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Action 1.1 : faciliter et inciter les patients à recourir à un transport particulier moins coûteux pour l’Assurance maladie (transport en commun ou véhicule personnel)

Constat

Les retours des acteurs du terrain des établissements et de la CPAM ont fait ressortir que le « transport particulier » était trop méconnu des professionnels et des patients, et ce pour 2 raisons principales : la méconnaissance des modes de remboursement et les difficultés pour le patient à se faire rembourser rapidement. Or ce mode de transport, remboursé par l’Assurance maladie (si l’état du patient le justifie), est le plus économique. Les nombreuses plaintes de patients auprès des médecins ont eu également comme effet le changement du mode de transport prescrit en Transport assis professionnalisé (TAP), voire en ambulance.

Objectifs

  • Favoriser l’utilisation du mode de transport « véhicule particulier » afin de limiter les coûts de transports sanitaires.
  • Adapter au mieux le mode de transport à la condition de santé du patient.

Démarche

Dans le cadre du projet, 2 champs d’action ont été privilégiés.

Améliorer la compréhension de ce mode de transport et des modalités de remboursement pour le patient via :

- la rédaction d’une procédure,

- une intervention sur le site d’un représentant de la CPAM pour expliquer la procédure et recueillir quelques retours d’expérience ;

 

Faciliter les démarches administratives à effectuer par le patient, en :

- fournissant la fiche d’état de frais au patient avec sa prescription,

- y joignant une note explicative très synthétique.

Ces actions sont d’autant plus efficaces si la CPAM permet d’améliorer la rapidité du remboursement du patient. Par exemple, dans le cadre de sa politique de facilitation du recours au transport particulier, la CPAM de la Marne s’est engagée à traiter de manière prioritaire les remboursements des patients utilisant cette possibilité, d’alléger le nombre de justificatifs à fournir avec chaque demande de remboursement

 

 

Exemple de rédaction de procédure

   

Aperçu de la note explicative

 

 

Action 1.2 : optimiser l’organisation de l’équipe interne de transports

Constat

Un établissement peut disposer d’une équipe interne de transport pour prendre en charge une partie de ses TES.

Il est possible que la présence des agents de cette équipe ne soit pas optimisée, ce qui peut créer des périodes de sousactivité et de suractivité générant notamment des coûts complémentaires car l’établissement est fait appel à un prestataire extérieur alors que l’équipe interne pourrait être mobilisée.

Objectifs

  • Limiter les coûts éventuels induits par l’appel au prestataire extérieur pour des transports à la charge de l’établissement.
  • Optimiser l’utilisation de l’équipe de transport interne.

Démarche

La première étape consiste à étudier l’adéquation ressources/ activité entre la présence des agents et les courbes réalisées sur une journée moyenne.

Cette étape peut être réalisée par l’intermédiaire d’un recueil sur une période d’une semaine et d’un traitement adéquat sous tableur.

 

Occupation du service par quart d'heure de la journée

 

Cette étude peut faire ressortir des périodes de suractivité (pouvant donner lieu à de la sous-traitance) ou de sous-activité.

Il convient de réunir : le service de transport interne et les secrétaires des services, concernés pour identifier les actions à mettre en oeuvre.

À titre d’exemple, 2 pistes peuvent être expertisées.

  • Le partage des plannings et agenda des transports internes avec les secrétaires prenant les rendez-vous de patients. Ce partage peut par exemple être réalisé via Outlook®. Il permet aux secrétaires d’avoir une visibilité sur la disponibilité des équipes à lire au regard des besoins des patients et planning des consultations médicales.
  • L’organisation des transports de manière centralisée : le service convient avec le patient d’une plage horaire, le régulateur organise les différentes courses de manière optimisée, fixe l’heure exacte du transport, informe le service qui fait le lien avec le patient.

Par ailleurs, une modification des horaires des agents de l’équipe interne pourrait être réalisée pour coller au plus près à la réalité de l’activité.

 

Action 1.3 : formaliser et homogénéiser le circuit de demande

Constat

Au sein de la plupart des établissements impliqués dans le projet de l’ANAP, l’hétérogénéité des pratiques organisationnelles entre services est un constat fort. Formaliser le circuit de la demande de transport et l’homogénéiser doit permettre d’assurer une meilleure cohérence de la réponse aux patients, des relations plus encadrées et plus équilibrées avec les prestataires (transporteurs). Pour les établissements souhaitant s’engager dans la centralisation de la gestion des transports, c’est également une étape indispensable pour faire évoluer l’organisation. Au sein des établissements pilotes impliqués, 2 avaient d’ores et déjà mis en oeuvre la centralisation en tout ou partie de l’organisation des transports.

