissement ne peut être distinguée. Les prescriptions seront comptabilisées potentiellement 2 fois (au titre du praticien et de l’établissement) ou partiellement.

Les données produites par la CPAM permettent la comparaison de l’ES au niveau départemental. Elles comportent :

  • Le montant des TAM générés par l’ES.
  • La répartition par mode de transport.
  • Le nombre de personnes transportées.
  • La répartition par DMT.

Périmètre des données : patients du régime général, département concerné seulement.

Travail réalisé par le groupe de travail

Identification des limites :

  • Les données sont globalisées au niveau de l’ES sans entrer dans un niveau plus fin GHS ou DMT.
  • Les données transmises par la CNAMTS sont produites grâce à une requête qui va sélectionner les données au niveau des numéros FINESS juridiques de l’ES. Ainsi, les données globalisées regroupent les dépenses liées aux transports générés par les ESMS gérés par la structure. Les règles applicables étant différentes pour le secteur médico-social, il serait nécessaire de les isoler.
  • Il n’est pas possible de transmettre aux ES publics et ESPIC des informations fiables à un niveau plus fin que l’établissement (sauf en passant par un suivi de cohorte de personnes avec un partenariat CPAM mais également par une autorisation de la CNIL).
  • La qualité des données infra-établissement (niveau service/DMT) dépend fortement de la pratique de chaque ES en matière de valorisation des séjours. Si l’ES valorise 80 % de ses séjours, l’analyse au niveau DMT a du sens. Même si cette analyse ne peut être généralisée en fonction de l’ES, elle peut donner une indication intéressante.

 

1 Tous régimes = RG, SLM, RSI, MSA (hors AMEXA), CRPCEN, CAVIMAC, CNMSS

2 Les données liquidées ne concernent que les établissements de l’APHP compte tenu du fait qu’il existe un seul FINESS juridique mais une multitude de sites.

Si l’établissement souhaite réaliser une requête ciblée sur une spécialité (ex. : dialyse), un travail spécifique de requête peut être effectué. Pour l’heure, aucune requête nationale n’est mise en place par la CNAMTS. Les CPAM mettent donc en oeuvre, à leur initiative, une méthodologie qui peut être reprise par une autre caisse.

Pour exemple à suivre : la requête de la CPAM 95 sur la dialyse. Elle n’est réalisée que pour les établissements de santé privés commerciaux. La requête est effectuée en ciblant les néphrologues prescripteurs.

Diagnostic de l’activité et de l’organisation

Le diagnostic de l’activité et de l’organisation au niveau des services de soins est posé sur la base d’un recueil de l’activité, sur une semaine donnée, auprès des services pilotes identifiés par le chef de projet.

Dans chaque service pilote, le chef de projet :

  • identifie la (les) personne(s) qui saisiront l’ensemble des allées et venues en transports sanitaires dans le recueil de données : en général, l’agent d’accueil, la secrétaire ou un infirmier/ une infirmière ;
  • transmet le recueil de données à cette (ces) personne(s) de manière à ce qu’elle(s) puisse(nt) saisir les données.

L’activité peut être répartie selon 3 types de transports différents :

  • transferts ou retours à domicile (tam et tes) ;
  • transports itératifs ;
  • arrivées en consultations externes.

Le chef de projet peut choisir un ou plusieurs de ces transports à étudier suivant notamment les services pilotes choisis : un service de radiothérapie n’étudiera que les transports itératifs alors qu’un service de pneumologie-oncologie peut tous les étudier.

Pour la saisie, 2 possibilités :

  • sur papier : 3 onglets sont imprimables suivant les types de transports étudiés (cf. ci-dessus) ;
  • sur informatique : 3 onglets peuvent être renseignés directement, par la personne identifiée (sans passer par l’outil papier) ou permettre la centralisation des documents papier établis.

Pendant la semaine de recueil, les documents sont complétés en y indiquant l’ensemble des données demandées. À la fin de la semaine, le recueil est envoyé au chef de projet.

Cette méthode peut également être utilisée pour suivre l’évolution de l’activité dans le temps. Lorsque les actions d’amélioration sont mises en place et après plusieurs semaines ou quelques mois, le recueil peut être à nouveau réalisé et les résultats comparés.

Ce document est détaillé en annexe dans la partie « Outils mobilisés ».

 

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