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Action 4.1 : intégrer les transports pris en charge par l’établissement de santé dans le champ des contrats et conventions liant les établissements de santé et les prestataires

Cette action nécessite un temps de réflexion au niveau décisionnel de l’établissement, de l’ARS et de la CPAM compte tenu des aspects juridiques à traiter.

Constat

Du fait du double régime de prise en charge, l’organisation et les modalités de mise en oeuvre des transports sont différentes.

Alors que les établissements sont responsabilisés sur le volume et le coût des dépenses de transports à la charge de l’Assurance maladie, ils n’ont pas à ce jour la possibilité d’aligner les pratiques et conditions de prise en charge pour organiser et gérer l’ensemble des prestations concernées.

La contractualisation possible sur les TES permet par ailleurs de conduire une politique de suivi qualitatif des prestations et de maîtrise des coûts car les tarifs sont négociés. Dans ce cadre, dans la mesure où l’établissement « garantit » un certain volume de prestations à la société de transports, il bénéficie de rabais plus ou moins importants. Ces clauses contractuelles pourraient être élargies aux TAM dans le cadre d’une convention ES-CPAM permettant la mise en oeuvre de cette action sous forme expérimentale.

Objectifs

  • Homogénéiser les conditions de prise en charge et les pratiques quelle que soit l’enveloppe concernée : « ville » ou « hôpital ».
  • Donner aux établissements une plus grande marge de manoeuvre sur l’évolution du coût du TAM en leur donnant la responsabilité.
  • Faire bénéficier l’Assurance maladie (sur l’enveloppe de ville) des gains d’efficience que peuvent dégager les ES par une meilleure organisation et gestion des prestations.

Démarche

Le principe de cette action est le suivant : si on n’agit pas sur la diminution du nombre de transports, peut-on agir sur les coûts unitaires de transports ? L’idée était de « transformer des TAM en TES ».

 

Dans le cadre de cette action, la démarche suivante a été menée.

  • Créer un groupe de travail avec des représentants de l’établissement et des représentants de la CPAM.
  • Identifier un service cible.
  • Étudier l’opportunité financière pour la CPAM et pour l’établissement via des scénarios (ex. : assurer les transports couchés TAM par l’équipe de transport interne, assurer les transports assis TAM par un transporteur privé via un marché et des remises sur les coûts de transports, etc.).
 Moyens de transport utilisé   Nombre de séances   TES assurés par le service intérieur   TES assurés par un prestataire extérieur
Ambulance 27 Transports par ambulance Remise
Taxi 78 Transports groupés via le minibus
  • Remise
  • Transports partagés
Voiture particulière   6 - -
VSL 72 Transports groupés via le minibus
  •  Remise
  • Transports partagés
  • Pour chaque scénario, identifier les avantages/inconvénients.
  • Étudier la faisabilité financière et juridique d’une telle solution :

- Quels sont les flux financiers ? - Qui paie ?

- Quid du libre choix du patient ?

- Quelle répartition de l’intéressement, s’il y en a ?

  • Monter un projet : le faire valider par l’établissement, la CPAM et l’ARS.

Le frein principal de ce projet est l’évaluation quantitative des gains étant donné qu’à l’heure actuelle la CPAM n’est pas en mesure de fournir à l’établissement les dépenses de transports par service.

 

Action 4.2 : disposer d’une visibilité sur les transports pris en charge par l’Assurance maladie

Constat

Les établissements ne disposent pas d’une visibilité complète sur leurs transports sanitaires car la plus grande partie (les TAM) est gérée en direct par les CPAM. Dans le cadre de la mise en oeuvre de son programme de gestion du risque, la CNAMTS met à disposition des caisses primaires une première série de données permettant à l’établissement de se situer notamment au regard de son éligibilité au dispositif CAQOS. Par ailleurs, les CPAM impliquées dans le projet ont travaillé sur des fiches pédagogiques plus complètes et sur la mise à disposition des établissements de données affinées en fonction des diagnostics majeurs tarifaires renseignés par l’établissement.

Objectifs

  • Disposer d’éléments concrets permettant de s’évaluer et de mettre en place des actions ciblées si nécessaire.
  • Disposer d’outils de suivi pour animer et conduire une politique d’amélioration et de maîtrise des coûts de transports à la charge de l’Assurance maladie.

Démarche

Ce point a déjà été abordé dans la partie « Diagnostic », rubrique « Diagnostic quantitatif ».

Nous rappelons simplement que les chiffres sont disponibles au niveau des CPAM par l’intermédiaire du « conseiller » ou « référent » qui assurera le lien avec les services internes de la caisse pour adresser une réponse.

 

 

 

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