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Glossaire

Généralités 

Quels sont les cas de prise en charge à 100 % ?

La prise en charge peut être effectuée à 100 % dans les cas suivants :

  • transport pour soins en relation avec une ALD (lorsque le patient ne peut se déplacer par ses propres moyens) ;
  • transport pour soins en relation avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • entrée d’urgence pour une intervention d’un coefficient K ≥ à 50 ou d’un tarif sécurité sociale ≥ à 91 € ;
  • transport de la femme enceinte à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu’a 12 jours après la date réelle de l’accouchement ;
  • transport du nouveau-né durant ses 30 premiers jours ;
  • transport d’un enfant handicapé de moins de 20 ans et hébergé dans un établissement d’éducation spécialisée ;
  • transport d’une personne hospitalisée dont l’état de santé nécessite un transfert vers un autre établissement en vue d’un traitement mieux adapté à cet état ;
  • transport lié à une seconde hospitalisation1, le transport entre 2 établissements ou entre l’établissement et le domicile (HAD) ;
  • transport d’un bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l’AME.

 

Les frais de transport exposés par des femmes enceintes suivies en consultation et échographie dans le cadre d’une grossesse pathologique sont-ils pris en charge par l’Assurance maladie ?

La prise en charge des frais de transport des femmes enceintes, qui sont suivies en consultation et échographie dans le cadre d’une grossesse pathologique, ne peut intervenir que lorsque le transport est effectué en ambulance en application de l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale et du référentiel fixé par arrêté du 23 décembre 2006.

Quels sont les transports non pris en charge par la CPAM ?

Ne sont pas considérés comme des transports liés à une hospitalisation et ne sont donc pas pris en charge à ce titre :

  • Le transport effectué en vue d’une consultation au cabinet d’un médecin dont l’intervention a évité l’hospitalisation.
  • Les transports pour soins postopératoires :

- Le déplacement effectué en vue d’une consultation relative à une hospitalisation antérieure,

- Le déplacement entrepris en vue de subir un examen en relation avec une intervention chirurgicale réalisée à l’occasion d’une hospitalisation antérieure,

- Le déplacement entrepris pour recevoir des soins en relation avec une intervention chirurgicale subie à l’occasion d’une hospitalisation antérieure ;

  • Les déplacements entrepris dans le but de préparer une hospitalisation :

- Le déplacement effectué en vue d’une consultation préanesthésique préalable à une intervention chirurgicale,

- Le déplacement effectué en vue d’un ou plusieurs examens destinés à préparer une hospitalisation,

- Le déplacement effectué en vue de recevoir des soins postopératoires,

- Le déplacement effectué en vue d’une consultation destinée à préparer une hospitalisation,

- Le déplacement entrepris en vue d’une consultation ayant pour objet de fixer le principe et la date d’une intervention chirurgicale ultérieure.

NB : Dans ces derniers cas, les frais de transport de l’assuré ne sont pas pris en charge, à moins qu’ils ne correspondent à une autre situation de prise en charge (par exemple s’ils correspondent au transport d’une personne atteinte d’une ALD).

 

Transfert interétablissement

Le patient est pris en charge par un hôpital de l’AP-HP (des HCL ou de l’AP-HM) puis est transféré vers un autre hôpital de l’AP-HP (respectivement, des HCL ou de l’AP-HM). Qui prend en charge le transport ?

Les hôpitaux de l’AP-HP (des HCL ou de l’AP-HM) étant considérés comme appartenant à une seule et même entité juridique, les transferts provisoires ou définitifs entre différents établissements de l’AP-HP (respectivement, des HCL ou de l’AP-HM) sont à la charge de l’hôpital qui a initialement accueilli le patient.

 

Le patient est pris en charge par un hôpital de l’AP-HP (des HCL ou de l’AP-HM) puis est transféré vers un autre hôpital ne faisant pas partie de l’AP-HP (respectivement, des HCL ou de l’AP-HM). Qui prend en charge le transport ?

Cela dépend du type de transfert : s’il s’agit d’un transfert définitif (nouveau séjour d’au moins 48h dans un autre établissement), le coût du transport sera pris en charge par l’Assurance maladie. s’il s’agit d’un transfert provisoire (retour du malade dans l’établissement d’origine avant 48h), le transport est à la charge de l’hôpital où séjourne en premier le malade.

 

 

Lorsqu’un rendez-vous est fixé à l’avance à un patient résidant en SSR dans le cadre de séances de radiothérapie, sans que l’établissement pratiquant les soins ne demande préalablement un transport, à qui incombe la prise en charge du transport ?