  • Un établissement a mis en place un circuit des demandes de transport qui place au centre du dispositif le « service aux patients » (ou bureau des entrées) qui reçoit les demandes des services et traite chaque demande en assurant le lien avec les transporteurs.
  • Un établissement a mis en place une organisation du transport centralisée et gérée directement par le prestataire extérieur qui assure ce service en plus de la réalisation classique du déplacement.

 

Objectifs

  • Formaliser les règles du circuit et les partager avec l’ensemble des acteurs.

Démarche

Les principaux constats tirés de l’expérience des établissements pilotes sont les suivants.

  • Les procédures existent souvent mais elles ne sont pas ou peu connues au niveau des services.
  • Un audit des pratiques permet de se rendre compte rapidement de la situation en terme de connaissance et d’application des règles (notamment par l’intermédiaire du QuickEval).
  • La procédure doit donc être formalisée ou mise à jour et surtout diffusée pour que l’impact soit effectif.C’est une condition pour s’engager collectivement dans une action d’amélioration.
  • La règle dite « du tour de rôle » qui s’applique aux établissements est peu connue et son application pose des difficultés.

 

La procédure peut être rédigée sous la forme d’un logigramme pour en faciliter sa compréhension et permettre aux acteurs de la demande du transport de l’afficher dans le bureau de manière à y avoir accès rapidement. Les exemples ci-après ne sont que des illustrations de ce qui a pu être réalisé lors du chantier et ne préfigurent en rien d’une organisation optimale

 

Exemple de logigramme d’une organisation sans centralisation des demandes

 
 

 

 

Exemple de logigramme d’une organisation avec centralisation des demandes

 

 

 

La règle du « tour de rôle »

Pour les transports à la charge de l’établissement, celui-ci a le plus souvent contractualisé avec un ou plusieurs prestataires. Sauf si le patient exprime un choix différent, le recours aux prestataires avec lesquels l’établissement a passé contrat est recherché en priorité. Pour les transports à la charge de l’Assurance maladie, typiquement un retour à domicile, l’établissement n’est pas engagé dans un contrat. Les règles qui s’appliquent alors sont d’une part celle du libre choix du patient, d’autre part, si le patient n’indique pas à quel prestataire il souhaite recourir, celle du « tour de rôle ». Dans ce cas, l’établissement va alors faire appel aux prestataires de manière à garantir une équité entre les sociétés de transport.

Cette notion n’est pas ou est peu connue des services et établissements ; par ailleurs les modalités de mise en oeuvre peuvent s’avérer complexes lorsque la gestion des demandes n’est pas centralisée.

Dans le cadre du projet, les éléments de synthèse communiqués aux établissements pour appliquer la règle du tour de rôle ont été les suivants :

1. Le référentiel1 publié par le ministère de la Santé et des Sports en mai 2010 (3) rappelle les modalités de répartition de l’activité :

« Les entreprises volontaires susceptibles de participer au tour de rôle d’un établissement de santé donné sont celles qui sont implantées dans le territoire de santé concerné et qui formulent la demande de participer à la prise en charge de ces transports prescrit par l’établissement en question.

La répartition de l’activité entre les entreprises est établie en fonction de l’implication de chaque entreprise dans le dispositif et du respect de ses engagements. […] Les clés de répartition ont vocation à être définies au niveau de chaque établissement de santé concerné par le tour de rôle en concertation avec l’ensemble des acteurs (entreprises de transports, établissement). »

Pour l’appel au prestataire, le service centralisé se basera donc sur la liste des entreprises volontaires et selon la clé de répartition établie.

Ce référentiel propose une modalité de mise en oeuvre de la répartition assez stricte. Toutefois, l’établissement peut remplir son obligation par une mise en concurrence plus souple.

 

2. Remplir son obligation de respect de l’équité entre les sociétés de transport

Dans le cas d’une absence de centralisation des demandes, une action peut être menée dans l’établissement pour rendre la répartition plus équitable. En effet, mettre à disposition de l’ensemble des services une liste complète des sociétés (ambulances, VSL et taxis), avec leur lieu d’implantation et leur parc automobile permet de :

  • varier les sociétés appelées ;
  • limiter le temps passé à chercher une société avec un VSL disponible, par exemple ;
  • éventuellement faire correspondre le lieu d’implantation de la société avec la destination du transport (le cas se présente beaucoup par exemple en zone rurale avec les taxis).

Par ailleurs, l’établissement peut rendre publique l’expression de son besoin en matière de transport de patients pris en charge par l’Assurance maladie. Les exigences ne sont en effet pas moindres pour la qualité de prise en charge du patient quand son transport n’est pas payé par l’établissement. Ainsi, par la voie de la publicité des conditions de mise en oeuvre de cette prestation, l’établissement va informer les sociétés susceptibles de se porter volontaires pour participer au tour de rôle. Les sociétés peuvent être invitées à faire connaître leur souhait de participation à l’établissement dans un délai encadré ou au fil de l’eau. L’établissement ajustera en fonction les supports d’informations qu’il met à disposition de chaque service de soins et des patients. Enfin, il peut suivre un certain nombre d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs pour faire un point régulier avec les sociétés concernées, la caisse primaire d’Assurance maladie ou encore l’ARS.

 

Action 1.4 : analyser le processus d’entrée du patient

Constat

Dans le cadre des diagnostics et dans la majorité des établissements a été notée l’existence de patients entrant dans l’établissement en transport sanitaire et sans prescription médicale préalable. Ces patients demandent souvent par la suite que soit réalisée une prescription « rétroactive » de transport et ce sans forcément que le transport sanitaire ait été légitime.

Ces transports peuvent représenter une marge de manoeuvre pour l’établissement, surtout si ceux-ci sont réalisés en ambulance comme cela a pu être constaté sur le terrain. C’est pourquoi une analyse particulière sur ce processus d’entrée est indispensable pour quantifier l’éventuelle économie potentielle.

Objectifs

Déterminer si l’entrée des patients en transport sanitaire constitue un potentiel de réduction.

Démarche

Une analyse complémentaire a été réalisée dans plusieurs établissements participants, ciblant certains services particuliers (le plus souvent les consultations externes) en chiffrant sur une période d’environ une semaine le nombre de patients arrivés en transports sanitaires sans prescription de transport et la répartition en terme de mode de transport (ambulance, TAP). Pour chacun de ces patients il a été déterminé par ailleurs si la prescription de transport a été réalisée a posteriori à la demande du patient et si celui-ci était légitime ou non.

Cette analyse complémentaire peut être réalisée avec l’outil QuickEval.

Les résultats sont variables d’un établissement à un autre, en termes de poids et de coût. Les établissements ayant constaté que cette thématique pouvait constituer une marge de manoeuvre ont lancé des actions de sensibilisation auprès des patients et auprès des prescripteurs.

La CPAM peut avoir un rôle primordial dans l’accompagnement des prescripteurs et des patients mais également des transporteurs :

  • Un certain nombre de documents (affiches, prospectus...) peuvent être mis à disposition par la CPAM ;
  • des contrôles sur site peuvent être effectués envers les transporteurs amenant les patients sans prescription médicale de transport ;
  • et des informations concrètes concernant la réglementation des régularisations de prescriptions peuvent être apportées aux prescripteurs lors de visites de la CPAM dans l’établissement. (cf. 9. Questions/Réponses – Prescrire un transport – Entrées)

 

Action 1.5 : organiser le covoiturage

Constat

Aucun établissement pilote sur ce projet n’avait mis en place le covoiturage. Pourtant il peut représenter une source importante d’économies car ce mécanisme permet de réduire le nombre de transports réalisés autant pour les TES que pour les TAM. Une action en ce sens a donc été engagée avec un des établissements du projet volontaire pour tester cette action avec l’implication de la CPAM.

Objectifs

  • Définir le potentiel de patients « covoiturables » et l’économie envisagée.
  • Définir les organisations propres à ce mécanisme.

Démarche

Pour le mettre en place, il s’agit tout d’abord de chiffrer le potentiel de patients pouvant être covoiturés (transport en TAP, même zone géographique, même horaire) puis de convaincre à la fois les patients et le transporteur de l’intérêt de cette démarche.

L’exemple de carte ci-dessous permet de déterminer ces patients :

 
 

Dans le cadre de notre projet, ce dispositif a été testé avec succès auprès d’un service de dialyse (nombre de transports important, régulier dans le temps) d’un établissement privé.

Les facteurs clés de succès qui ont été utilisés sont les suivants :

  • la volonté de l’établissement de réduire son nombre de transports dans le cadre de sa politique de développement durable ;
  • le nombre important de patients pouvant être covoiturés (transport en VSL, sur le même jour, le même créneau horaire et la même zone géographique) ;
  • l’implication forte de la CPAM ayant rencontré de manière individuelle chacun des patients ;
  • un sentiment de responsabilisation des patients sélectionnés qui se sont sentis parties prenantes d’un projet à vocation collectif ;
  • une très bonne connaissance des patients par les cadres et l’équipe ;
  • une relation fondée sur des convictions partagées avec le prestataire.

6 patients ont été sélectionnés dans un premier temps pour cette expérimentation conduite avec succès qui sera étendue dès la rentrée à un plus grand nombre de patients.