Dans le cas d’une consultation hors du SSR avec retour le jour même (ce qui correspond à un transfert secondaire provisoire) : selon la réglementation, les transports sont financés par l’établissement d’origine lorsqu’il s’agit d’établissements issus d’une entité juridique différente. Cette position s’attache à la situation géographique des patients hospitalisés dans un établissement, et appelés à être transférés de manière ponctuelle sur un autre site pour des consultations ou analyses.

Si le patient arrive en ambulance à cette séance sans que l’établissement pratiquant les soins n’ait préalablement demandé un transport, il n’y a pas lieu de régulariser cette course a posteriori. Cette régularisation engage alors la responsabilité de l’établissement et le place en situation de non-conformité avec la réglementation en cas de contrôle.

 

Lorsqu’un patient hospitalisé au sein d’un établissement va recevoir des soins de dialyse dans une autre structure, qui prend en charge les frais du transport ?

Dans ce cas, les frais du transport sont à la charge de l’établissement où réside le patient. Les séances sont bien prises en charge par l’Assurance maladie.

Dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, lorsqu’un patient rejoint un établissement pour y subir des soins, s’agit-il d’un transfert ou d’un départ du domicile ?

Depuis la loi « Hôpital, Patients, Sante, Territoires » du 21 juillet 2009, l’HAD est une modalité d’hospitalisation. Les règles de facturation applicables à l’HAD sont donc identiques à celles afférentes à l’hospitalisation : c’est le prescripteur des soins qui paie le transport. Si la prescription d’un transport sanitaire est faite par le service d’HAD ou s’il est prévu au protocole de soins, l’établissement d’HAD prend en charge les frais de transport et ceux-ci sont couverts par le tarif du GHT.

En effet, l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations l’hospitalisation à domicile et pris en application de l’article L. 162- 22-6 du code de la sécurité sociale, définit les règles de facturation des GHT aux caisses d’Assurance maladie. Le II de l’article 5 précise notamment : « Un forfait “groupe homogène de tarifs” est facturé pour chaque journée où le patient est hospitalisé à son domicile. Lorsque le patient est hospitalisé moins d’une journée, un forfait est facturé ». Lorsque, pendant son séjour en HAD, un patient bénéficie de soins réalisés par un établissement de santé en hospitalisation de jour (par exemple en chimiothérapie, dialyse ou radiothérapie), la règle suivante s’applique : l’établissement prestataire des soins réalisés en hôpital de jour est rémunéré directement par le paiement d’un forfait GHS ; l’établissement d’HAD est rémunéré, pour cette même journée, par un forfait GHT.

Dans le cadre d’un transfert d’une hospitalisation complète vers un hôpital de jour, les transports sont-ils pris en charge ?

Les transports sont pris en charge par l’Assurance maladie, comme dans tous les cas d’hospitalisation : totale ou partielle, de jour ou de nuit.

 

Permissions

Mon patient a une permission de sortie, le transport sera-t-il pris en charge ?

Oui, si le séjour est inférieur à 48h, s’il a un caractère thérapeutique et s’il est en rapport avec une ALD (article L.324.1 du code de la sécurité sociale).

Tout type de transport compatible avec l’état de santé du patient et son degré d’autonomie peut être prescrit : voiture particulière, transport en commun, taxi conventionné, VSL ou encore ambulance.

Cette règle ne vaut pas pour les établissements médico-sociaux qui disposent d’une dotation budgétaire spécifique.

Une femme est hospitalisée en service maternité et l’enfant est transféré dans un autre établissement. Le transport de la mère pour aller voir son enfant dans l’autre établissement peut-il être pris en charge par l’Assurance maladie ?

Dans la mesure où il ne s’agit pas d’un transport pour motif médical et que par ailleurs il s’agit d’un transport secondaire provisoire (c’est-à-dire inférieur à 48h), l’Assurance maladie ne peut prendre en charge ce transport. Celui-ci peut éventuellement être pris en charge par l’hôpital dans lequel séjourne la patiente.

 

1 Conditions : l’hospitalisation doit être consécutive à la 1re, être en lien direct avec celle-ci. La 1re hospitalisation doit avoir donné lieu à l’exonération du ticket modérateur. Le transport ne s’effectue pas vers un établissement de soins de suite et de réadaptation (attention voir situation particulière de l’AP-HP ci-dessous).

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