La CPAM a par ailleurs chiffré un gain de 10 à 13 € par patient et par jour.

 

Action 1.6 : regrouper les consultations et examens le même jour

Constat

Une coordination du parcours de soins non-optimisée peut être génératrice de coûts importants en termes de transport sanitaire. En effet, de nombreux déplacements peuvent être réalisés alors que des rendez-vous auraient pu être groupés. Ces déplacements itératifs peuvent être source de fatigue pour le patient et générateur de coûts évitables pour l’Assurance maladie.

Objectifs

  • Limiter le nombre de transports réalisés.
  • Améliorer la prise en charge du patient en lui évitant de se déplacer plusieurs fois.

Démarche

Dans un premier temps il convient de suivre la méthodologie suivante.

  • Identifier un parcours de soins, potentiellement générateur de nombreux transports (exemple ci-dessous pour des femmes atteintes de cancer du sein).
  • Formaliser le parcours du patient sous forme de logigramme en réunion pluridisciplinaire. Cela peut être l’occasion d’identifier des problématiques particulières ou de proposer des leviers (exemple : rassembler tel ou tel rendez-vous le même jour).

 

 

  • Identifier les étapes du parcours pouvant être groupées en prenant en compte plusieurs critères tels que les délais d’obtention des résultats, la fatigue du patient, etc.
  • Identifier le coût des transports non-réalisés par cette action via éventuellement un transfert d’information entre la CPAM et l’établissement (sous contrôle de la CNIL).
  • Si le gain économique est particulièrement intéressant, mettre en place une meilleure coordination du parcours de soins, via par exemple :

- une sensibilisation auprès des acteurs,

- l’identification d’un coordonnateur du parcours des soins,

- l’acquisition d’un logiciel de rendez-vous qui optimise au mieux la gestion des rendez-vous du patient

 

Cas particulier d’une expérience d’organisation d’hébergement sur place

Constat

Dans le cas de prise en charge itérative telle que la radiothérapie, l’état de fatigue du patient et la perspective d’un nouveau déplacement à échéance rapprochée a conduit un établissement à trouver des solutions innovantes et accessibles pour assurer un hébergement au patient en dehors et à proximité de l’hôpital.

L’objectif est de diminuer le nombre de transports en proposant un hébergement sur place afin de limiter des transports fatigants pour le patient, d’assurer une surveillance en proximité tout en évitant de prolonger une hospitalisation inadéquate. Cette solution permet également de diminuer les coûts de transport.

Démarche

Cette action a été réalisée en collaboration avec une maison d’accueil des familles, gérée par une association loi 1901. Le principe est de proposer l’hébergement au patient en limitant au maximum son reste à charge.

La démarche adoptée pour cette action a été la suivante.

  • Prise de contact avec les représentants de la maison d’accueil des familles (association loi 1901) afin de présenter la démarche et de connaître les modalités d’hébergement actuelles de l’établissement.
  • Choix de la cible du projet (ex. : patients en séance de radiothérapie).
  • Étude financière comparative réalisée par la CPAM :

- estimation des coûts relatifs au transport de patients de radiothérapie sur 1 an,

- estimation des coûts relatifs à la prise en charge de 20 % des patients par la maison d’accueil des familles (coût d’une nuit entre 15 et 40 €),

- formalisation du cadre du projet et de la convention à passer entre la CPAM, l’établissement et la maison d’accueil des familles, notamment pour le financement des hébergements réalisés,

- évaluation.

Cette démarche doit être lancée avec un minimum de protagonistes : l’établissement, la maison d’accueil des familles, mais également la CPAM et l’ARS.

Il est tout à fait intéressant d’avoir le soutien des institutions sur un tel projet car c’est la condition sine qua non d’une offre de gratuité au patient (ou d’un reste à charge accessible pour que le modèle soit duplicable et présente un intérêt objectif pour le patient couvert à 100 % s’il utilise un transport).

En effet, les flux financiers doivent être gérés par la CPAM, directement avec la maison des familles et l’établissement.

La proximité de la maison d’accueil des familles avec l’établissement peut également représenter un facteur de réussite. Dans le cas de l’institut Godinot à Reims, cet établissement se situe en face.

Enfin, si un tel partenariat est conclu entre la maison d’accueil des familles et l’établissement, un minimum de chambres doit être disponible et ceci, sans réservation.

Cependant, il ne s’agit pas non plus de dédier des chambres. À ce jour, le partenariat est en cours d’essai et sera évalué après quelques mois, avec la CPAM.

 

1 Organisation des transports sanitaires primaires non-urgents, des transferts hospitaliers et du retour à domicile des patients - Référentiel Commun. s.l. : ministère de la Santé et des Sports, mai 2010.

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